El linfoma del SIDA
por Mark Bowers
Adaptación y traducción por Christopher Gortner
El linfoma es un cáncer destacado por la multiplicación incontrolada de
células linfáticas. Los linfomas están divididos en 2 categorías: linfoma de
Hodgkin’s, que afecta a un linfocito llamado célula Reed-Steinberg, y linfoma no
Hodgkin’s (LNH). Entre 1989 a 1995, se documentó un incremento en la incidencia de
LNH en las personas con el SIDA. Investigaciones recientes señalan que probablemente
existe una relación indeterminada entre el VIH y un virus responsable del cáncer. A
pesar de esto, la investigación clínica sobre el linfoma del SIDA sigue siendo
inadecuada.
Incidencia
El linfoma no Hodgkin’s (denominado anteriormente linfo-sarcoma) es una clase de
cáncer que afecta las células en los nódulos linfáticos y el bazo. La leucemia y el
linfoma son nombres comunes para el cáncer de los glóbulos blancos. El cáncer puede
transformar cualquier glóbulo blanco durante cualquier etapa de su desarrollo, desde que
es una célula inmadura en la raíz de la médula ósea hasta que se convierte en un
linfocito T o célula B madura. El LNH puede desarrollarse durante cualquier etapa de la
enfermedad VIH.
La incidencia de personas con el SIDA diagnosticadas con LNH fue en rápido aumento
hasta 1995, el año en que resultó disponible por primera vez el tratamiento
anti-retroviral sumamente activo, o TARSA – tratamiento de combinación con más de
una clase de fármaco anti-VIH. La incidencia creciente de personas VIH positivas
diagnosticadas con LNH aparentemente era proporcional al nivel y duración de supresión
inmunitaria.
La incidencia anual de linfoma en las personas VIH negativas es de 8 casos por cada
100.000 personas. Se calcula que se diagnosticarán 54.000 casos en los EE.UU. para
finales de 1997. El LNH es el sexto de todos los cánceres, clasificación determinada por
el número de personas diagnosticadas con el mal y la incidencia de mortalidad documentada
debido a ello. El Doctor Alan Aisenberg de la escuela de medicina de la Universidad de
Harvard, cree que aproximadamente 24.000 personas fallecerán de LNH en 1997.
Durante la 37o Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales
y Quimioterapia en Toronto, Canadá, el Doctor Patrick Yeni, del Hôpital Salpêtriére en
París, Francia, presentó datos que mostraron reducciones generales en la incidencia de
muchas enfermedades oportunistas y cáncer entre pacientes franceses que tomaban el TARSA.
La incidencia de LNH resultó menor a partir de 1995, invirtiéndose la anterior
incidencia creciente de los últimos 6 años. Entre 1978 y 1990, se documentó un
incremento en los casos de LNH relacionado con el SIDA diagnosticado en hombres
homosexuales. El LNH agresivo de la célula B (llamado LNH primario) es responsable
hoy en día del 2 a 3% de los nuevos casos del SIDA, de acuerdo con los Centros para el
Control y la Prevención de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC). Esta incidencia
reportada de LNH puede ser inferior a la incidencia real, ya que los casos de LNH que se
diagnostican después de una enfermedad inicial del SIDA (llamados casos secundarios)
no son reportados a los CDC. En 1994, antes de la disponibilidad del TARSA, el Instituto
Nacional del Cáncer (NCI) reportó que las personas con SIDA tenían una probabilidad del
19,4% de desarrollar el LNH a partir de 36 meses del inicio del tratamiento
anti-retroviral. No se ha determinado cuánto se ha reducido esta incidencia desde la
disponibilidad y el uso amplio de TARSA.
La incidencia incrementada de linfoma ha sido relacionada con las vías sexuales e
intravenosas de transmisión del VIH. Un estudio de Pittsburgh de 33 hemofílicos con el
LNH relacionado con el SIDA, de los cuales 21 padecieron el LNH primario y 12 el
secundario, demostró que la población hemofílica VIH positiva corre un riesgo 36 veces
mayor de desarrollar LNH que los hemofílicos VIH negativos, y un riesgo 26 veces mayor
que la población saludable. La supervivencia de una persona diagnosticada con el LNH del
SIDA primario era corta, un promedio de 7 meses comparado con 2 meses para el LNH
secundario.
Hoy en día, la incidencia de casos de LNH secundario está aumentado, y este aumento
está asociado con la mayor duración de la supresión inmunitaria.
Causas del linfoma
Se cree que el cáncer es ocasionado por la predisposición genética y la ingestión o
exposición a carcinogénos (compuestos o factores ambientales que causan cáncer). El
linfoma se desarrolla cuando un linfocito (glóbulo blanco) acumula una cantidad de
mutaciones genéticas y pierde control sobre su reproducción. Esta célula y sus
descendientes siguen su procreación alterada, formando un tumor que aparece con
frecuencia en el tejido linfático, como los nódulos o bazo. El mayor peligro del linfoma
es su propagación a otros órganos y tejidos corporales.
El sarcoma de Kaposi del SIDA (SK) ha sido relacionado con la infección doble por el
VIH y el recientemente descubierto herpetovirus del sarcoma de Kaposi (HVSK). ¿Existe un
virus parecido que ejerce un papel similar en el desarrollo de linfoma? Investigaciones
recientes apoyan la teoría que el virus del Epstein-Barr (VEB) tiene una función activa
en el linfoma. Por ejemplo, un tipo de LNH, el linfoma de Burkitt, ha sido relacionado
definitivamente con la infección por el VEB. La infección crónica por el VEB contribuye
aproximadamente a la mitad de todos los cánceres de la faringe superior (la garganta) en
todo el mundo, a más del 30% de los casos de la enfermedad de Hodgkin’s, y al 10% de
los casos de LNH. La hipótesis de que el VIH facilita el desarrollo de otros virus en el
cuerpo, los cuales ocasionan ciertos tipos de cáncer, merece mayor estudio. Hacen falta
investigaciones detalladas que clarifiquen el papel del VEB en el linfoma del SIDA y
eluciden la relación entre los nuevos herpetovirus y el linfoma. Además, tales
investigaciones podrían proveer nuevos métodos de pronosticar y tratar el mal.
El biocontrol es una determinación directa de la cantidad de toxinas en el cuerpo. El
Centro Nacional de la Salud Ambiental (NCEH) es uno de los pocos lugares de los EE.UU.
donde se proporciona biocontrol. El laboratorio del NCEH ha colaborado durante los
últimos años con el NCI en un estudio que tiene como meta la investigación de
relaciones potenciales entre el LNH de las personas VIH negativas y la exposición a
toxinas como el bifenilo policlorinado (PBC) o los pesticidas.
Durante un estudio de control de 200 casos, el NCEH analizó muestras serológicas para
detectar la presencia de PBC y pesticidas. Los resultados mostraron una relación
significativa entre el nivel en la sangre de PBC y el riesgo de desarrollar LNH. Las
personas con mayor exposición a PBC resultaron 4,5 veces más propensas a desarrollar LNH
que aquellas con menor exposición. El NCEH también evaluó la presencia del antígeno
VEB en la sangre para asesorar el riesgo de desarrollar LNH. Las personas con niveles de
PBC superiores a la que además tenían el antígeno VEB en su sangre resultaron 22,3
veces más propensas a desarrollar LNH que aquellas con niveles PBC inferiores a la media
y sin ninguna evidencia del VEB. Puesto que este estudio no involucró a muchas personas,
es necesario hacer más investigación para confirmar estos datos.
La exposición a las toxinas a través del medio ambiente y el trabajo, y el incremento
de los casos totales de LNH debido al aumento de casos relacionados específicamente con
el SIDA, no pueden ser los únicos responsables del 150% de aumento en casos de LNH a
partir de 1950. Los avances en los métodos de diagnóstico y documentación de casos
pueden explicar en parte este aumento tan preocupante, ya que anteriormente no podían
detectarse muchos casos existentes. Sin embargo, es irresponsable llegar a
conclusiones improvisadas sobre las causas subyacentes del linfoma del SIDA cuando se
carece de un estudio bien controlado por preguntas clínicas bien definidas. El papel
cooperativo entre el VIH y otros virus en el desarrollo de varios cánceres merece
obviamente mayor estudio.
Síntomas y señales
Las señales de advertencia del LNH incluyen una inflamación no dolorosa de los
nódulos linfáticos en el cuello o la ingle, picor generalizado, pérdida de peso
inexplicable, fiebres y sudores nocturnos. El examen médico de las personas con LNH
revela hinchazones del hígado y bazo, mientras que los ensayos rutinarios de laboratorio
frecuentemente revelan anemia (número reducido de glóbulos rojos).
Diagnóstico
El término "linfoma no Hodgkin’s" comprende una colección de más de
27 tipos de cáncer del sistema linfático. Para poder ofrecerle al paciente el
tratamiento apropiado y pronosticar su resultado, el médico tiene que determinar primero
qué células linfáticas están afectadas por la enfermedad. El primer paso consiste en
aislar una muestra del tejido afectado y analizarlo (biopsia). Las células son coloreadas
para reconocerlas y examinadas a través de un microscopio de luz para determinar el
tamaño, la forma y la apariencia del núcleo y citoplasma. Las células son clasificadas
como de bajo grado (de propagación lenta), grado intermedio (de leve propagación) o
grado alto (muy agresivo). Una comparación entre los síntomas y los resultados de los
análisis por tomografía computarizada (TC) y la imagen por resonancia magnética (IRM)
completan el diagnóstico.
El LNH puede afectar a muchos de los órganos corporales. Las personas VIH positivas
por lo general son más propensas a desarrollar linfoma en más de un órgano. Una
radiografía de pecho puede revelar si los pulmones están afectados. Una biopsia de la
médula ósea puede revelar si el cáncer se ha propagado a la médula, el área de
producción de todos los linfocitos blancos y rojos. También se puede emplear la biopsia
para aislar una muestra de la médula ósea y visualizar su sangre y vasos linfáticos.
Este proceso, denominado linfangiografía, consiste en inyectar un medio de contraste
(como tinta azul) dentro de los vacíos entre los dedos de los pies y en hacer una
radiografía de los nódulos linfáticos individuales mientras la tinta los decolora.
Tratamiento y pronóstico
Por lo general, a las personas con LNH se les ofrecen dos tipos de tratamiento. La
quimioterapia consiste en una combinación de fármacos que destruye células malignas. El
tratamiento con radiación emplea rayos X modificados para eliminar células malignas y
reducir el tamaño del tumor. La combinación de la radiación y quimioterapia es el curso
de tratamiento empleado con mayor frecuencia, y se ajusta a las necesidades individuales
del paciente.
El tema de la quimioterapia óptima para el LNH del SIDA es controvertido. Un régimen
llamado CHOP, que incluye ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona, ha sido
propuesto como el estándar para el tratamiento del LNH del SIDA simplemente porque es
reconocido como el estándar para el tratamiento de las personas VIH negativas. Sin
embargo, los proponentes de este estándar reconocen que las personas VIH positivas se
enfrentan a difíciles decisiones, incluyendo qué fármacos serán empleados y cómo
reducir las dosis, basándose en su estado inmunitario y en su capacidad para tolerar un
régimen muy tóxico. Además, todos los participantes en este debate sobre cuál es el
mejor tratamiento quimioterapéutico para el LNH del SIDA señalan que el tratamiento anti-retroviral
eficaz puede tener un efecto importante sobre la supervivencia.
La quimioterapia y radiación destruyen grandes cantidades de células inmunitarias. La
neutropenia (reducción de neutrofilos, un tipo de glóbulo blanco puede prevenirse antes
de iniciar la quimioterapia y/o radiación mediante el empleo del factor estimulante de
colonias de granulocitos. Al terminar la quimioterapia y/o radiación, el trasplante de
médula ósea auto-donada (médula aislada del mismo paciente antes del régimen
quimioterapéutico) es frecuentemente necesaria para restaurar el sistema inmunitario. Los
trasplantes de médula ósea son más comunes en casos de personas VIH negativas, entre
las cuales el 75% con el LNH localizado de bajo grado sobreviven por un mínimo de 5
años; el 40 a 50% de aquellas con casos más severos viven un promedio de 2 años o más.
Alivio cuando no hay cura
Los tratamientos anti-LNH suprimen gravemente el sistema inmunitario. Al terminar el
régimen quimioterapéutico, los pacientes frecuentemente necesitan glucocorticoides,
medicamentos anti-convulsivos y el control del dolor a través de potentes analgésicos.
El control adecuado de la inflamación y el dolor es por lo general posible, y la
adicción farmacológica resulta inusual. Cuando se trata de un linfoma que no puede ser
tratado con quimioterapia o radiación, el alivio sintomático debe ser la meta principal
del paciente, su médico, familiares y amigos.
El LNH cerebral
El linfoma cerebral es raro en las personas con un número elevado de linfocitos CD4, y
reportes recientes de la conferencia ICAAC sugieren que la incidencia de nuevos casos de
LNH del sistema nervioso central (SNC) está reduciéndose entre personas que toman TARSA.
Los síntomas más comunes del linfoma primario del SNC son dolor de cabeza y fiebre.
La sensación de mayor presión en la cabeza, e incluso las convulsiones, también son
comunes. Casi un tercio de las personas con linfoma del SNC experimentan problemas de
habla (afasia), pérdida del campo visual, y problemas de sensibilidad o coordinación en
un lado del cuerpo.
De acuerdo con la clínica Mayo, los primeros indicios del linfoma del SNC pueden ser
detectados en el ojo. En un 11% de las personas que luego fueron diagnosticadas con el
mal, la uveitis (inflamación del iris y las áreas que rodean la parte frontal del ojo)
fue detectada meses e incluso años antes de la manifestación de otros síntomas. Si el
tratamiento con corticoesteroides no cura la uveitis, una biopsia del fluido vítreo
ocular que muestre infiltración densa (células inflamatorias) puede establecer el
diagnóstico de linfoma en su etapa temprana, cuando la persona está en el mejor momento
para beneficiarse del tratamiento. Los exámenes oculares frecuentes pueden ayudar a
detectar el linfoma del SNC con más facilidad y frecuencia, además de ocasionarle menos
miedo al paciente que la biopsia cerebral.
Un médico que sospecha que su paciente padece LNH en su SNC analiza los resultados de
los IRM para detectar lesiones cerebrales. Si hay lesiones, se requiere una biopsia
cerebral para confirmar el diagnóstico. Un método alternativo de diagnóstico sin
biopsia es la espectrografía por emisión de fotones (SPECT), una técnica que determina
cantidades minúsculas de sustancias radiactivas llamadas radionucléoidos que son
inyectadas dentro de diversos tejidos corporales y absorbidas por éstos a distintos
niveles. Un estudio elaborado en 1995 por el Doctor M.A. Pierce y sus colegas de la
Universidad de Vanderbilt emplearon esta técnica para identificar correctamente 7 de 7
lesiones por toxoplasmosis cerebral y 6 de 6 lesiones por linfoma.
Con frecuencia, hay varias lesiones localizadas en la profundidad del tejido cerebral,
con evidencia de inflamación (edema) alrededor de las mismas. Si se detectan estas
señales, la Doctor Lisa De Angelis del Centro Sloane Kettering para el Cáncer recomienda
que no se inicie el tratamiento usual con corticoesteroides para reducir la inflamación
hasta que resulte absolutamente necesario, ya que impedirá la confirmación del
diagnóstico. Los corticoesteroides pueden reducir la inflamación de los tejidos de tal
forma que los cirujanos no puedan localizar tejido afectado para hacer la biopsia.
A menudo, el linfoma primario del SNC no se diagnostica adecuadamente. La mitad de
todos los casos solamente se descubren al realizar una autopsia. Puesto que los resultados
iniciales de las radiografías son parecidos, muchos médicos creen que su paciente padece
toxoplasmosis y receta antibióticos, independientemente de que la persona tenga o no
anticuerpos del organismo Toxoplasma gondii en la sangre o el fluido
cerebroespinal. Los antibióticos pueden ocasionar más deterioro físico en las personas
con el linfoma del SNC y retrasar el diagnóstico correcto.
Durante la 35o Reunión Anual de la Sociedad Americana contra las
Enfermedades Infecciosas, que tuvo lugar del 13 al 16 de septiembre de 1997 en San
Francisco, CA, el Doctor C. Nelson y sus colegas de la Universidad de Pennsylvania
reportaron sobre pacientes con el SIDA y lesiones del linfoma en su SNC. De las 45
personas con lesiones, 35 fueron diagnosticadas inicialmente con toxoplasmosis y se les
recetó un régimen de antibióticos. De estas 35, se descubrió luego que sólo 14
padecían toxoplasmosis (2 también tenían linfoma). La causa de las lesiones cerebrales
fue determinada en 13 personas como linfoma, en 2 como leucoenfalopatía multifocal
progresiva, en 2 como etapa avanzada de sífilis, y en 1 como vasculitis. Las otras 2
personas no regresaron a la clínica para evaluación. Los investigadores concluyeron que
el uso empírico del régimen anti-toxoplasmosis para las lesiones del SNC no es siempre
el curso de tratamiento adecuado.
La Doctora Alexandra Levin y sus colegas de la Universidad del Sur de California
reportaron durante la XI Conferencia Internacional sobre el SIDA que el empleo de
mioguazona dihidrocolorida más la dosis estándar de radiación resultó beneficioso para
algunas personas con el linfoma cerebral del SIDA. El tiempo de supervivencia aumentó de
un promedio de 2 a 11 meses.
Varias fuentes de información sugieren que el empleo de la radiación para el LNH
cerebral se ha convertido en un estándar informal. Un artículo reciente del Doctor
Lawrence Kaplan en el New England Journal of Medicine sugiere que una reducción de
la radiación y de las dosis de quimioterapia es tan eficaz como la dosis estándar, y que
además ocasiona menos efectos secundarios severos cuando se está tratando a personas con
números CD4 elevados (el régimen quimioterapéutico de Kaplan, llamado m-BACOD, consiste
en metotrexate, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona).
Además, la quimioterapia reduce los números totales de linfocitos blancos, lo cual
aumenta la supresión inmunitaria.
Puesto que las personas con el linfoma cerebral del SIDA no sobreviven por mucho tiempo
(un promedio de 2 a 5 meses) después del uso convencional de combinaciones de radiación
y corticoesteroides, varios médicos han añadido la quimioterapia con metotrexate,
tiotepa y procarbazina al curso estándar de radiación. Una comparación de 10 personas
que fueron tratadas con este régimen sugiere que algunas personas pueden experimentar
beneficios, e incluso sobrevivir por más de 1 año (2 de los pacientes de Kaplan vivieron
por más de 12 meses). El Doctor Parkash Gill et al de la Universidad del Sur de
California reportaron que 1 paciente sobrevivió más de 28 meses y otro más de 16 meses.
El linfoma primario del sistema central nervioso es muy agresivo y no responde bien a
los tratamientos actualmente disponibles. Aproximadamente el 75% de los casos responden
inicialmente a la radiación, pero frecuentemente hay una recurrencia del LNH. Los
médicos intentan eliminar o reducir el tamaño del tumor, en la mayoría de los casos con
poco éxito.
Estudios clínicos
Durante los primeros años de la epidemia del SIDA, la investigación sobre el LNH se
consideraba un gasto de tiempo y dinero. Se ha comprobado desde entonces que esto no es
verdad, y la incidencia de supervivencia de las personas con LNH ha mejorado. Más de la
mitad de todas las personas con LNH sobreviven por más de 5 años después de recibir el
diagnóstico y tratamiento. Se espera que la investigación dirigida a mejorar el éxito y
la seguridad de los trasplantes de médula ósea, empleados con frecuencia para fortalecer
los sistemas sanguíneos debilitados de personas que se han sometido a la quimioterapia,
pueda aumentar el tiempo de supervivencia.
Hoy en día, los investigadores también están intentando descubrir cómo los virus
ocasionan cáncer en ciertas personas, pero no en otras. La enfermedad VIH o otra clase de
supresión inmunitaria puede facilitar el desarrollo de ciertas alteraciones en el cuerpo
que permitan que la infección por el VEB, por lo común benigna, se convierta en linfoma.
A pesar del número de personas afectadas por el LNH cerebral primario, el proceso
patogénico ha sido muy difícil de estudiar. El Comité Oncológico del Grupo de Estudios
Clínicos sobre el SIDA diseñó un estudio sobre esta clase de linfoma pero lo suspendió
cuando se inscribieron solo 4 participantes en el protocolo. La División del SIDA cree
que algunos neurocirujanos se niegan a hacer biopsias cerebrales de personas con el
linfoma primario del SNC por temor de ser contagiados por el VIH. La División también
cree que por lo general, los médicos no recomiendan un especialista a sus pacientes con
LNH del SNC; y que los especialistas no tratan a esos pacientes porque creen que el mal es
inevitablemente agresivo e incurable. Tales creencias y comportamientos eran comunes
durante el principio de la epidemia, pero la investigación clínica ha comprobado que hoy
en día la mitad de todas las personas con un linfoma sistémico previamente intratable
pueden experimentar remisión inicial empleando la quimioterapia de dosis reducida.
La ausencia de una población determinada para el estudio del linfoma del SNC es un
gran obstáculo para los investigadores que quieren aprender más sobre la enfermedad en
sí o que quieren desarrollar nuevos tratamientos eficaces. Desgraciadamente, dado el
ambiente actual, por ahora los pacientes y sus médicos primarios son los que se ocupan de
luchar para obtener un diagnóstico apropiado que incluya la biopsia, convencer a los
oncólogos y especialistas de radiación de que traten a las personas con el linfoma del
SNC, y experimentar con dosis reducidas de la quimioterapia y radiación con la esperanza
de obtener resultados eficaces y menos tóxicos. Además, para la detección temprana es
necesario realizar exámenes no invasivos como el examen ocular para la uveitis y el
examen SPECT, y por lo tanto este es también un tema de activismo para pacientes y
médicos.
Lo que más se necesita en la investigación sobre el LNH es investigación anti-viral.
El tema obvio es el papel del virus de Epstein-Barr, el cual ha sido asociado con varios
cánceres que afectan a millones de personas en el mundo entero. Un control de los casos
de 29 pacientes en la Universidad de Toronto sugiere que el empleo a largo plazo de dosis
altas de aciclovir (Zovirax) podría prevenir la LNH. Este pequeño estudio mostró una
relación potencial entre la supresión del VEB y el control de los cánceres asociados
con la infección crónica por el VEB, pero no se ha implementado un esfuerzo de
investigación que tenga como propósito el desarrollo de fármacos anti-virales contra el
VEB.
Lobucavir, un fármaco elaborado originalmente como tratamiento anti-VIH, ha demostrado
eficacia contra el VEB, pero se suspendieron los estudios sobre el mismo. Ensayos de
laboratorio revelaron que lobucavir resultó activo contra muchos herpetovirus, incluyendo
el citomegalovirus (responsable por la retinitis CMV), el virus varicela zóster (causa de
la culebrilla) y los herpetovirus simples tipos 1 y 2 (causa de ampollas labiales y el
herpes genital). La continuación de la investigación sobre lobucavir, quizás en
combinación con aciclovir, podría proveer un régimen preventivo eficaz contra el LNH.
Mark Bowers es el editor gerente de las publicaciones sobre el tratamiento de la
Fundación del SIDA en San Francisco.
Christopher Gortner es el editor de BETA en español y Noticias Positivas en
español e inglés.
Apéndice
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