Este artículo fue publicado en febrero de 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Febrero 1999 Contenido

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Anormalidades de la grasa corporal: Más que lipodistrofia

por Leslie Hanna
Adaptación y traducción de Christopher Gortner

Historia

Durante los últimos dos años se ha documentado una amplia gama de anormalidades en la grasa corporal que afectan a personas VIH positivas. Con frecuencia, estos informes proceden de personas que están tomando el tratamiento antirretroviral y experimentando reducciones en su carga viral, aumentos de sus linfocitos CD4, y un retorno general a la salud. Irónicamente, los primeros informes sobre estas anormalidades empezaron a surgir durante la euforia de la XI Conferencia Internacional del SIDA (Vancouver, 1996), que se destacó por su información alentadora sobre los inhibidores de proteasa y el tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA). El número de informes incrementó rápidamente en 1998, pero las causas de las anormalidades permanecen inciertas y su patogénesis es poco comprendida.

Los cambios en la grasa corporal son un tema de interés y polémica en la comunidad VIH positiva. Entre los términos utilizados para referirse a estos síntomas se incluyen "redistribución de grasa corporal" y "anormalidad de grasa." Para describir los diversos cambios en la composición del cuerpo que padecen ciertas personas VIH positivas se emplea con más frecuencia el término "lipodistrofia", aunque técnicamente este suele describir solo la pérdida de grasa.

Cualquier discusión sobre la redistribución de grasa corporal requiere la mención de las anormalidades metabólicas que también han sido descritas por pacientes VIH positivos y sus médicos. Por ahora, no se ha establecido una conexión segura entre la redistribución de grasa y los cambios metabólicos, aunque se han documentado diversos cambios en la concentración de lípidos (grasa) en el plasma sanguíneo, incluyendo la hipocolesterolemia (concentración elevada del colesterol) y hipotrilglicerolemia (concentración elevada de triglicéridos, un tipo de grasa), denominados colectivamente como hipolipidemia (concentración elevada de grasa en la sangre). También se han documentado la resistencia a la insulina y la hipoglucemia (concentración elevada de glucosa, o azúcar en la sangre). Algunas personas han reportado hipouricemia (concentración elevada de ácido úrico). Estos y otros síntomas metabólicos pueden estar relacionados con los cambios en la grasa corporal y el empleo de TARSA.

TARSA como sospechoso

Aunque se ha asociado el empleo de TARSA con cambios en la composición corporal, no se sabe todavía cuál es el papel exacto que juega el tratamiento antirretroviral en el desarrollo del síndrome. Los inhibidores de proteasa, en particular, son vistos con sospecha, ya que estos fármacos potentes son capaces de alterar las concentraciones de lípidos sanguíneos e interrumpir y/o alterar el metabolismo de la glucosa y la insulina. Pero es probable que el VIH tenga también un papel importante, puesto que se ha establecido que durante la etapa temprana de la enfermedad, el virus altera el metabolismo. Los cambios anormales podrían estar relacionados con la progresión de la enfermedad en sí, la supresión viral exitosa con el restablecimiento del sistema inmunológico, o bien a una combinación de estos factores. Además, la enfermedad crónica, junto con el tratamiento farmacéutico crónico – que afecta continuamente a la concentración de enzimas hepáticas- también podría contribuir al desarrollo de estas anormalidades.

Por ahora, hay discrepancias en los datos actualmente disponibles sobre este síndrome. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la investigación no puede avanzar mientras no se desarrolle una definición clara del síndrome y se tenga una mejor comprensión sobre su incidencia. Por esta razón, varios grupos de la comunidad están trabajando para desarrollar una definición estándar provisional, además de protocolos para la investigación clínica. Pero los problemas urgentes de salud pública relacionados con los cambios en la grasa corporal siguen vigentes, ya que las personas VIH positivas podrían dejar de tomar prematuramente sus medicamentos por temor a padecer anormalidades corporales, o decidir no iniciar un tratamiento potente antirretroviral del cual podrían beneficiarse.

El síndrome

No existe una definición precisa del síndrome de redistribución de la grasa corporal. Se han descrito al menos cuatro síndromes caracterizados por acumulación de grasa y/o pérdida de grasa; distintas combinaciones de éstas pueden afectar a un individuo. Tampoco hay datos fiables sobre su incidencia. Además, los estudios clínicos todavía no han empezado a incluir la determinación rutinaria de la concentración lípida y otras concentraciones metabólicas. En ausencia de una definición precisa, y de métodos clínicos para diagnosticar el síndrome, no ha resultado posible recopilar datos consistentes ni producir informes coherentes sobre las anormalidades de grasa. Por ahora, los informes de personas que están experimentando anormalidades de la grasa corporal constituyen una mezcla de señales y síntomas potenciales.

Cambios en la grasa corporal

Tanto los hombres como las mujeres VIH positivas han declarado cambios en su grasa corporal. Durante la 38ª Conferencia Internacional sobre Compuestos Antimicrobiales y Quimioterapia (en inglés: ICAAC), F.E. Babl, del Centro Médico de Boston también informó sobre cambios en la grasa corporal en niños y adolescentes. En particular, los niños que tomaron inhibidores de proteasa resultaron cuatro veces más propensos a desarrollar una redistribución de la grasa corporal que aquellos que no tomaron estos fármacos.

Las manifestaciones más comunes de la redistribución de la grasa corporal son acumulaciones de grasa en la parte central del cuerpo, junto con pérdidas de grasa subcutánea (debajo de la piel) de la cara, los brazos y las piernas, y del área de los glúteos. La acumulación de grasa incluye el desarrollo de una región adiposa en la parte superior de la espalda, debajo del cuello ("joroba de búfalo") y acumulación de grasa visceral en el abdomen ("panza de proteasa"). Las mujeres pueden experimentar un crecimiento anormal de sus pechos; con menos frecuencia, los hombres también han declarado este síntoma. En general, los síntomas más comunes incluyen crecimiento del abdomen, u obesidad troncal, particularmente en la cavidad visceral. Con la pérdida de grasa (lipodistrofia), las venas subcutáneas en las áreas de adelgazamiento, como los brazos y las piernas, resultan más prominentes, y la cara tiende a arrugarse.

Los cambios pueden desfigurar, aunque muchas personas afectadas tienen más preocupaciones que las estéticas, ya que los cambios pueden interferir en su vida normal. Por ejemplo, las personas con joroba de búfalo extremadamente grande han reportado dolores de cabeza agudos, insomnio, y pérdida del movimiento normal de su cabeza, cuello y hombros. Otras personas que padecen desgaste glúteo sienten incomodidad al permanecer sentados por un periodo de tiempo, y aquellas personas con crecimiento de la grasa visceral (interna) pueden sufrir problemas relacionados con la presión ejercida sobre los órganos, acompañada de síntomas de dolor e inflamación.

El Doctor Donald Kotler, Jefe de Inmunología Gastrointestinal del Hospital St.Luke-Roosevelt en Nueva York, presentó resultados de un estudio que evaluó los efectos de TARSA sobre la redistribución de la grasa corporal. El grupo de Kotler comparó datos de 96 personas VIH positivas evaluadas desde el principio de 1996, 96 personas VIH positivas evaluadas después de 1996 (el inicio de la era de TARSA) y 96 controles VIH negativos. Las personas VIH positivas que fueron evaluadas después de 1996 manifestaron pesos corporales mayores, cantidades más elevadas de masa muscular, y concentraciones menores de grasa que los otros dos grupos. Sin embargo, ambos grupos VIH positivos tenían menos grasa subcutánea que los VIH negativos, indicando que hasta las personas VIH positivas que no tomaron los inhibidores de proteasa también experimentaron algún cambio en su distribución de grasa. Por lo general, el uso del tratamiento antirretroviral resultó ser un pronóstico de cambios en la grasa corporal, pero no resultó significativo si el tratamiento incluía un inhibidor de proteasa. Los hombres mayores resultaron más propensos a tener más grasa abdominal; y aquellos con mayor grasa visceral – o mayor grado de redistribución anormal de grasa – tenían cargas virales menores.

Los datos de otro estudio sobre la composición corporal presentado por Kotler en Ginebra demostraron que las personas VIH positivas con crecimiento abdominal también manifestaron aumentos significativos en su grasa abdominal visceral (en vez de subcutánea), en comparación con personas VIH positivas sin crecimiento abdominal. El estudio incluyó la participación de 15 hombres y 11 mujeres. Aquellos con crecimiento abdominal también pesaban más y tenían números CD4 más elevados y cargas virales menores. Basándose en estos estudios, Kotler concluyó que es posible que los cambios en la grasa corporal no estén directamente relacionados con los inhibidores de proteasa, pero sí indirectamente relacionados con el tratamiento y el grado de supresión antiviral. En otras palabras, los procesos patogénicos pueden estar asociados con los cambios en la grasa corporal.

Tipos específicos de redistribución de la grasa

Grasa dorsocervical (joroba de búfalo)

La joroba de búfalo, como se denomina comúnmente, es la acumulación de grasa debajo de la piel en la base del cuello, o el área dorsocervical. La investigación ha revelado que la grasa es fibrosa. La joroba de búfalo ha sido descrita en el síndrome de Cushing, donde se atribuye a elevaciones de la hormona adrenal cortisol y generalmente está asociado con el uso de esteroides. Cuando una persona con síndrome de Cushing deja de tomar esteroides exógenos, la joroba desaparece. Sin embargo, los estudios sobre personas VIH positivas generalmente revelan concentraciones normales de cortisol y dejar de tomar esteroides no ocasiona la desaparición de la joroba de búfalo.

Durante una sesión de la 37^a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales y Quimioterapia (ICAAC) en septiembre de 1997, el Doctor Peter Ruane de Los Angeles informó sobre tres pacientes VIH positivos en su consulta que desarrollaron depósitos inusuales de grasa en la base del cuello. Los tres hombres estaban tomando un tratamiento antirretroviral de combinación triple. Sus síntomas incluían molestias e insomnio, además de preocupaciones estéticas. Los tres hombres declararon antecedentes extensos del uso de fármacos antirretrovirales, y habían empezado a tomar el tratamiento de combinación triple con indinavir (Crixivan) en 1996. Dos de ellos declararon que su inflamación empezó de seis a siete meses después de iniciar el tratamiento; uno afirmó que se dio cuenta de la inflamación en el área afectada un tiempo antes de tomar indinavir, pero que aumentó rápidamente a los dos meses de iniciar el tratamiento. Los tres manifestaron concentraciones normales de cortisol y un promedio de aumento de peso de cuatro libras en el momento del diagnóstico. Uno de los hombres se sometió a una prueba de imagen de resonancia magnética (IRM), que reveló una masa de 15 x 17 cm. En esta época, Ruane enfatizó que la conexión, si existía, entre los depósitos de grasa y el tratamiento triple con un inhibidor de proteasa no era clara.

Durante la CROI de 1998, la Doctora Joan Lo y sus colegas del Hospital General de San Francisco (SFGH), presentaron su primer informe sobre la joroba de búfalo en ocho personas. Los ocho hombres desarrollaron la joroba de búfalo mientras tomaban un régimen antirretroviral estable, pero solo cuatro de los ocho estaban tomando inhibidores de proteasa, los cuales eran disponibles por entonces solo a través de estudios clínicos. Los investigadores analizaron la concentración de cortisol y descartaron el síndrome de Cushing como causa potencial. Al realizar comparaciones con controles VIH negativos, los ocho hombres con joroba de búfalo manifestaron una proporción significativamente elevada de grasa abdominal. Sus concentraciones de triglicéridos también resultaron más elevadas, pero no significativamente. Las concentraciones de colesterol y de glucosa resultaron parecidas para ambos grupos. Este pequeño pero importante estudio estableció que la joroba de búfalo en los hombres VIH positivos evaluados no estaba relacionada con el hipocorticolismo (concentración elevada del cortisol), ni era un síntoma exclusivo de las personas que toman los inhibidores de proteasa.

Crecimiento abdominal

Las tomografias computerizadas (TC) del área abdominal de las personas con un crecimiento abdominal anormal ("panza de proteasa") demuestran que la acumulación de grasa ocurre en la profundidad de la cavidad visceral. Se ha documentado un crecimiento abdominal en personas cuyos regímenes de tratamiento no incluyen un inhibidor de proteasa. Esta acumulación intraabdominal de grasa también se conoce como obesidad troncal. Con frecuencia, los aumentos de grasa visceral van acompañados de pérdidas de grasa subcutánea en otras áreas, tales como los brazos y las piernas. Las personas con crecimiento abdominal también pueden experimentar molestias asociadas con malestar intestinal.

Un informe publicado por Kirk Miller en la edición del 21 de marzo de 1998 del The Lancet describe la composición de grasa abdominal en 30 hombres VIH positivos. De los 20 hombres que estaban tomando indinavir, 10 habían desarrollado crecimiento abdominal y molestias gastrointestinales en los tres meses siguientes al inicio del tratamiento y 10 no experimentaron ninguna acumulación adiposa ni molestia; los otros 10 no estaban tomando indinavir y sirvieron como controles. Los 30 hombres tenían un peso estable. Miller empleó pruebas TC para evaluar el tipo de acumulación de grasa y su distribución, y comparó el porcentaje de grasa visceral con el de la grasa total. Aquellos con crecimiento abdominal que tomaron indinavir manifestaron los porcentajes más elevados de grasa visceral contra grasa total, comparándolo con aquellos que no tomaron el fármaco. Los hombres asintomáticos que tomaron indinavir también mostraron un porcentaje más elevado de grasa visceral que aquellos que no tomaron el fármaco, pero no tan elevado como el de los hombres sintomáticos que tomaron indinavir. Los investigadores concluyeron que los porcentajes mayores de grasa visceral comparados con los de grasa total estaban relacionados con la duración del uso de indinavir y con la hipolipidemia.

Lipomatosis simétrica benigna

Otro síndrome de acumulación de grasa que se ha documentado entre las personas VIH positivas se llama lipomatosis simétrica múltiple o lipomatosis simétrica benigna (LSB). La LSB se distingue por la acumulación simétrica de grasa (por ejemplo, acumulaciones parecidas en ambos lados del cuerpo), usualmente en la cabeza (en la mitad o la parte inferior de la cara), el cuello y los hombros (frecuentemente denominada distribución de "herradura"), pero también en el pecho, el abdomen, la parte superior de las piernas y/o la ingle. El síndrome LSB no es común en la población general, y afecta con más frecuencia a los alcohólicos. La LSB también está asociada con la intolerancia glucosa y la hipolipidemia.

En el contexto de la enfermedad VIH, el síndrome se documentó por primera vez en 1997, cuando R.L. Hengel y sus colegas publicaron un informe de caso en The Lancet sobre un hombre VIH positivo de 34 años diagnosticado con LSB. El hombre desarrolló LSB en el área supraclavicular (parte superior de las clavículas) y una joroba de búfalo cuando tomó indinavir, 3TC y AZT. Se eliminaron las demás causas potenciales, incluyendo el uso del alcohol. Otras pruebas revelaron una elevación de glucosa sanguínea, pero concentraciones normales del colesterol y cortisol. Durante la CROI de 1998, Hengel informó sobre cuarto casos de LSB. Las cuatro personas afectadas (tres hombres y una mujer) tomaron indinavir por un promedio de seis meses antes de desarrollar cambios corporales. Uno experimentó elevaciones de glucosa, y dos de ellos mostraron elevaciones leves de triglicéridos. Recientemente, el Doctor Morris Schambelan de SFGH afirmó que los médicos están empezando a observar un número creciente de casos de LSB en San Francisco.

La hipotropía de pecho y redistribución de grasa corporal en las mujeres

La hipotropía de pecho (crecimiento anormal) ha sido observada en las mujeres VIH positivas, quienes usualmente manifiestan además crecimiento abdominal, y en algunos casos, pérdida de grasa (especialmente en el área del glúteo) o desarrollo de la joroba de búfalo. La hipotropía de pecho también ha sido documentada entre algunos hombres.

Durante la Conferencia Internacional en Ginebra, Krista Dong, de la Universidad de Brown, informó sobre cambios corporales en 118 mujeres que empezaron a tomar el tratamiento con un inhibidor de proteasa. De las 118, 19 mostraron los siguientes cambios en su composición corporal: hipotropía de pecho (el 71%), crecimiento abdominal (el 71%), desgaste periférico (el 47%), aumento de peso (el 47%), desgaste glúteo (el 29%) y joroba de búfalo (el 23%). Las anormalidades de lípidos incluyeron concentraciones reducidas de la lipoproteína de baja densidad (LBD) o colesterol "beneficioso" (el 6%), concentraciones elevadas de lipoproteína de alta densidad (LAD) o colesterol "dañino" (el 47%) y triglicéridos elevados. Después de un año de tratamiento, la incidencia de la grasa corporal o cambios lípidos en la sangre fue del 16%.

Durante la ICAAC de 1998, un equipo de investigadores de Italia informaron sobre un tipo de redistribución de grasa entre una cohorte de 311 mujeres que fueron tratadas con fármacos antirretrovirales. Alrededor del 10% de las mujeres experimentaron un crecimiento significativo de sus pechos (mayor de dos tallas de sostén) y crecimiento abdominal, además de una reducción de grasa en las piernas y el área del glúteo. Ninguna experimentó cambios en su peso corporal total. Los resultados de pruebas revelaron que los cambios en la distribución de la masa corporal estaban relacionados con cambios en la grasa, en lugar del hueso o los músculos. Todas las mujeres estaban tomando un régimen antirretroviral estable, al que supuestamente reaccionaron bien en términos de linfocitos CD4 y carga viral. Sin embargo, las mujeres que tomaron una combinación de tres fármacos que incluía un inhibidor de proteasa resultaron significativamente más propensas a desarrollar cambios corporales, en comparación con las mujeres que tomaron dos análogos nucleósidos (20 de 137 contra 12 de 174). En general, los resultados de las pruebas de endocrinas sanguíneas (cortisol plasmático, C-péptida, testosterona) fueron normales, al igual que las concentraciones de prolactina, glucosa, colesterol, y triglicéridos. Los investigadores concluyeron que "la incidencia elevada de estos efectos secundarios podría ocasionar serios problemas psicológicos para las mujeres VIH positivas en un futuro cercano y reducir de manera significativa el cumplimiento de los regímenes antirretrovirales."

Lipodistrofia

El término lipodistrofia designa la pérdida o falta de grasa subcutánea. Fuera del contexto de la enfermedad VIH, el síndrome de la lipodistrofia es poco común, y puede ser genético o adquirido. La lipodistrofia genética, o congénita, se caracteriza por una carencia casi total de grasa subcutánea, que afecta a los órganos internos. La lipodistrofia adquirida consiste en una pérdida progresiva de la grasa subcutánea en la parte superior del cuerpo. No se conoce la etiología de la lipodistrofia no relacionada con el VIH, pero se sabe que es ocasionada en parte por la incapacidad de ciertos adipocitos (células de grasa) para mantener la acumulación de grasa. Los factores asociados con el síndrome incluyen la tendencia a desarrollar resistencia a la insulina, la diabetes, y la hipotrigliceridemia, además de un incremento en la acumulación de grasa en otras áreas (por ejemplo, en la pelvis) y la hipotropia muscular (crecimiento de las células musculares). La apoptosis (muerte celular programada) podría ser un factor, ocasionando la muerte programada de células de grasa en las partes periféricas del cuerpo.

La lipodistrofia del VIH se caracteriza comúnmente por pérdida de grasa en la cara, especialmente la grasa de los pómulos, y pérdidas de grasa en los brazos, las piernas, y en algunos casos incluso en el área abdominal subcutánea. El desgaste facial severo puede afectar a las sienes y a las cuencas de los ojos. En varios casos de lipodistrofia, también se ha observado un incremento en arrugas faciales y venas resaltadas, particularmente en los brazos y las piernas.

La incidencia documentada de lipodistrofia entre las personas que toman inhibidores de proteasa varía bastante. Algunas de las mejores explicaciones de la lipodistrofia relacionada con el VIH han sido formuladas por Carr, Cooper y sus colegas. Durante la CROI de 1998, declararon que habían consultado con 160 personas VIH positivas en un mes, 116 de las cuales estaban tomando un inhibidor de proteasa. A través de formularios rellenados por el paciente y de la confirmación subsiguiente por examen físico, el 64% de los 116 experimentaron pérdidas de grasa (durante la Conferencia Internacional en Ginebra, se presentó una cifra mayor, del 84%, como resultado de un análisis posterior). La preservación relativa de grasa abdominal, además de la grasa muscular en las extremidades. Los cambios se asociaron con concentraciones elevadas de glucosa, resistencia a la insulina, y la hipolipidemia. Los síntomas fueron más prominentes en aquellos que tomaron ritonavir (Norvir) más saquinavir (Invirase), seguidos de nelfinavir (Viracept), y finalmente indinavir.

Cambios metabólicos en las concentraciones de lípidos, de glucosa, y de insulina

Por ahora, no se ha establecido una conexión definitiva entre los cambios en la grasa corporal y cambios en las concentraciones de lípidos, de glucosa e insulina. Sin embargo, hay informes sobre el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y ataques cardiacos en personas VIH positivas, además de datos sobre la diabetes que requiere tratamiento.

La verdad es que los datos actuales son contradictorios. En el informe de Carr, presentado en Ginebra, la hiperlipidemia resultó común, pero no se correlacionó claramente con los cambios adiposos. En un informe, los cambios en la grasa corporal se desarrollaron después de cambios en las concentraciones de grasa sanguínea; en otro, no se documentó una correlación. En la cohorte de Carr, las concentraciones de insulina de los participantes resultaron elevadas, pero las de glucosa permanecieron relativamente cerca de lo normal.

Un principio general - y tema de investigación - es que los inhibidores de proteasa son procesados en el hígado por el sistema de citocromo P450. Las interacciones entre fármacos procesados por estas isoenzimas pueden ocasionar efectos secundarios, y los estudios realizados hasta la fecha indican que los inhibidores de proteasa están asociados con anormalidades tanto del metabolismo lípido como de la tolerancia glucosa. Sin embargo, una concentración elevada de triglicéridos se estableció como un factor común de la enfermedad VIH antes de la era de los inhibidores de proteasa. En estudios publicados en 1989 y 1991 por los doctores Kotler y Carl Grunfeld, del Centro Médico para los Veteranos de UCSF, la mitad de los participantes VIH positivos tenían concentraciones elevadas de triglicéridos en sus muestras sanguíneas.

Investigadores como Kotler creen que la enfermedad VIH y su progresión probablemente son parcialmente responsables de la redistribución de grasa, ya que se han observado anormalidades de grasa en otros estados patogénicos crónicos. Kotler dice que el proceso de recuperación puede estar asociado con el desarrollo de las anormalidades, es decir que más que el tratamiento con inhibidores de proteasa, lo que está asociado con el síndrome es el grado de supresión viral ocasionado por TARSA y el restablecimiento inmunológico. Pero no se ha descubierto evidencia que apoye esta teoría. Grunfeld y otros investigadores de SFGH también están evaluando a la enfermedad VIH como un factor principal en el desarrollo de las anormalidades de grasa. De otro lado, Cooper y Carr continúan elaborando su teoría de que los inhibidores de proteasa son los responsables de estos cambios.

De acuerdo con Grunfeld, el VIH es el factor responsable. Durante un estudio de 1989 sobre el desgaste, los investigadores compararon las concentraciones de triglicéridos (aislados de muestras sanguíneas en ayunas) de personas VIH positivas, personas diagnosticadas con el SIDA y controles VIH negativos. En contraste con los participantes VIH negativos, todas las personas VIH positivas manifestaron concentraciones elevadas. La mitad de los participantes con SIDA padecían hipotrigliceridemia; estas personas también padecían el desgaste clásico.

La mayor parte del esfuerzo actual de Grunfeld se centra en descubrir la forma en que la anormalidad de grasa está relacionada con el metabolismo y los cambios metabólicos relacionados con la enfermedad VIH. Los estudios sobre personas con desgaste e hipotrigliceridemia han proporcionado información sobre el papel que las citoquinas (mensajeros químicos) juegan en el desarrollo del desgaste del SIDA. Una citoquina en particular llamada alfa interferón resultó estar asociada con la concentración anormal de triglicéridos. A medida que progresa la enfermedad VIH, la concentración de alfa interferón va aumentando también, y el cuerpo no puede eliminar los triglicéridos de la sangre. El interferón alfa ha sido correlacionado con la progresión de la enfermedad VIH, las elevaciones de triglicéridos y con la generación de nuevos lípidos (lipogénesis).

Otro aspecto de la enfermedad VIH observado antes de la era de los inhibidores de proteasa es la reducción de la concentración sanguínea del colesterol LBD. Las personas con SIDA tienen concentraciones menores de LBD, lo cual les pone en riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Además, el nivel plasmático del LBD también es menor.

Grunfeld explica que "las personas con SIDA padecen una forma de colesteremia LBD que aumenta el riesgo de sufrir arteriosclerosis– si viven el tiempo suficiente para desarrollar este mal." La arteriosclerosis es un tipo de endurecimiento de las arterias que puede ocasionar ataques cardiacos y muerte. Grunfeld cree que es razonable que las personas VIH positivas con anormalidades lípidas controlen su consumo de grasa a través de una dieta baja en grasa y un programa de ejercicio para reducir su grasa e incrementar su masa muscular. También recomienda dejar de fumar, un factor de riesgo establecido de la enfermedad cardiovascular.

De acuerdo con la teoría de Grunfeld, los inhibidores de proteasa están esencialmente ayudando a que las personas con un riesgo elevado de padecer una enfermedad cardiaca vivan por más tiempo, lo cual permite que la enfermedad cardiaca se desarrolle.

Los investigadores australianos Carr y Cooper han presentado una explicación sobre la patogénesis de la "lipodistropia, la hipolipidemia y la resistencia a insulina asociadas con los inhibidores de proteasa." Cooper y Carr publicaron su hipótesis en la edición del 20 de junio de 1998 de The Lancet, argumentando que la mayoría de las personas que toman inhibidores de proteasa experimentarán anormalidades de grasa y metabólicas. (Cooper también presentó esta hipótesis durante la Conferencia Internacional en Ginebra.)

Los investigadores sugieren que la enzima proteasa del VIH, blanco de los inhibidores de proteasa, es estructuralmente muy parecida a dos proteínas humanas que participan en el metabolismo de los lípidos. Las proteínas se llaman LPR y CRABP-1. Carr y Cooper creen que los inhibidores de proteasa pueden suprimir las acciones de estas proteínas, además de inhibir la enzima proteasa, ocasionando la hipolipidemia que contribuye a la redistribución de grasa y a la lipodistrofia, así como a la resistencia a la insulina y a la diabetes.

La semejanza u homología estructural entre las proteínas humanas y la proteasa del VIH es considerable, alrededor del 65%. Sin embargo, todavía no se han estudiado bien ni LPR o CRAB-1. Schambelan, escéptico ante la hipótesis de Carr, citó un estudio publicado por Rohlmann y otros en la edición de febrero de 1998 del Journal of Clinical Investigation. Durante este estudio, cuando el gen LPR fue suprimido en los ratones, la salud general de los animales no se vio afectada. Aunque la supresión del gen LPR resultó en la acumulación de lipoproteínas ricas en colesterol (compuestos grasos/lipoproteícos), se observó un aumento simultáneo de regulación hepática, el cual produjo un equilibro y eliminó daños corporales. "A pesar de su gran homología, este estudio contradice algunas de las teorías de Carr," dice Scambelan, "por lo menos en cuanto a LPR."

La mayor incertidumbre de la teoría de homología es que hay informes sobre cambios corporales en personas que no toman inhibidores de proteasa. El estudio de 1997 elaborado por Lo y sus colegas, donde se documentó que la mitad de los cambios corporales ocurrieron en personas que no estaban tomando inhibidores de proteasa, estableció que probablemente los fármacos no son el único factor implicado en el desarrollo del síndrome.

Por ahora, los estudios sobre personas que experimentan cambios corporales mientras están tomando los inhibidores de proteasa no han logrado determinar el grado de influencia que ejercen los fármacos, lo cual lleva a otra pregunta: ¿Es posible que los inhibidores de proteasa ocasionen un efecto indirecto? Por ejemplo, durante estudios que evaluaron el papel potencial de los inhibidores de proteasa, los grupos de control que tomaron regímenes sin un inhibidor de proteasa no experimentaron el mismo grado de supresión antiviral. En otras palabras, la magnitud del efecto antiviral podría ser un co-factor del desarrollo del síndrome.

Una presentación del 4^o Congreso Internacional sobre el Tratamiento Farmacéutico para la Enfermedad VIH (noviembre, 1998) añadió nueva información a la discusión de la supresión antiviral y las anormalidades en la grasa. El Doctor Schlomo Staszewski presentó los resultados de un estudio multicentro fase III que comparó la eficacia antiviral de combinaciones de tres fármacos en 450 personas. Los participantes – el 86% hombres y el 85% sin antecedente del tratamiento – fueron seleccionados al azar para recibir efavirenz (Sustiva)/AZT/3TC, o indinavir/AZT/3TC, o efavirenz/indinavir. Al inicio del estudio, el promedio de la carga viral fue de 4,77 logo copias por mL y el promedio del número CD4 de 345 linfocitos por mm³. El estudio incluyó la documentación de datos sobre las concentraciones lípidos de los participantes; en Glasgow, los investigadores presentaron datos sobre el efecto específico de efavirenz. Los participantes que tomaron efavirenz experimentaron incrementos del 10 al 20% en sus concentraciones de colesterol total y LAD, y de triglicéridos. Puesto que se analizaron muestras de sangres tomadas en ayunas, los resultados son validos para el colesterol total y LAD, pero no para los triglicéridos o LBD.

Los aumentos en el colesterol total se estabilizaron a partir de las cuatro a ocho semanas, y resultaron mayores en aquellos que tomaron efavirenz/indinavir. Los aumentos en el colesterol LAD fueron observados solo en aquellos que tomaron las combinaciones con efavirenz; los aumentos persistieron hasta la semana 24 del estudio. En cuanto a la supresión viral, los resultados del análisis a las 36 semanas indicaron que efavirenz/AZT/3TC fue superior a indinavir/AZT/3TC, el cual resultó comparable a efavirenz/indinavir. La combinación de efavirenz/AZT/3TC resultó tan eficaz en los participantes con más de 10.000 copias por mL que en aquellos con cargas virales basales menores, lo cual sugiere que la eficacia antiviral se sostuvo incluso en personas con niveles mayores de replicación del virus. Los aumentos en el número CD4 de aquellos que tomaron efavirenz/AZT/3TC o efavirenz/indinavir fueron comparables a los aumentos de quienes tomaron indinavir/AZT/3TC.

En suma, efavirenz parece aumentar la concentración del colesterol LAD. Esta observación apoya la teoría de que la supresión viral puede influir en el metabolismo de la grasa, alterando así las concentraciones de lípidos.

Puesto que no hay una explicación precisa sobre el síndrome de redistribución de grasa corporal, no se sabe mucho sobre cómo tratarlo o prevenirlo. Esto crea problemas obvios para las personas que actualmente están experimentando uno o más de los cambios corporales, ya que los cambios pueden ser desde severamente incómodos a desfigurantes, y requerir intervención. Además, la enfermedad cardiovascular es una preocupación para aquellos con concentraciones anormales de lípidos. El activista Matt Sharpe, del Centro de Bienestar para los Asiáticos y Personas de las Islas Pacifica, resume los sentimientos de muchos en la comunidad cuando dice, "Existe una verdadera división: los investigadores siguen hablando sobre cómo definirlo, mientras que la comunidad quiere saber cómo tratarlo." Aunque se están planeando estudios clínicos para contestar preguntas claves sobre la incidencia del síndrome y elucidar sus mecanismos y causas, la verdad es que los resultados de estos estudios no resultarán disponibles por meses e incluso años. Obviamente, las personas afectadas quieren saber ahora cómo tratar o controlar las anormalidades que están experimentando. "Sabemos lo que está pasando," dice una mujer. "Lo veo en mi propio cuerpo. Lo que me interesa es saber qué puedo hacer para detenerlo."

Los fármacos recetados con mayor frecuencia para reducir las concentraciones de lípidos son los que contienen "estatinas" en su formulación. Existe relativamente poca información acerca de la seguridad y utilidad de las estatinas para las personas VIH positivas con hipolipidemia. Puesto que las estatinas, los inhibidores de proteasa, y los INNTR son procesados por la isoenzima hepática CYP3A, hay preocupaciones sobre las interacciones entre las estatinas y TARSA. Por ejemplo, dos de los fármacos estatinas empleados comúnmente, lovastatina (Mevacor) y simvastina (Zocor), dependen significativamente del sistema CYP34A. Por esta razón, probablemente interaccionan con los inhibidores de proteasa, ocasionando toxicidad hepática y otros efectos adversos.

Durante la ICAAC de 1998, R.G. Hewitt y sus colegas de la Universidad del Estado de Nueva York en Búfalo concluyeron que gemfibrozila (Lopid) es un tratamiento eficaz para la hipotrigliceridemia. Ocho hombres VIH positivos que estaban tomando TARSA añadieron gemfibrozila a sus regímenes. Sus triglicéridos decayeron de un promedio de 1,803 a 300 mg/dl. Hewitt anotó que los hombres que cambiaron de indinavir a nelfinavir experimentaron rebrotes en sus concentraciones de triglicéridos, incluso cuando continuaron el tratamiento con gemfibrozola.

Se cree que atorvastatina es más eficaz para la reducción de triglicéridos que otros fármacos con estatinas. De acuerdo con Grunfeld, también pueden emplearse los fármacos gemfibrozola y niacina, aunque gemfibrozola no resulta muy eficaz. También advierte que "el problema con niacina es que no es fácil de tomar – por lo general, el cumplimiento es bajo, alrededor del 50%." Puesto que los fármacos con estatinas se consideran los más eficaces, Grunfeld sugiere probar primero con fluvastatina (Lescol) y pravastatina (Pravachol). Fluvastatina y pravastatina no son procesados por la isoenzima hepática CYP3A y tienen menos probabilidad de interaccionar con los inhibidores de proteasa. "Por ahora," dice Grunfeld, "las reacciones observadas son variables."

Se está evaluando la hormona del crecimiento humano (Serostim) a través de estudios clínicos para determinar su potencial como tratamiento de la redistribución de grasa. Se sabe que la hormona del crecimiento restablece la masa muscular en personas con síndrome del desgaste relacionado con el SIDA; favorece el aumento del tejido muscular y la eliminación de grasa, tanto subcutánea como visceral. Sin embargo, la hormona no parece reducir las concentraciones de lípidos.

El Doctor Gabriel Torres reportó en Ginebra que cinco pacientes en su consulta consiguieron reducir sus jorobas de búfalo y crecimiento abdominal (una reversión del 25 al 100%) a través del empleo de la hormona del crecimiento humano. Entre los efectos adversos documentados se encuentra la hipoglucemia, que requiere tratamiento, y concentraciones elevadas de las enzimas pancreáticas. El informe de Torres ha despertado interés en la comunidad y muchos activistas consideran que la hormona es un tratamiento potencial.

Informes parecidos sobre casos de personas que tomaron la hormona del crecimiento y experimentaron reducciones en sus jorobas de búfalo y panzas de proteasa siguen apareciendo. Matt Sharp afirmó que el empleo de una dosis baja de la hormona del crecimiento (2,5 mg cada otro día) le ayudó a reducir su crecimiento abdominal, que había aumentado desde que empezó a tomar inhibidores de proteasa en 1996. Después de inyecciones diarias de 5 mg de la hormona durante una semana, observó una reducción significativa en su panza. A partir de la primera semana, cambió al régimen de dosis baja en días alternos.

Sin embargo, la hormona puede ocasionar problemas, incluyendo hipoglucemia. Puesto que las personas con redistribución de grasa que están tomando el tratamiento antirretroviral ya tienen riesgo de desarrollar diabetes, se debe emplear la hormona del crecimiento con cuidado y bajo la supervisión de un médico experimentado. Finalmente, el precio de la hormona es considerable y el gasto del régimen probablemente queda descartado como una opción viable para la mayoría de las personas afectadas, particularmente porque muchos seguros médicos no reembolsan su empleo.

Algunas personas con redistribución de grasa, particularmente la joroba de búfalo, se han sometido al tratamiento de liposucción (la eliminación quirúrgica del tejido adiposo subcutáneo). La liposucción es inapropiada para el crecimiento abdominal anormal, ya que la grasa se localiza dentro de la cavidad abdominal, rodeando los órganos, y no debajo de la piel. La ventaja de la liposucción parece ser limitada; los depósitos de grasa pueden reaparecer. El pago del tratamiento constituye un problema añadido, ya que los seguros médicos no reembolsan rutinariamente el gasto de un procedimiento considerado estético. Sin embargo, en San Francisco, un hombre cuyo tamaño de cuello de camisa aumentó de 16 a 24 se sometió a la liposucción con la aprobación de su médico. Al principio, el procedimiento logró aliviar sus dolores de cabeza y otras molestias. Pero desde entonces ha experimentado una reacumulación de grasa significativa y tendrá que someterse a la liposucción de nuevo.

No se han realizado estudios clínicos controlados para evaluar la seguridad y eficacia de la liposucción como tratamiento de las anormalidades de grasa.

La enfermedad cardiovascular es la causa principal de mortalidad en los EE.UU. La prevención, principalmente a través de la reducción de factores de riesgo como una concentración elevada de colesterol, se ha establecido como una estrategia importante y respetada.

Cuando Henry informó sobre el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en tres hombres jóvenes (26 a 40 años de edad) que tomaron los inhibidores de proteasa, enfatizó que los pacientes tenían antecedentes en sus familias de enfermedad cardiaca o diabetes. Los factores de riesgo tradicionales de la enfermedad cardiovascular incluyen una dieta alta en grasa, el tabaco, el uso de testosterona, la hipertensión (presión arterial elevada), y la diabetes. Las estrategias tradicionales para reducir el riesgo incluyen dejar de fumar, hacer ejercicio cardiovascular (aeróbico) y consumir una dieta baja en grasa. Estas estrategias se consideran especialmente importantes para personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiaca.

Henry evaluó los efectos de la nutrición y el ejercicio en un grupo de 22 personas VIH positivas con hipolipidemia, comparado con un grupo parecido de personas tratadas con medicamentos antilípidos. No se observaron efectos significativos en el grupo de dieta/ejercicio, y solo mejorías leves en el grupo de fármacos. Además, un estudio suizo presentado en Ginebra sobre la incidencia de las anormalidades metabólicas no descubrió reducciones en la concentración de lípidos después de implementar una modificación en la dieta para un grupo de personas con hiperlipidemia que estaban tomando inhibidores de proteasa. Sin embargo, se sabe que ciertas medidas, tales como reducir la grasa en la dieta y hacer ejercicio, pueden aliviar e incluso reducir el riesgo de enfermedad cardiaca en la población general.

En cuanto al síndrome de redistribución de la grasa, por ahora se desconocen las ventajas posibles de la modificación de la dieta y el ejercicio. Pero Grunfeld también considera que dejar de fumar y empezar un programa de ejercicio, junto con la reducción de grasa en la dieta, son medidas potencialmente exitosas para personas que padecen anormalidades de grasa.

Algunos expertos han discutido el empleo de esteroides anabólicos como medida para reducir las anormalidades de grasa. El SFGH actualmente está estudiando nandrolona como tratamiento potencial; activistas de la comunidad continúan discutiendo el uso de testosterona en varias formulaciones (parche, gel, crema y por inyección). Se ha establecido que la deficiencia de testosterona se da en los hombres VIH positivos e incluso en las mujeres positivas. En los hombres, la deficiencia contribuye a la resistencia de la insulina. Sin embargo, no hay suficientes datos para evaluar de manera adecuada la utilidad de los esteroides como tratamiento de las anormalidades de grasa. Además, el empleo de testosterona y esteroides anabólicos podría agravar la hipolipidemia. Por esta razón, hace falta más investigación sobre los perfiles endocrinos y sobre los efectos de los esteroides anabólicos en personas que toman TARSA, además del uso de esteroides exógenos para tratar las anormalidades de grasa.

Algunas personas que padecen lipodistrofia también han probado las inyecciones de grasa y los implantes de silicona en las mejillas. Los resultados por ahora no parecen ser buenos; los implantes de grasa desaparecen con el paso del tiempo y los de silicona se desgastan, de acuerdo con Grunfeld. No hay razón para pensar que estas intervenciones sean realmente beneficiosas, pero sí pueden ocasionar problemas secundarios tales como infecciones.

Quedan los siguientes asuntos por resolver:

• Una definición precisa del síndrome de redistribución de la grasa corporal. La redistribución de grasa relacionada con el VIH ¿ es uno de muchos síntomas parecidos, o varios aspectos de un solo síndrome?
• La identificación de los mecanismos subyacentes a los cambios en la composición corporal.
• La elucidación de la relación entre las anormalidades de grasa relacionadas con el VIH y el tratamiento con los inhibidores de proteasa o la supresión viral.
• La evaluación de la secuencia clínica de alteraciones en el metabolismo lípido y glucosa, y la distribución de la grasa.
• La definición del mejor tratamiento o forma de control de las anormalidades de grasa relacionadas con el VIH.

Aunque el tratamiento con los inhibidores de proteasa sigue considerándose el principal factor potencial del desarrollo de redistribución de la grasa corporal, se requieren más datos antes de llegar a una conclusión definitiva. Por ahora, los expertos no recomiendan que las personas que estén experimentando beneficios del tratamiento con un inhibidor de proteasa suspendan o cambien de tratamiento, incluso cuando experimenten cambios corporales. La razón de esta recomendación es que los datos disponibles son insuficientes para recomendar un cambio de tratamiento, aunque la investigación sigue evaluando esta posibilidad. Lamentablemente, para las personas que están lidiando con cambios corporales, las respuestas a sus preguntas todavía no son claras.

Leslie Hanna es editora de BETA.

Christopher Gortner es editor de BETA y Noticias Positivas.

Revisado el 22 de febrero 1999