Hepatitis
por Liz Highleyman
Adaptación y traducción por Christopher Gortner
‘Hepatitis’ es un término general empleado para describir la inflamación
del hígado, o inflamación hepática. El hígado es un órgano importante del cuerpo,
localizado en la ingle, que procesa muchas sustancias, incluyendo hormonas, fármacos, y
venenos. La hepatitis es ocasionada por una variedad de factores, incluyendo la infección
viral y la ingestión de toxinas.
Tipos de hepatitis
La hepatitis es frecuentemente clasificada en aguda o crónica. La hepatitis aguda es
la primera fase de la enfermedad; todo tipo de hepatitis viral pasa por la etapa aguda. La
hepatitis crónica es de larga duración (por 6 meses o más) y puede ocasionar daños
hepáticos permanentes. La hepatitis B, C, y D pueden volverse crónicas.
Hepatitis A
La hepatitis A, también conocida como hepatitis infecciosa, es el tipo de hepatitis
viral más común. Es ocasionada por el virus de la hepatitis A (VHA), el cual se
transmite principalmente a través del contacto oral-fecal. El VHA se transmite
fácilmente, por ejemplo al ingerir alimentos contaminados (particularmente mariscos) o
agua contaminada; al cambiarle los pañales a un bebé, o a través del sexo oral-anal. El
virus también puede ser transmitido en el hogar (por ejemplo, al compartir utensilios con
alguien infectado).
La hepatitis A tiene un periodo corto de incubación (tiempo entre la infección
inicial y el desarrollo de síntomas) de aproximadamente 10 a 50 días. Los síntomas
iniciales pueden incluir fiebre, dolor abdominal, náusea y fatiga. La enfermedad puede
ser leve o debilitante. En los primeros 7 a 10 días, las personas con el VHA descargan el
virus y pueden infectar a otros. Algunas personas con hepatitis A, especialmente niños
jóvenes, no experimentan síntomas pero aun así pueden transmitir el virus. La hepatitis
A suele resolverse sin tratamiento, aunque la recuperación completa puede tardar de 6 a
12 meses. Las recurrencias afectan al 15 - 20% de los casos, pero no existe un estado
crónico. La enfermedad raramente resulta mortal.
Los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (siglas en inglés:
CDC) reportan que cada año en los EE.UU, se documentan aproximadamente de 125.000 a
200.000 nuevos casos de hepatitis A, de los cuales unos 100 resultan mortales. Un tercio
de la población total de los EE.UU. tiene anticuerpos en su sangre que indican la
infección previa por el VHA; estas personas están protegidas contra brotes futuros de la
hepatitis A.
Hepatitis B
La hepatitis B, conocida anteriormente como hepatitis serológica, es ocasionada por el
virus de la hepatitis B (VHB). El VHB es transmitido a través del contacto con la sangre
y otros fluidos corporales infectados, incluyendo semen, fluido vaginal, leche del seno,
saliva y orina. Las personas pueden ponerse en contacto con el virus a través de
pinchazos accidentales con jeringas contaminadas, compartiendo jeringas para inyectarse
drogas, del tatuaje sin esterilización y los instrumentos de perforación corporal,
compartiendo navajas de afeitar o cepillos de dientes, y con el sexo sin protección.
Antes de 1972, algunas personas fueron infectadas a través de infusiones de sangre, pero
desde entonces se emplea una prueba que detecta la sangre contaminada. Las madres pueden
transmitir el VHB a sus bebés durante la etapa avanzada del embarazo o durante el parto.
El VHB se transmite más fácilmente que el VIH, y el virus es más difícil de matar. El
VHB puede sobrevivir en sangre seca por 7 a 10 días y sobre superficies por hasta 30
días. Se han documentado algunos casos de transmisión en el hogar. Muchas personas con
el VHB no tienen factores identificables de riesgo.
El periodo de incubación de la hepatitis B es de 40 a 180 días; las personas con el
VHB pueden descargar el virus y permanecer infecciosas por 50 a 60 días. Los síntomas
iniciales incluyen fiebre, dolores de estómago, náusea, vómito, pérdida de apetito, y
dolores musculares. Aproximadamente un tercio de las personas con la hepatitis B no
experimentan síntomas. Un 5 a 10% de las personas infectadas por el VHB de adultos
desarrollan la hepatitis crónica. El 90% de los bebés infectados por el VHB se
convierten en portadores crónicos. Los portadores crónicos del virus desarrollan
síntomas en algunos casos, pero siempre pueden transmitir el virus a otros. Las personas
con hepatitis crónica pueden sufrir daños hepáticos a largo plazo y corren un riesgo
elevado de desarrollar cáncer del hígado. Aquellos que se recuperan por completo de la
hepatitis B están protegidos de la infección subsecuente por el VHB.
De acuerdo con los CDC, aproximadamente 300.000 personas en los EE.UU. son infectadas
por el VHB cada año y más de 1 millón de personas son portadores del virus. La
enfermedad aguda por el VHB ocasiona unas 400 muertes al año en los EE.UU. Cada año,
unas 4.000 a 5.000 personas mueren de enfermedades relacionadas con el VHB, incluyendo la
cirrosis (cicatrices en el hígado) y el cáncer hepático.
Hepatitis C
La hepatitis C es ocasionada por el virus de la hepatitis C (VHC), conocido
anteriormente como el virus no A, no B hasta su descubrimiento e identificación formal en
1989. Hay varios tipos de este virus. Se transmite primariamente a través del contacto
con sangre y otros fluidos corporales infectados, igual que el VHB. La hepatitis C es más
común entre los toxicómanos que comparten jeringas y los hemofílicos que hayan recibido
una transfusión de sangre contaminada. En 1990, se desarrolló una prueba para detectar
sangre contaminada por el VHC, y a partir de 1992, se ha empleado una prueba más eficaz.
En agosto de 1997, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos recomendó que
cualquier persona que hubiera recibido una transfusión antes de 1992 se sometiera a la
prueba de detección de anticuerpos al VHC. El virus es transmitido en raras ocasiones a
través del contacto sexual. Un estudio reciente de parejas heterosexuales en las cuales
una de las personas estaba infectada por el VHC mostró una incidencia de transmisión de
1% por año. El VHC puede ser transmitido de madre a hijo, y se han reportado casos
aislados de transmisión en el hogar. Muchas personas con el VHC- probablemente más de lo
que se pensaba inicialmente - no tienen factores de riesgo identificables.
La hepatitis C frecuentemente empieza con una enfermedad parecida a la gripe después
de un periodo de incubación de 1 a 3 meses, aunque la mayoría de las personas con el VHC
(hasta el 75%) experimentan nada o solo algunos síntomas leves. Los síntomas iniciales
de la hepatitis C son por lo general menos graves que los de la B, pero la C ocasiona con
más frecuencia consecuencias a largo plazo, incluso hasta décadas después de la
infección inicial. Los CDC creen que sobre el 85% de las personas infectadas por el VHC
desarrollarán la hepatitis C crónica.
Los CDC también creen que en los EE.UU., ocurren cada año 150.000 nuevas infecciones
por el VHC y más de 12.000 muertes ocasionadas por la hepatitis C. Unos 4 millones de
personas norteamericanas – más del 15% de la población – tienen la hepatitis C
crónica, aunque muchas no han sido diagnosticadas. Algunos expertos creen que para
finales de siglo, la epidemia ‘escondida’ de la hepatitis C se habrá convertido
en una seria preocupación de la salud pública, ya que cada vez más personas actualmente
infectadas por el VHC serán diagnosticadas y necesitarán cuidado.
Otros tipos de hepatitis viral
La hepatitis D, conocida anteriormente como hepatitis delta, es ocasionado por el virus
de la hepatitis D (VHD). Puesto que el VHD necesita el apoyo del VHB para penetrar en las
células huéspedes y reproducirse, la hepatitis D solo se desarrolla en personas que
también tienen la hepatitis B. Las personas infectadas por ambos virus tienden a padecer
la hepatitis aguda más severa y son más propensos a desarrollar la hepatitis crónica
que aquellas infectadas solamente por VHB. El VHD se transmite principalmente por la
sangre, y en los EE.UU., se documenta con más frecuencia entre los toxicómanos y
personas que han recibido transfusiones de sangre. La transmisión sexual también puede
ocurrir. El VHD es común en el área del Mediterráneo y en partes del norte de Africa y
Sudamérica.
La hepatitis E, también conocida como la hepatitis entérica o epidémica, es más
común en países en vías de desarrollo, particularmente en partes de Africa y el sudeste
de Asia, donde el 30% de la población está infectada. Estudios llevados a cabo por Eric
Mast de los CDC descubrieron que del 1 al 5% de los donantes de sangre en el estado de
Carolina del Norte y el norte de California en los EE.UU. tenían anticuerpos al VHE, pero
se desconoce la importancia clínica de estos resultados. Como el VHA, el VHE se transmite
principalmente vía oral-fecal, y la enfermedad es más común en áreas donde se carece
de higiene adecuada. El VHE ocasiona una forma de hepatitis aguda parecida a la hepatitis
A. La enfermedad por el VHE es por lo general leve, excepto en mujeres embarazadas, las
cuales pueden desarrollar casos severos del mal. No se ha identificado un estado crónico
de la enfermedad o estado de portador del virus.
El virus de la hepatitis F (VHF) ha sido identificado provisionalmente en personas con
la hepatitis no ocasionada por los virus A – E. La validación de este informe ha
resultado problemática y actualmente se sabe poco sobre el VHF.
El virus de la hepatitis G (VHG; también conocido como VHGB – C) está
relacionado con el VHC. El VHG es transmitido por la sangre, y es más común entre
toxicómanos y receptores de transfusiones; ha sido detectado en el 1- 5% de los donantes
de sangre en los EE.UU. El VHG también puede ser transmitido de madre a hijo, y por vía
sexual. Aproximadamente del 10 al 20% de las personas con el VHC resultan reinfectadas por
el VHG. Se cree que el VHG no ocasiona enfermedad hepática. De acuerdo con el Doctor
Harvey J. Alter, director de división de enfermedades infecciosas de los Institutos
Nacionales de Salud, "la gran mayoría de las personas con la infección por el VHG
no manifiestan evidencia de enfermedad hepática . . . No se puede concluir que el VHG
ocasione la hepatitis crónica o aguda."
Además de los virus de la hepatitis, los herpetovirus del Epstein-Barr (VEB) y del
citomegalovirus (CMV) pueden ocasionar hepatitis aguda en los adultos, aunque la
incidencia es poco frecuente. Estos virus pueden producir daños severos al hígado,
especialmente en personas inmunocomprometidas.
La hepatitis tóxica y hepatitis ocasionada por fármacos
Puesto que el hígado procesa las sustancias tóxicas, es posible debilitarlo si el
nivel de toxinas en el cuerpo es demasiado elevado. Muchos fármacos – incluyendo
algunos de los medicamentos anti-VIH, anti-tuberculosis, los fármacos sulfa y el
analgésico acetominofeno (Tylenol) – pueden dañar el hígado. Ciertas hierbas,
hongos venenosos y toxinas industriales también pueden ocasionar la hepatitis tóxica.
Diferentes fármacos y toxinas causan diferentes tipos de daño hepático; el daño puede
ocurrir inmediatamente o incluso 6 meses después de la exposición inicial al compuesto
responsable. El uso frecuente del alcohol a corto plazo puede causar hepatitis y el uso a
largo plazo puede causar cirrosis. La hepatitis que se desarrolla un poco después de
tomar un nuevo medicamento es una advertencia de que el fármaco está ocasionado efectos
adversos. En algunos casos, la suspensión del medicamento o sustancia tóxica favorece la
recuperación del hígado. En otros casos, el daño hepático puede ser permanente.
Síntomas de la hepatitis
Ciertas señales y síntomas del daño hepático son comunes a todos los tipos de
hepatitis. Sin embargo, muchas personas con hepatitis no experimentan síntomas
perceptibles.
La hepatitis aguda empieza típicamente con una fase prodrómica parecida a la gripe.
Los síntomas comunes incluyen fiebre de bajo grado, náusea, vómito, pérdida de
apetito, fatiga, un sentido general de malestar, y dolores musculares. Algunas personas
con hepatitis experimentan dolor en la región superior del abdomen y prurito en la piel o
los órganos internos. Las personas con hepatitis aguda típicamente experimentan
elevaciones de ciertos niveles sanguíneos. Niveles elevados en la sangre de 2 enzimas
hepáticas llamadas transaminasas sugieren que el hígado está inflamado (consulte la
sección "Diagnóstico de la hepatitis").
Un pequeño número de personas con el VHA, VHB (especialmente si están infectados
también con el VHD) y VHC experimentan la hepatitis fulminante aguda, una afección que
consiste en la necrosis masiva, o destrucción del tejido hepático. En este caso, la
incapacidad del hígado ocasiona trastornos en el balance químico del cuerpo y la
acumulación de toxinas puede resultar en daños cerebrales, el colapso del sistema
circulatorio, coma o muerte.
En los casos más comunes, a medida que los síntomas iniciales empiezan a desaparecer
– usualmente en pocas semanas – las personas con hepatitis pueden desarrollar
ictericia, coloración amarillenta de la piel y los ojos que señalan que el hígado no
está procesando bien la bilirrubina. La bilirrubina, un pigmento biliar descargado por
células rojas moribundas, es procesada normalmente por el hígado y eliminada por las
heces. Si el hígado no funciona normalmente, la bilirrubina se acumula en la corriente
sanguínea y ocasiona ictericia. Parte del exceso de bilirrubina se elimina por la orina,
la cual puede tornarse marrón oscura; al mismo tiempo, como el pigmento no está pasando
por los intestinos, las heces pueden parecer inusualmente claras o de color de barro.
Aunque es un síntoma comúnmente asociado con la hepatitis, la ictericia sólo aparece en
una minoría de las personas afectadas.
A medida que los niveles de enzimas hepáticas decaen y la ictericia desaparece, muchas
personas con hepatitis aguda entran en la etapa de recuperación, la cual puede durar de 2
a 12 semanas o más. Durante este tiempo la persona puede seguir experimentando fatiga y
sensibilidad abdominal.
Efectos a largo plazo de la hepatitis
En algunos casos, las personas con ciertos tipos de hepatitis no se recuperan por
completo y el virus persiste. Los virus de la hepatitis B y C pueden volverse crónicos y
sus complicaciones a largo plazo incluyen cáncer del hígado, cirrosis e insuficiencia
hepática mortal.
Aproximadamente del 5 al 10% de las personas infectadas por el VHB desarrollan la
hepatitis crónica. Esta incidencia es mayor en personas infectadas también por el VHD.
Las personas que fueron infectadas durante su niñez tienen mayor tendencia a desarrollar
la hepatitis B crónica – hasta un 90% se convierten en portadores crónicos del
virus.
La incidencia de la hepatitis C persistente es más alta – sobre el 90%, de
acuerdo con los CDC. Algunas personas con hepatitis C crónica no manifiestan síntomas de
daño hepático pero pueden transmitir el virus a otros. Otras personas padecen deterioro
hepático progresivo. Las enfermedades crónicas por VHB y VHC son más comunes en
personas inmunocomprometidas.
La hepatitis crónica es frecuentemente asintomática, pero algunas personas con la
hepatitis B ó C crónica pueden experimentar elevaciones continuas o periódicas de su
nivel de enzimas hepáticas, fatiga, náusea, sensibilidad abdominal e inflamación del
hígado. Los daños hepáticos a largo plazo se desarrollan durante años e incluso
décadas; estos daños incluyen inflamación, fibrosis (tejido fibroso en el hígado),
cirrosis, necrosis y un tipo de cáncer del hígado llamado carcinoma hepato-celular.
Algunos de los síntomas y el daño hepático resultantes de la hepatitis pueden ser
causados por la reacción inmunitaria a la enfermedad, y no por los virus en sí.
En algunos casos, la hepatitis crónica ocasiona insuficiencia hepática, y el hígado
pierde la capacidad de cumplir con sus funciones esenciales metabólicas, como eliminar
toxinas y producir proteínas. La insuficiencia hepática debida a la hepatitis crónica
es la mayor causa de trasplantes de hígado en los EE.UU. La insuficiencia hepática que
no es tratada puede ocasionar daños cerebrales, coma y muerte.
Diagnóstico de la hepatitis
El diagnóstico de la hepatitis viral – y de la clase de hepatitis que padece el
paciente – está basada en varios factores. La enfermedad prodrómica es común a
todos los tipos de hepatitis, y por está razón no es el único síntoma en el cual se
basa el diagnóstico. Otros síntomas perceptibles de la hepatitis (o del daño hepático
en general) incluyen la ictericia, decoloración de la orina y las heces, y masas visibles
bajo la superficie de la piel de vasos sanguíneos llamados angiomas aracnoideos. Algunas
personas con cirrosis hepática desarrollan venas dilatadas en su esófago, las cuales
pueden sangrar con facilidad.
El examen del abdomen puede revelar hinchazón del hígado o un hígado pequeño y/o
encogido. La persona con hepatitis puede reportar sensibilidad en la parte superior
derecha del abdomen. Se pueden emplear la tomografía y el ultrasonido para evaluar el
tamaño y la densidad del hígado, aunque es posible que la biopsia sea necesaria para
determinar el estado del hígado.
Las señales más características de la hepatitis no son visibles, ya que sólo se
manifiestan en pruebas de sangre. Las pruebas para diagnosticar hepatitis son de 2 tipos:
pruebas de las funciones del hígado que determinan el nivel de enzimas hepáticas y otras
sustancias en la sangre, y pruebas que determinan los antígenos de hepatitis, anticuerpos
y materia genética.
Pruebas hepáticas
Las pruebas de las funciones del hígado (pruebas hepáticas) determinan el nivel de
enzimas llamadas transaminasas que procesan los aminoácidos en el hígado. Cuando el
hígado sufre inflamación, estas enzimas contaminan la sangre. Niveles más elevados de
lo normal de la trasaminasa glutamicooxalacética (SGOT) y la trasaminasa
glutamicopirúvica (SPGT) en la sangre indican que ha ocurrido daño hepático. En las
personas que padecen hepatitis aguda, las enzimas hepáticas se reducen a medida que el
hígado va recuperándose. En los casos de hepatitis crónica, las enzimas pueden fluctuar
o permanecer constantemente elevadas.
Puesto que el hígado ejerce una función clave en el procesamiento de muchas
sustancias en el cuerpo, los cambios en su funcionamiento pueden ser detectados a través
de la evaluación de niveles de ciertos compuestos químicos en la sangre. Niveles
elevados de bilirubina y la fosfatasa alcalina reflejan por lo general daño hepático, al
igual que el nivel reducido de albúmina serológica (proteína de la sangre). La
determinación de una duración prolongada de la protrombina, el proceso que resulta en la
coagulación, puede ser una señal de daño hepático severo.
Antígeno, anticuerpo y materia genética
Cada virus de la hepatitis produce antígenos y anticuerpos únicos. Las pruebas de
sangre que determinan los niveles de antígenos y anticuerpos pueden identificar qué tipo
de hepatitis padece una persona, y frecuentemente pueden establecer el estado de
enfermedad.
Una persona infectada con hepatitis A típicamente manifiesta antígenos al VHA en su
sangre durante la infección aguda. Aquellos que fueron infectados por el VHA
anteriormente por lo general tienen anticuerpos al virus. La hepatitis A no tiene un
estado crónico o de portador.
La hepatitis B es más compleja. El VHB ocasiona varios antígenos diferentes, a los
cuales el cuerpo reacciona con la producción de diferentes anticuerpos. Una persona no es
identificada simplemente como anticuerpo "positivo" o "negativo" al
VHB. Al contrario, las combinaciones de determinaciones positivas y negativas de varios
antígenos y anticuerpos al VHB elucidan un cuadro complicado del estado de enfermedad de
hepatitis B.
Poco después de la infección inicial por el VHB – incluso antes del desarrollo
de síntomas – el antígeno superficial de la hepatitis B (HBsAG) puede ser detectado
en la sangre. El sistema inmunitario produce un anticuerpo al HBsAG, llamado anti-HBs. El
virus VHB produce otros 2 antígenos detectables, conocidos como HBcAG (antígeno del
núcleo) y HBeAG. Los anticuerpos correspondientes son anti-HBc y anti-Hbe,
respectivamente. La presencia de HBsAG en la sangre indica que el VHB está
reproduciéndose activamente y que la persona es sumamente infecciosa. La presencia de
anticuerpo anti-HBs y anti-HBc en la ausencia de HBsAG señala que la persona fue
infectada previamente por el VHB, pero ya no tiene enfermedad activa y no es infecciosa.
Los anticuerpos contra el VHC, VHD y VHE pueden ser detectados en la sangre de personas
que han tenido estas clases de hepatitis. La prueba inmunológica enzimática del VHC
puede detectar anticuerpos en los 3 primeros meses a partir de la infección.
Pruebas recientemente actualizadas determinan la materia genética del virus de la
hepatitis (DNA o RNA) en vez de antígenos y anticuerpos. Para detectar el VHB y VHC, se
usan la reacción de la polimerasa encadenada (PCR) y del sector DNA (bDNA) – que son
las pruebas que también se emplean para determinar la carga viral del VIH. La presencia
de secuencias virales detectables significa que el virus está reproduciéndose
activamente. Estas pruebas tienen un elevado índice de eficacia y son capaces de detectar
los virus al poco tiempo de la infección. Las pruebas de la carga viral de la hepatitis
pueden ser empleadas para controlar el curso de las enfermedades VHB y VHC. Sin embargo,
puesto que estas pruebas son recientes, los investigadores todavía están aprendiendo la
mejor forma de interpretar sus resultados.
Prevención de la hepatitis
Cómo evitar la infección
La primera línea de defensa contra la hepatitis es prevenir el contacto con los virus
que ocasionan la enfermedad. Para el VHA y VHB, esto significa seguir normas básicas de
higiene (es especialmente importante lavarse las manos después de usar el baño) y
mantenerse alerta a la posible contaminación de los alimentos y el agua (especialmente
cuando se está de viaje). Se puede evitar la infección por el VHB, VHC y VHD y VHG de
estas formas: No compartir jeringas para inyectarse drogas ni utensilios usados para
inhalar o fumar cocaína; utilizar siempre usar instrumentos esterilizados para el
tatuaje, la perforación corporal y la acupuntura; no compartir artículos de baño
personales, como navajas de afeitar, cepillos de dientes; y cumplir siempre con las
precauciones universales de higiene, usando máscaras y guantes cuando se trabaja en un
hospital, oficina médica, clínica u otro lugar donde se ofrezcan servicios de salud al
público. Se debe limpiar cuidadosamente cualquier fluido corporal y desinfectar el área.
En los EE.UU., la sangre y los tejidos donados son evaluados mediante pruebas para
determinar si están contaminados por el VHB y VHC.
Puesto que algunos virus de la hepatitis son transmitidos sexualmente, las parejas
deben tomar precauciones para prevenir las enfermedades venéreas. El sexo con
protección, incluyendo preservativos para la penetración anal y vaginal, y las barreras
de látex para el contacto oral-genital y oral-anal, pueden ayudar a prevenir la
infección por estos y otros virus.
Vacunas contra la hepatitis
Las vacunas anti-hepatitis se aplican inyectando antígenos virales inactivos. Estos
antígenos, incapaces de ocasionar enfermedad activa, estimulan al cuerpo a producir
anticuerpos contra el virus.
Una vacuna de virus inactivo (la vacuna Havrix, fabricada por SmithKline Beecham;
VAQTA, fabricada por Merck and Company) es muy eficaz para la prevención de la hepatitis
A. La vacuna consiste en una inyección inicial, seguida de una segunda de 6 a 18 meses
después. El efecto preventivo dura por lo menos 4 años, y quizás hasta 20 años en
algunas personas. La vacuna es segura para los niños además de los adultos, y para las
personas VIH positivas. El Comité de Consejo del Servicio de Salud Pública de los EE.UU.
(ACIP) recomienda la vacuna anti-VHB a los hombres que tienen sexo con otros hombres al
margen de su estado VIH, viajeros internacionales, toxicómanos, personal militar,
trabajadores de salud, trabajadores en centros para el cuidado infantil y niños que viven
en comunidades con incidencias altas de hepatitis A. Puesto que la hepatitis A resulta
más peligrosa para las personas VIH positivas que también están infectadas por el VHB o
VHC, muchos expertos recomiendan la vacuna VHA a toda persona inmunocomprometida.
La vacuna contra la hepatitis B (Recombivax HB, por Merck and Company; Energix-B, por
SmithKline Beecham) está disponible en muchos países y es bastante eficaz. El ACIP
originalmente recomendó esta vacuna a todos los adultos que tengan un riesgo elevado de
contraer el virus, incluyendo trabajadores de salud, hombres homosexuales y toxicómanos.
Hoy en día, también se recomienda la vacuna anti-VHB como inoculación rutinaria de la
niñez y para los adolescentes sexualmente activos que no fueron inoculados de niños. La
vacuna consiste en una serie de 3 inyecciones intramusculares; la segunda inyección se
administra al mes de la primera, y la tercera a los 5 meses de la segunda. La inmunidad
dura 5 - 10 años en personas con sistemas inmunitarios saludables; se desconoce la
duración de la inmunidad en personas inmunocomprometidas. Si una mujer embarazada está
infectada por el VHB, su bebé debe recibir la primera inyección de la serie anti-VHB
más la globulina inmune anti-VHB (HBIG) no más tarde de las 12 primeras horas después
de nacer.
Actualmente, no hay vacunas contra hepatitis C ó E (aunque las personas inoculadas
contra el VHB también están protegidas contra el VHD). Los investigadores están
desarrollando una vacuna contra el VHC, pero el trabajo es difícil porque el virus (igual
que el VIH) es capaz de sobrevivir a pesar de la presencia de anticuerpos, experimenta
rápidas mutaciones, y varios genotipos o subtipos pueden existir simultáneamente en el
cuerpo.
La vacuna que protege contra el VHA no protege contra el VHB, ni la VHB contra el VHA.
La recomendación oficial es que las personas reciban las dos vacunas. Una vacuna
anti-VHB/VHA combinada, elaborada por SmithKline Beecham, se encuentra actualmente bajo
estudio clínico en los EE.UU. y ya está disponible en Canadá.
La prevención después de la exposición
Si una persona ha sido expuesta a hepatitis, la prevención pos-exposición, o PEP, el
empleo de la globulina inmune (inyección de anticuerpos), puede ayudar a prevenir el
desarrollo de la enfermedad clínica o reducir la duración y severidad de la enfermedad.
Para la hepatitis A, la PEP debe ser iniciada no más tarde de las 2 semanas que siguen la
exposición. El contacto en el hogar con una persona infectada por VHA y los viajeros a
países en vías de desarrollo frecuentemente reciben la globulina inmune anti-VHA
(también conocida como gamma globulina). La globulina inmune anti-VHB (HBIG) es empleada
con menos frecuencia desde que la vacuna de la hepatitis B resulta disponible. La PEP
contra hepatitis B debe ser iniciada no más tarde de las 72 horas que siguen la
exposición. La administración inmediatamente después del parto de la primera
inoculación de la serie anti-VHB + HBIG puede prevenir la transmisión del VHB de madre a
niño. En sus Recomendaciones para la Evaluación de Trabajadores de Salud después de
la Exposición durante el Trabajo al Virus de la Hepatitis B, los CDC no
recomiendan el empleo de la globulina inmune para la prevención post-exposición de
hepatitis C. La globulina inmune anti-VHE está actualmente bajo estudio.
La PEP que emplea globulina inmune solamente provee una protección temporal (de
algunos meses), ya que consiste en la inyección de anticuerpos extraños o fabricados
artificialmente, los cuales son eliminados por el cuerpo. Las vacunas confieren mayor
protección, puesto que estimulan el sistema inmunitario para que este produzca sus
propios anticuerpos.
El tratamiento de la hepatitis
Actualmente, no hay un tratamiento específico para la hepatitis A. La enfermedad casi
siempre se resuelve por sí sola, aunque el periodo de recuperación puede tardar de 6 a
12 meses.
El tratamiento de hepatitis B y C es mediocre, pero está mejorando. En la decisión de
tratar la enfermedad influyen muchos factores, incluyendo la carga viral de la hepatitis y
el grado de daño hepático, además de las características individuales de la persona
afectada, como su edad y estado de salud inmunitaria.
El único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de hepatitis B y C crónica
es el interferón alfa (Intron A, Rofren A, Infergen). Los interferones son proteínas
mensajeras producidas por el cuerpo en reacción a la infección viral. Se cree que el
interferón alfa inhibe la reproducción viral y facilita las actividades protectoras del
sistema inmunitario. El tratamiento con interferón alfa resulta eficaz en aproximadamente
el 50% de los casos de hepatitis B. Las recurrencias al completar el tratamiento son
comunes, especialmente en casos de hepatitis C.
Un curso de interferón alfa es administrado por inyección subcutánea 3 días a la
semana durante 12 meses. El tratamiento es más eficaz en personas que tienen cargas
virales de la hepatitis baja; genotipos del VHC que no son tipo 1; y/o que se encuentran
en la etapa temprana de la enfermedad, cuando no se ha sufrido todavía daño hepático
extenso. Los NIH recomiendan que si el paciente no experimenta beneficios a partir de 3
meses del tratamiento con interferón alfa, se debe cambiar o suspender el tratamiento.
Los efectos secundarios incluyen síntomas parecidos a la gripe, fatiga, depresión
psicológica y ansiedad.
El tratamiento con interferón alfa ha resultado más eficaz al ser combinado con un
fármaco análogo nucleósido llamado ribavirina (Virazol). Algunos estudios demostraron
que el empleo de ribavirina por sí solo ejerce un efecto contra el VHC. Estudios
clínicos han demostrado que la combinación funciona bien contra VHC, particularmente en
personas que han sufrido una recurrencia después de someterse al monotratamiento con
interferón alfa. Estas personas experimentaron reducciones de su carga viral de VHC a
niveles indetectables. Sin embargo, otros estudios no han demostrado este mismo beneficio.
Los resultados de recientes investigaciones llevadas a cabo por Ola Weilan del Instituto
Karolinska en Estocolmo sugieren que el tratamiento de combinación de interferón alfa +
ribavirina es más eficaz en personas con cargas virales de VHC elevadas, mientras que el
monotratamiento con interferón alfa es suficiente para las personas con cargas virales
bajas. Los efectos secundarios más comunes de ribavirina incluyen anemia leve y
trastornos gastrointestinales.
Se han estudiado muchos fármacos solos y en combinación como tratamientos potenciales
de la hepatitis viral crónica. El fármaco 3TC (Epivir) es un análogo nucleósido
empleado como componente de los regímenes de combinación anti-VIH. En ensayos de
laboratorio, 3TC también resulta elimina el VHB; y varios estudios clínicos han
proporcionado resultados alentadores sobre el uso del fármaco como tratamiento anti-VHB.
Durante uno de estos estudios, J.Dienstag y sus colegas descubrieron que el 100% de los 32
pacientes con el VHB que recibieron 100 ó 300 mg diarios de 3TC experimentó una
reducción de la carga viral VHB a indetectable. Sin embargo, la mayoría de estas
personas también padecieron aumentos en la carga viral y en las enzimas hepáticas al
suspender el tratamiento.
Lobucavir, otro análogo nucleósido, ha demostrado actividad contra el VHB en ensayos
de laboratorio y en estudios humanos. El análogo nucleótido adefovir dipivoxila
(Preveon) también ha demostrado en estudios la capacidad de reducir la carga viral del
VHB en la sangre.
Los fármacos antiherpéticos ganciclovir (Cytovene), penciclovir y famciclovir
(Famvir) pueden suprimir la replicación del VHB. Es preciso hacer más estudios sobre
cómo emplear estos fármacos. Algunos estudios sugieren que el fármaco inmunomodulatorio
timosin alfa (Zadaxin) y el precursor del aminoácido N-acetilcisteina (NAC) ejercen
efectos beneficiosos al ser combinados con interferón alfa. Otros fármacos
experimentales para el tratamiento de las hepatitis B y C incluyen L-FMAU y BMS-200475.
Se pueden emplear ciertos tratamientos alternativos o complementarios para
"proveer apoyo" al hígado, incluyendo la hierba silimarina. Los síntomas del
prurito pueden ser aliviados por el fármaco colestiramina (Questran), lorazepam (Ativan)
y naltrexona (Revia). Las personas con hepatitis deben suspender el uso de alcohol y/o
drogas, los cuales pueden ocasionar más daño al hígado.
Cuando el daño hepático es extenso, es posible que haga falta un trasplante de
hígado. Sin embargo, los hígados trasplantados suelen infectarse con más frecuencia con
los virus de la hepatitis – los cuales residen en el cuerpo a pesar de la extracción
del hígado dañado – y muchas instalaciones médicas no permiten trasplantes de
órganos en pacientes VIH positivos.
Igual que con la enfermedad VIH, es probable que el tratamiento de combinación con 2 a
3 fármacos sea más eficaz contra la hepatitis viral crónica que el monotratamiento.
También es probable que las personas con la VHB o VHC crónica requieran el tratamiento
antiviral supresivo a largo plazo, e incluso posiblemente de por vida.
La hepatitis en las personas VIH positivas
Puesto que el VIH afecta el sistema inmunitario, puede influir en la reacción del
cuerpo a otras infecciones. La hepatitis A puede resultar mortal con más frecuencia en
personas VIH positivas que también padecen la infección por el VHB o VHC.
El VHB y VHC son transmitidos de la mismas manera que el VIH, y la infección doble no
es infrecuente. Aproximadamente, del 9 al 36% de las personas VIH positivas también
tienen el VHC.
Los datos son confusos sobre si las personas VIH positivas que están infectadas con el
VHB o VHC son más propensas a desarrollar mayor gravedad de enfermedad y/o experimentar
una progresión acelerada de la hepatitis o la enfermedad VIH.
En septiembre de este año, el Doctor Henri Portier presentó datos durante la
Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales y Quimioterapia (ICAAC) que
demostraron que la infección doble por el VIH y el VHC acelera la progresión de la
enfermedad VIH. Arvind Gupta, del Hospital de Lehigh Valley en Allentown, PA, también
presentó datos que demostraron que la infección por el VHC puede empeorar la enfermedad
VIH y acelerar la progresión al SIDA. Javier García-Samaniego y sus colegas del
Instituto de Salud Carlos III en Madrid reportaron en el American Journal of
Gastroenterology que las personas VIH positivas con el VHC padecen hepatitis más
agresiva y sufren más daño hepático que aquellas sin el VIH. Durante ICAAC, V. Di
Martino y sus colegas reportaron sobre datos parecidos. Sin embargo, algunos
investigadores han sugerido que la inflamación y daño hepático puedan ser menores en
personas inmunocomprometidas de lo que se piensa, ya que la reacción inmunitaria en sí
podría ser responsable en parte por el daño al hígado que ocurre con la hepatitis
crónica. Si la reacción inmunitaria es menor debido al compromiso ocasionado por el VIH,
entonces el daño hepático también lo será. Pero esta teoría no ha sido comprobada.
En cuanto a la transmisión, investigadores del Estudio de Transmisión entre Mujeres y
Niños descubrieron que las mujeres VIH positivas infectadas por el VHC son más propensas
a transmitir el VIH a sus bebés (el 26%) que las mujeres VIH positivas sin el VHC (el
16%). Y por otro lado, investigadores de la Universidad de Torino en Italia descubrieron
que las mujeres VIH positivas con el VHC son más propensas a transmitir el VHC (el 15,5%)
que las mujeres VHC positivas sin el VIH (el 3,7%).
En cuanto al tratamiento, algunos estudios sobre el uso de 3TC contra la hepatitis B
indican que el tratamiento ejerce una eficacia parecida en personas VIH positivas y
negativas. Sin embargo, otros estudios sugieren que el tratamiento anti-hepatitis –
particularmente con interferón alfa - es menos eficaz en personas VIH positivas, y que
este merece más estudio.
Fármacos anti-VIH y la hepatitis
Algunos estudios han mostrado que el empleo del tratamiento anti-VIH ejerce un efecto
sobre las cargas virales del VHB y VHC, además del VIH. Es posible que este efecto ocurra
porque el tratamiento anti-VIH eficaz fortalece el sistema inmunitario y le permite luchar
con más fuerza contra la hepatitis, o bien porque algunos fármacos anti-VIH también son
eficaces contra los virus de la hepatitis (por ejemplo, los análogos nucleósidos inhiben
la replicación del VHB y el VIH). A. Pastor del Colegio Médico de Virginia reportó
durante ICAAC que 2 de los 24 pacientes que fueron tratados con los inhibidores de
proteasa anti-VIH por 6 meses experimentaron reducciones en 3 veces o más de sus cargas
virales VIH y VHC. Sin embargo, Oliver Rutschman del Hospital de la Universidad de
Ginebra descubrió que el tratamiento con los inhibidores de proteasa (empleó indinavir,
ritonavir o ritonavir más saquinavir) ocasionó aumentos a corto plazo de la carga viral
VHC, incluso cuando la carga viral VIH se redujo y el número de linfocitos CD4 aumentó.
Muchos de los fármacos anti-retrovirales empleados para tratar la enfermedad VIH son
procesados por el hígado y han sido asociados con toxicidad hepática. Niveles elevados
de los análogos nucleósidos, los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversa, y de los inhibidores de proteasa pueden dañar el hígado, y el daño causado por
la hepatitis puede afectar la eficacia de los fármacos anti-VIH.
N. Brau y sus colegas reportaron en la edición del 29 de marzo de 1997 de The
Lancet sobre 3 casos de hepatitis inducida por fármacos, la cual se desarrolló en
personas con la enfermedad VIH avanzada que estaban tomando el inhibidor de proteasa
indinavir (Crixivan). Una de las personas era un portador crónico del VHB; una padecía
hepatitis C crónica; y la tercera no manifestó evidencia de la infección por el VHB o
VHC. La persona con la hepatitis B falleció; las otras 2 se recuperaron al dejar de tomar
indinavir. Sin embargo, de acuerdo con Merck and Company, no se reportaron casos de
hepatitis severa resultante del tratamiento con indinavir en más de 2.000 participantes
en estudios clínicos, así que este efecto secundario parece ser inusual.
Algunos médicos han reportado sobre incrementos de los niveles de enzimas hepáticas
en pacientes que están tomando regímenes anti-VIH que incluyen un inhibidor de proteasa.
Es posible que algunas personas con hepatitis aguda o daños hepáticos debido a hepatitis
crónica no puedan tolerar los inhibidores de proteasa u otros tipos de fármacos
anti-VIH. Las personas VIH positivas deben consultar con sus médicos para la
recomendación de tratamiento apropiada.
Conclusión
El tratamiento de la hepatitis es todavía impreciso e inadecuado, pero se han
documentado avances considerables en los últimos años, y hay varios tratamientos
alentadores bajo investigación actualmente. Aunque el mal permanece incurable, muchas
personas con hepatitis crónica viven vidas normales, y en su mayoría, no padecen
síntomas. Quizás la noticia más alentadora es la facilidad con la que se pueden
prevenir las hepatitis A y B a través de las vacunas. La inoculación con las vacunas
anti-VHA y VHB es recomendada para todas las personas, sin importar su estado VIH.
Recursos
Liz Highleyman es editora asistente de BETA.
Christopher Gortner es el editor de BETA en español y Noticias Positivas en
español e inglés
La autora agradece los comentarios de la Doctora Teresa Wright
Apéndice
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Revisado el 20 de febrero 1998 |
