Este artículo fue publicado en enero de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Enero de 1997 Contenido

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La Transmisión Perinatal: Informes de la XIo Conferencia Internacional sobre el SIDA

Por Leslie Hanna
Adaptación y traducción al español por Christopher Gortner

Nota: Todos los abstractos mencionados en este artículo proceden de la XIo Conferencia Internacional sobre el SIDA, la cual se desarrolló en Vancouver del 7 al 12 de julio de 1996.

PARTE I: PREVENCION

Una de los temas más importantes de las discusiones que se abordaron sobre la mujer y el VIH/SIDA durante la XI Conferencia Internacional fue la transmisión del virus de madre a hijo, o la transmisión vertical o perinatal (TPN). Desafortunadamente, la mayoría de estas discusiones casi siempre se refieren a la mujer VIH positiva como un vector viral, y no como persona con una variedad de características. Esta conferencia resultó diferente en que presentadores y participantes expresaron su opinión de que la mejor forma de prevenir la TPN es prevenir la infección VIH inicial en las madres. Esta meta es de importancia mundial para todas las mujeres, sus hijos y sus familias.

Se calcula que un 40% de las aproximadamente 30 millones de personas VIH positivas en el mundo entero son mujeres en edad fértil. Hoy en día, la mayoría de los niños VIH positivos adquieren el virus a través de la TPN. La necesidad de descubrir métodos eficaces y accesibles para prevenir la TPN es obvia y urgente. La prevención de la TPN debería formar parte de la meta mundial de reducir la incidencia del SIDA, pero es fundamental tener en cuenta que muchas mujeres carecen de los recursos económicos y acceso al tratamiento necesario para cumplir con esta meta. Nueve de cada 10 infecciones femeninas ocurren en mujeres que viven en países en vías de desarrollo, la mayoría de las cuales no tiene acceso a AZT o a la tecnología médica requerida para implementar la profilaxis con el fármaco, considerado como el estándar para prevenir la TPN.

Este régimen profiláctico desarollado en los EE.UU. por el Grupo de los Estudios Clínicos contra el SIDA (ACTG) si denomina 076. El régimen 076 recomienda el empleo de AZT oral para toda mujer VIH positiva durante el embarazo, con el inicio del tratamiento entre las semanas 14 a 34 de gestación, seguido por el empleo intravenoso durante el parto, y la administración del fármaco al bebé por 6 semanas después de nacer. Durante el estudio histórico que resultó en la aprobación gubernamental de este régimen, se observó una reducción de dos tercios de incidencia de la TPN. Es decir, la TPN ocurrió en aproximadamente un 25% de las mujeres que no recibieron el tratamiento, comparado con sólo 8% de las mujeres que tomaron el régimen tal como se les recetó. En agosto de 1994, las autoridades del servicio de salud pública de los EE.UU. oficialmente recomendaron el empleo del régimen 076 para toda mujer VIH positiva embarazada. A los pocos meses, se publicaron recomendaciones nacionales parecidas en Europa y Australia.

Durante la Conferencia en Vancouver, se presentaron los primeros resultados procedentes de estudios prospectivos sobre la incidencia de la TPN desde el inicio de la era del 076. También se presentaron informes de las investigaciones más recientes sobre la implementación de estrategias para reducir la TPN en países desarrollados y países en vías de desarrollo. Hubo datos interesantes sobre África, donde los investigadores están evaluando regímenes que resulten más prácticos en los países en vías de desarrollo, los cuales tienen que lidiar con escasos recursos económicos y diferentes normas culturales.

Durante una sesión plenaria, la Doctora Yvonne Bryson de la Universidad de California en Los Angeles presentó un resumen sobre los adelantos y problemas que impiden la prevención de la TPN. Habló sobre la meta de reducir la incidencia de la TPN a menos del 2% y enfatizó la importancia de descubrir nuevas formas de proveer diferentes métodos de prevención a todas las mujeres a nivel mundail. La Doctora subrayó la necesidad de buscar respuestas a preguntas esenciales como, por ejemplo, por qué, a pesar de la falta de intervención farmacéutica, sólo un 25% de todos los niños nacidos de madres VIH positivas resultan infectados por el virus. (La TPN que ocurre sin intervención farmacéutica es más elevada entre mujeres que viven en países en vías de desarrollo - de acuerdo con algunos cálculos, incluso 2 veces más elevada, aunque la pregunta sigue siendo la misma.) Otra pregunta importante por contestar es la razon de por qué cuando hay varios niños nacidos de la misma madre, no todos resultan VIH positivos. Además, hay que seguir investigando el fenómeno de la infección transitoria por el VIH, que se caracteriza por un tiempo breve de desarrollo de anticuerpos al VIH, seguido por la sero-reversión (desaparición de los anticuerpos), un evento clínico inesperado que ha sido documentado hasta ahora en 25 niños a nivel mundial.

Estudios prospectivos de la era del 076

Varios investigadores presentaron datos sobre la incidencia de la TPN en los EE.UU. y Europa desde el inicio de la era del 076.

Durante la conferencia en Vancouver, los investigadores que evaluaron a mujeres y sus hijos en varios ambientes clínicos presentaron los primeros datos sobre la eficacia del régimen 076 a nivel mundial y su impacto sobre la transmisión vertical desde su implementación y disponibilidad potencial. Mientras que la mayoría de los datos presentados en Vancouver subrayaron la conclusión de que el empleo perinatal del AZT reduce exitosamente la incidencia de transmisión, también destacaron con claridad las limitaciones del régimen y nuevos factores de riesgo para la transmisión perinatal, además de sugerir nuevas vías para la investigación. En el futuro, es posible que se pueda reemplazar el monotratamiento con AZT para prevenir la transmisión perinatal por el empleo de otros fármacos antivirales, como nevirapina (Viramune), o por regímenes de combinación, como AZT más 3TC. Además, estos regímenes se podrían completar con técnicas 'preparto', como la desinfección del canal del parto antes de dar a luz.

Varias presentaciones se enfocaron en la prevención de la transmisión perinatal (TuC440-445). Los Investigadores de los CDC presentaron un informe llamado "Reducciones en la incidencia de la transmisión del VIH de madre a hijo después de [la publicación de] las recomendaciones sobre el uso de AZT perinatal, Estados Unidos", que se basó en un estudio que evalúa los factores de riesgo de la TPN, empezando en agosto de 1994. Las mujeres y los niños de este estudio también participaron en el Estudio Colaborativo sobre la Transmisión Perinatal del SIDA (PACTS), un estudio prospectivo. A partir de 1996, PACTS ha inscrito y evaluado a 1.183 parejas de madre y hijo. De los niños nacidos durante el estudio, 1.019 nacieron antes del 1 de septiembre de 1994 (es decir, antes de la aprobación oficial del régimen 076), y 164 nacieron después.

Los investigadores obtuvieron datos sobre todas las parejas de madre y hijo, y compararon los resultados de los 2 grupos de acuerdo con la fecha de nacimiento del niño. Estratificaron los resultados finales en 2 grupos: antes o después del 076 (antes o después de septiembre de 1994). También evaluaron el uso prenatal de AZT y la administración del fármaco al recién nacido, el número CD4 materno y su estado clínico, la fecha de nacimiento del niño, la duración de la ruptura de las membranas de la placenta, y el estado viral (de anticuerpos) del niño. Se descubrió que la incidencia de la TPN para los niños nacidos antes de septiembre de 1994 fue del 21%, comparada con el 11% para aquéllos nacidos después. El uso perinatal de AZT incrementó de 17% antes de septiembre de 1994 a 80% después, una gran diferencia entre los grupos. Otra diferencia mayor, pero poco comprendida, fue que la proporción de partos donde hubo ruptura de las membranas (ROM) que duró más de 4 horas se redujo del 55% entre el primer grupo al 37% entre el segundo grupo.

Los investigadores descubrieron que el riesgo de la TPN resultaba menor cuando se empleó AZT, y mayor cuando la madre experimentó la ROM por más de 4 horas antes de dar a luz. El riesgo de la TPN también resultó mayor para las mujeres con menos de 500 linfocitos CD4 y/o con enfermedades oportunistas del SIDA. Los investigadores concluyeron que el riesgo de transmitir el virus "se redujo entre los participantes del estudio PACTS al implementar el régimen 076" y que "la reducción de la TPN podría ser el resultado no sólo del uso de AZT, sino también de la reducción de otros factores de riesgo dominantes, como la duración de la ROM" (Tu.C.440).

Otro subestudio PACTS sobre los factores de riesgo de la TPN y el impacto del uso de AZT evaluó a niños nacidos después de septiembre de 1994, de los cuales "todos tuvieron la oportunidad de beneficiarse del empleo de AZT." Se compararon las incidencias de la TPN entre 3 grupos de madres y hijos, organizados según el tipo de uso de AZT: completo, parcial o ningún uso. El uso completo consistió en madres e hijos que recibieron el régimen 076 con AZT. El uso parcial consistió en el empleo de 1 ó 2 de los 3 componentes del régimen (prenatal, intraparto, posnatal), pero no los 3.

De las 269 parejas evaluadas, 101 (38%) recibieron el régimen 076 completo. De entre 49 parejas que tomaron el régimen parcial, 27 madres (10%) tomaron AZT únicamente durante el embarazo y 22 niños (8%) recibieron AZT al nacer. Finalmente, 119 (44%) no tomaron AZT. Las incidencias de la TPN para los 4 grupos resultaron parecidas: 13,9%, 14,8%, 9,1%, y 14,3%, respectivamente. Al integrar estos datos con el uso de AZT, los factores de riesgo significativos de la TPN fueron: Un número CD4 materno menor de 200 linfocitos por mm³ y una ROM mayor de 4 horas antes del parto. Otro riesgo estadísticamente significativo fue el parto de un bebé prematuro, definido como la edad gestacional menor de 37 semanas.

Puesto que las diferencias de la TPN entre las parejas que tomaron AZT y las parejas que no tomaron AZT resultaron estadísticamente insignificativos, y la TPN de las madres que no tomaron AZT fue inesperadamente baja, los investigadores evaluaron los factores de riesgo para la TPN a través de análisis multivariados.

En general, se observó un incremento de la TPN en relación a un incremento de la cantidad de factores de riesgo. Aquellos participantes que tenían los 3 factores de riesgo evaluados por este estudio - número CD4 menor de 200 linfocitos por mm³, ROM de más de 4 horas de duración, y el parto prematuro - manifestaron la mayor probabilidad de transmitir el virus. El uso de AZT pareció ejercer poco impacto sobre la TPN; pero al analizar el descubrimiento de que las incidencias de la TPN eran parecidas entre los grupos que tomaron AZT y el que no tomó el fármaco, los investigadores advirtieron que "[este dato] no significa que el AZT sea ineficaz, sino que las mujeres que no tomaron el fármaco tenían factores protectores", como un número CD4 más alto. La ROM prolongada y el parto del bebé prematuro también resultaron, como en otros estudios, ser factores de riesgo para ambos grupos. Los investigadores concluyeron que estos factores requieren más estudio.

Los datos subrayan la importancia del cuidado prenatal, y desaconsejan la ROM inducida médicamente, una práctica clínica empleada para facilitar el parto. Este estudio también identificó potenciales factores de riesgo maternos, como por ejemplo las características y condiciones del parto, que requieren más investigación. Además, el estudio apoya la importancia de determinar el mejor tiempo para el inicio de la profilaxis con AZT (o con otros antiretrovirales) y la mejor manera de emplearla (Tu.C.441).

Un equipo suizo presentó datos sobre la TPN procedentes de un estudio que empleó la profilaxis con AZT y la cesárea electiva (CE). En el verano de 1994, las autoridades suizas de la salud pública recomendaron el empleo del régimen 076 para todas las mujeres VIH positivas embarazadas. Al igual que el equipo clínico de los CDC, este equipo de investigadores suizos quiso determinar la incidencia de la TPN después del inicio de su recomendación nacional, e inscribieron a un numerp de mujeres para participar en un estudio cohorte de 1986. Algunos de los centros médicos del estudio empleaban AZT rutinariamente; otros no.

De los 443 niños inscritos desde el 1 de diciembre de 1995, se determinó el estado viral de 368: 302 resultaron VIH negativos y 62 positivos, lo cual representa una incidencia total de la TPN del 16,8%.

Desde la aprobación suiza del régimen 076, se inscribieron 45 mujeres VIH positivas embarazadas en el estudio, de las cuales aproximadamente el 75% tomó AZT. Solamente 2 de los 23 niños cuyas madres tomaron AZT resultaron VIH positivos, lo cual representa una incidencia total de la TPN del 8,7%. Entre las madres que tomaron AZT, se atribuyeron 2 infecciones perinatales a (1) la transmisión de una cepa viral resistente a AZT; y (2) la seroconversión del niño durante el embarazo, puesto que la madre no empezó a tomar la profilaxis hasta un poco antes de dar a luz.

Otro factor asociado con la reducción del riesgo de transmitir el virus fue la CE. Se administraron las CEs antes del inicio del parto, mientras las membranas maternas estaban intactas. Y a la inversa, el parto vaginal resultó como un factor de riesgo para la TPN.

La prevención de la TPN en países en vías de desarrollo

El Doctor Stefan Wiktor presentó los resultados de un pequeño estudio africano/europeo, el cual empleó un régimen de AZT más simple y de menos duración. Este estudio piloto examinó la carga viral plasmática y las secreciones vaginales y del cuello del útero para determinar si el régimen corto y simple de AZT era capaz de reducir el nivel viral, y, potencialmente, la incidencia de la TPN. Las justificaciones para iniciar este estudio antes de realizar un estudio clínico mayor fueron que (1) AZT reduce la TPN al reducir la carga viral plasmática y uterina, y (2) la mayoría de los casos de la TPN ocurren durante la etapa avanzada del embarazo.

Las mujeres que participaron en este estudio tomaron el mismo régimen considerado para el estudio mayor. En octubre de 1995, pacientes de una clínica en Abidjan recibieron 250 mg de AZT 2 veces al día al cumplir las 36 semanas de gestación. Al inicio del parto, las mujeres recibieron una dosis oral de 500 mg de AZT, seguido de 250 mg orales cada 2 horas hasta dar a luz. No se administró el régimen posparto ni a madre o hijo.

El Doctor Wiktor presentó datos sobre 4 de las 15 mujeres que completaron el régimen. El tiempo promedio del empleo de AZT fue de 28 días. Sóla una mujer mostró la carga viral uterina (CVC) detectable al inicio del estudio; al cabo de 2 semanas, su CVC resultó indetectable. Después de tomar AZT por 2 semanas, la carga viral plasmática (CVP) se redujo en un 50% en 3 de las mujeres. La reducción máxima de la carga viral ocurrió a las 4 semanas después de iniciar el régimen. Se observaron elevaciones significativas de la carga viral en todas las mujeres después del parto. En una mujer, la CVP posnatal resultó 2 veces mayor de su nivel inicial. Desafortunadamente, para poder determinar si estos cambios en la carga viral fueron debidos al uso de AZT, alteraciones inmunológicas resultantes del embarazo, o a alteraciones en el volumen plasmático, se requería un grupo de control. Sin embargo, puesto que hay una etapa de 'ajuste' o 'estabilización' corporal después de dar a luz, los investigadores evaluarán a estas mujeres y a sus hijos durante 2 años.

El régimen corto y simple empleado durante este estudio no fue capaz de bloquear todas las vías potenciales de la transmisión o la exposición viral entre esta población de mujeres. Por ejemplo, muchas mujeres del oeste de África continúan amamantando a sus hijos incluso cuando éstos han cumplido los 2 años, y la transmisión viral podría ocurrir cuando la mujer ya no está tomando el régimen profiláctico con AZT.

Los resultados de otro estudio pequeño sobre el empleo de un régimen corto y simple de AZT, llevado a cabo entre el mismo grupo de mujeres, fueron más alentadores. La meta de este estudio era de determinar la seguridad y la tolerancia al régimen, además de establecer cuántas mujeres cumplieron con el régimen tal como les fue recetado.

Los datos procedentes de 15 mujeres indican que la mayoría cumplió con el régimen. No se documentaron efectos adversos al régimen durante ninguna etapa del embarazo ni después. Ningún niño sufrió una reacción adversa o anormalidad congenital. Puesto que el régimen de corto plazo fue bien tolerado, y los participantes cumplieron con éste, se espera que los participantes del estudio clínico mayor toleren bien el fármaco.

Desde el oeste de África, se han hecho disponibles resultados preliminares de un estudio fase II que evaluó otro régimen profiláctico de AZT a corto plazo. Se desconocen por ahora tanto la tolerancia de los participantes al régimen como su eficacia al ser combinado con el amamantamiento. Todas las mujeres inscritas en el estudio recibieron la prueba de anticuerpos, y si resultaron VIH positivas, recibieron AZT o un placebo a partir de la semana 37 de gestación. Dependiendo del área donde fueron inscritas, del 50 al 90% de las mujeres consintieron someterse a la prueba y del 45 al 80% regresaron a la clínica para recibir su resultado. Entre 2.800 mujeres embarazadas que recibieron la prueba, la serofrecuencia del VIH resultó en 12,1%. El régimen de AZT empleado fue de 250 mg 2 veces diarias hasta el parto, 500 mg al iniciarse el parto, y 250 mg 2 veces diarias durante la primera semana después del parto (sólo las madres). Todas las mujeres tomaron suplementos de hierro, folacina, y la profilaxis contra la malaria.

Finalmente, Mark Johnson de Glaxo Wellcome presentó datos farmacocinéticos de un estudio que evaluó el empleo profiláctico de AZT más 3TC entre mujeres y recién nacidos sudafricanos. Las mujeres empezaron a tomar la combinación a la semana 38 de su embarazo. Los resultados indican que la combinación fue segura y bien tolerada. Sin embargo, se redujo la dosis pediátrica de 3TC por un tercio (a 4 mg por kg por día) para los bebés, puesto que la eliminación corporal del fármaco es más lenta en los bebés que en los niños.

Otras intervenciones

Los investigadores africanos presentaron resultados de estudios que intentaron determinar otras intervenciones eficaces y fiables para reducir la transmisión perinatal en regiones donde existen escasos recursos económicos y acceso limitado al cuidado prenatal.

Un estudio llevado a cabo en Blantyre (Malawi) evaluó la eficacia de la desinfección del canal de parto y del recién nacido para reducir la incidencia a la TPN y de otras afecciones postpartos. Malawi es una región del sudeste de África con 9 millones de habitantes y un índice de serofrecuencia del VIH de aproximadamente 30% entre las mujeres embarazadas.

Para la desinfección, se empleó una formulación compuesta de 0,25% de clorhexidina (CL), un antiséptico con base de agua comúnmente usado en los hospitales. El régimen resultó fácil de administrar y económico; el gasto de intervención por cada mujer es de $0,10. El régimen en sí es sencillo, y consiste en la desinfección manual con CL del canal de parto, desde el cuello del útero, a través de la vagina y de los gentitales exteriores, antes del parto. Inmediatamente después de nacer, el bebé también es desinfectado con CL. Los resultados de otros estudios demuestran que el empleo de CL reduce la incidencia de infecciones por el estreptococcus grupo B, una causa significativa de la morbidez (enfermedad) infantil. Además, podría ser eficaz contra otras infecciones virales, bacterianas, y clamidiales.

Desde junio a noviembre de 1994 se inscribieron más de 3.000 mujeres VIH positivas y negativas. Las mujeres recibieron la desinfección con CL o ninguna intervención. La incidencia de la TPN entre las mujeres que recibieron la intervención completa (incluyendo la desinfección del niño) resultó del 26,9%, comparado con el 27,9% entre las mujeres que no recibieron la intervención. Aunque la diferencia no es estadísticamente significativa, entre las mujeres que recibieron la intervención y cuyas membranas se rompieron por más de 4 horas antes de dar a luz se documentó una reducción relativa y estadísticamente significativo de la TPN: 24,4%, contra 38,8% entre el grupo que no recibió la intervención.

Se documentaron otros beneficios asociados con la desinfección con CL, incluyendo reducciones de la morbidez y mortalidad infantil, particularmente en cuanto a la sepsis bacteriana (infección sanguínea capaz de ocasionar una reducción potencialmente mortal de la presión arterial). Tanto los bebés como las madres que recibieron la intervención fueron hospitalizados con menos frecuencia, y las mujeres que recibieron la intervención experimentaron menos infecciones postparto debidas a la sepsis y otras causas. No se observaron reacciones adversas a CL entre las madres o sus hijos.

En conclusión, aunque la desinfección con CL no ejerció un impacto significativo sobre la TPN - excepto en aquellas mujeres cuyas membranas se rompieron por más de 4 horas antes del parto - la intervención sí redujo de manera significativa la morbidez maternal e infantil, especialmente en cuanto a la sepsis. De acuerdo con los investigadores, "la seguridad, sencillez, y gasto menor de esta intervención demuestran su utilidad para la salud pública."

Otro estudio llevado a cabo en Burkina Faso investigó la aceptabilidad y fiabilidad de ofrecer rutinariamente a las mujeres embarazadas la asesoría y prueba de los anticuerpos al VIH (C y P VIH). Este estudio fue parte de un estudio mayor sobre el empleo de la profilaxis a corto plazo con AZT. Se estableció el estudio más pequeño porque "en África, se requiere esta intervención con urgencia, pero se desconoce si las mujeres embarazadas africanas aceptarán la C y P VIH." Para contestar esta pregunta, los investigadores ofrecieron la C y P VIH a pacientes de 2 clínicas prenatales. De 916 mujeres embarazadas, el 90% aceptaron someterse a la prueba de los anticuerpos y el 75% regresaron a la clínica para recibir sus resultados - el 53% de su propia iniciativa y el 29% después de recibir asesoría de un trabajador social. El 12% resultaron VIH positivas. Las mujeres que se sometieron a la prueba reportaron su agradecimiento tanto por el apoyo de los trabajadores sociales como por el hecho de que la prueba fue gratuita. Entre el 10% que se negó a someterse a la prueba, la mayoría (57%) dijeron que no podían porque necesitaban primero el permiso o consejo de sus maridos. Otro 34% tenían miedo del SIDA, el 5% no se consideraban como mujeres en riesgo de adquirir el virus, y el 4% necesitaba más tiempo para pensar.

Las conclusiones de este estudio incluyen el hecho que la aceptabilidad y los beneficios de recibir la C y P VIH son importantes para las mujeres embarazadas de Burkina Faso. Además, se descubrió que las parejas de estas mujeres son claves en cuanto a las decisiones que ellas hacen sobre su salud. Finalmente, si no se ofrecen pruebas gratuitas y apoyo social, "la C y P VIH se limita a la implementación de algunas intervenciones que reducen la TPN para mujeres que viven en países en vías de desarrollo." La reducción exitosa de la TPN requiere, de acuerdo con los investigadores, "datos de estudios sobre cómo emplear intervenciones que no requieran la prueba de anticuerpos o la asesoría, como, por ejemplo, la desinfección vaginal."

La Doctora Glenda Gray de Soweto, Sudáfrica, presentó los resultados de un estudio sobre el uso de fórmulas, comparado con el amamantamiento. Este estudio también evaluó factores claves de la transmisión del VIH a través de la leche materna. Los factores ya establecidos que influencian este tipo de transmisión viral incluyen características maternas (capacidad infecciosa, carga viral), características infantiles (susceptibilidad) y características virales (virulencia de la cepa, concentración en la leche). Otras características maternas son la etapa de enfermedad, estado nutritivo (falta de vitamina A), uso de antiretrovirales y factores físicos, principalmente la forma y/o tamaño del pecho y del pezón. Estudios anteriores han establecido que la falta de vitamina A en la mujer con menos de 400 linfocitos CD4 por mm³ está asociada con un incremento del riesgo de descargar el virus por la leche del pecho.

El amamantamiento es un riesgo de la TPN. Es posible que aproximadamente un tercio de todos los niños VIH positivos adquieran el virus de esta forma. Las intervenciones experimentales para reducir o prevenir la transmisión del VIH a través del amamantamiento incluyen el uso exclusivo de fórmulas; el dejar de usar por completo o pasteurizar primero el calostro; dejar de dar el pecho temprano, cuando el niño cumple de 3 a 6 meses; emplear antiretrovirales (aunque esta intervención es demasiado cara para la mayoría de los países en vías de desarrollo); y proveer suplementos de vitamina A para madre y hijo.

El 85% de los 3 millones de niños infectados a través la TPN viven en el subSáhara en África, donde el amamantamiento es común y frecuentemente empleada hasta el segundo año de vida del niño. El empleo de nuevas estrategias para reducir la TPN, tal como el uso perinatal de AZT, sería de poco eficacia, incluso si tales estrategias estuvieron disponibles en esta regíon. Por esta razón, la meta del estudio Gray fue determinar el efecto del amamantamiento sobre la TPN y comprobar la transmisión posnatal dentro de este ambiente de escasos recursos.

Los investigadores descubrieron información importante sobre la transmisión y los riesgos del uso de fórmulas en comparación con la leche materna. Esta información es crítica para la formulación de una política de salud pública sobre el amamantamiento de los niños en riesgo de contraer el virus, especialmente en países en vías de desarrollo, donde las recomendaciones oficiales siguen apoyando el amamantamiento incluso para mujeres potencialmente infectadas por el VIH.

Los investigadores se preguntaron: (1)¿Cuál es la incidencia de la transmisión a través de la leche del pecho? (2) ¿Cuándo ocurre esta transmisión? (3) ¿Qué factores influyen en la transmisión? El estudio fue prospectivo y observacional. Se inscribieron mujeres VIH positivas embarazadas de una clínica prenatal, las cuales decidieron usar fórmulas para alimentar a su bebé o bien amamantar. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a sus datos sociodemográficos, promedios de números CD4, o método de parto. Tanto las madres como los hijos fueron evaluados por 18 meses, con consultas clínicas cada 3 meses. Estas consultas incluyeron pruebas de sangre, pruebas PCR de la carga viral, y determinaciones regulares de números CD4.

El grupo de fórmula (GF) dió a luz a 49 bebés (29%) y el grupo del amamantamiento (GA) a 114 bebés (71%). La incidencia de la TPN entre los bebés del GF fue del 18%: 9 de entre 49 bebés resultaron VIH positivos. La incidencia de la TPN entre los bebés del GA fue del 46%: 53 de los 114 resultaron VIH positivos. El promedio de duración del amamantamiento fue de 3 meses (de 1 semana a 18 meses). Entre los bebés que fueron amamantados, el 15% (8 de 53) de las seroconversiones se produjo después de que el bebé cumpliera 6 meses de edad.

En conclusión, se documentaron reducciones significativas de la TPN entre las madres que usaron fórmulas exclusivamente. Los bebés que fueron alimentados de esta forma resultaron tan saludables como los bebés que fueron amamantados. Además, el uso de fórmulas resultó seguro para una comunidad de escasos recursos como Soweto. Los investigadores percibieron que el dejar de amamantar temprano, quizás antes de que el bebé cumpla 6 meses de edad, también podría reducir de manera significativa el riesgo de transmitir el VIH (Th.C.415).

En los EE.UU., los investigadores del Proyecto sobre el Espectro de la Enfermedad Pediátrica (PSD) evaluaron aproximadamente 1.200 fichas médicas de niños nacidos entre 1988 y 1993 de madres VIH positivas, y descubrieron que aproximadamente 80 niños fueron amamantados durante alguna etapa de su vida. Hubo datos disponibles sobre el cuidado prenatal de 48 madres de entre las 80 que amamantaron a sus bebés: el 65% recibió cuidado prenatal, pero descubrió su estado seropositivo después de dar a luz; el 21% recibió cuidado prenatal y conocía su estado seropositivo antes de dar a luz; el 8% no recibió cuidado prenatal; y el 6% recibió cuidado prenatal, pero la fecha de su diagnóstico era incierta.

Otros datos del estudio PSD sugieren que el cuidado prenatal no está asociado con la decisión de una mujer de amamantar o no a su bebé. Entre las mujeres estadounidenses, lo que sí resultó asociado con el amamantamiento fue cuando la mujer descubrió su estado seropositivo. Las mujeres VIH positivas manifestaron mucha más tendencia a amamantar a su hijo si desconocían su estado VIH hasta después de dar a luz.

Por esta razón, a pesar de las recomendación del PSD que las mujeres VIH positivas en los EE.UU. no dén el pecho a sus hijos, algunas mujeres todavía lo hacen. Este hecho subraya la importancia de proveer un cuidado prenatal que incluye la asesoría sobre el VIH y la prueba de los anticuerpos a toda mujer embarazada. El cuidado prenatal para la mujer VIH positiva también debe de incluir la educación sobre los riesgos del amamantamiento (We.C.3583).

Conclusión

La implementación apropiada de estrategias que reduzcan o prevengan la transmisión perinatal del VIH son de interés tanto para la política como para la salud pública y la comunidad VIH positiva. Aunque las discusiones políticas sobre este tema son complejas y merecen un captítulo aparte, el debate sobre la política y legislación relacionadas con la TPN merecen nuestra vigilancia y atención.

A principios de julio de 1996, al mismo tiempo que comenzaba la conferencia en Vancouver, la Asociación Médica Americana votó en favor de la administración obligatoria de la prueba de los anticuerpos al VIH en toda mujer embarazada, a pesar de la oposición de los CDC, que recomiendan sólo la asesoría obligatoria. Habrá muchas ramificaciones resultantes de esta y otras decisiones legislativas, las cuales no deben ignorar los derechos humanos fundamentales de las mujeres.

PARTE II: ECONOMIA

¿ Es mejor prevenir que curar?

Una parte importante de cualquier discusión sobre la implementación de estrategias para prevenir la TPN es la estructura económica del país en cuestión, de la cual depende el éxito o fracaso de la estrategia. Esta preocupación es quizás aun más importante para los países en vías de desarrollo. Durante la XI0 Conferencia en Vancouver, se presentaron resultados procedentes de estudios que intentaron evaluar las ramificaciones económicas de la implementación de estrategias para prevenir la TPN. Los datos subrayan la gran diferencia en perspectivas que hay en todo el mundo.

La eficiencia económica de las intervenciones contra la TPN en países en vías de desarrollo

La TPN es un problema monumental en África, donde la serofrecuencia del VIH y la incidencia de la TPN son extremas. Dentro de la estructura económica actual, existen problemas adicionales en cuanto a limitaciones en el cuidado médico básico y la calidad y el acceso a éste, que afectan la posibilidad de implementar estrategias contra la TPN en esta región.

Los investigadores de los CDC en los EE.UU. presentaron resultados de un estudio sobre la eficiencia económica del empleo de la profilaxis con AZT en los países en vías de desarrollo. Este estudio incluyó la creación de un 'modelo decisivo' para la determinación de efectos epidemiológicos potenciales, gastos, y la eficiencia económica de la implementación de un programa nacional para proveer AZT a mujeres embarazadas residentes en Tailandia y la Cote d'Ivoire en África. Durante este estudio, se empleó el régimen de corto plazo con AZT, el cual únicamente se proveería a las mujeres durante sus ultimas 4 a 6 semanas de embarazo, y durante el parto.

Los investigadores compararon los gastos, ahorros, y la eficacia del régimen contra ninguna intervención. Tomaron en cuenta 2 perspectivas económicas: gastos al sistema de salud pública y gastos a la sociedad, los cuales podrían resultar de mayor impacto económico. Emplearon su modelo para evaluar los gastos del programa, los gastosde por vida relacionados con el cuidado de la enfermedad VIH, y los gastos o ahorros resultantes de la pérdida de productividad asociada con la enfermedad VIH infantil. Reportaron los gastos en dólares estadounidenses, con un descuento de 5% para gastos futuros. La determinación primaria fue el gasto por caso prevenido de infección infantil; se ajustaron los resultados para incorporar cambios teóricos en la serofrecuencia maternal, la eficacia de AZT, y productividad perdida. Es decir, este modelo permitió a los investigadores estimar que un programa nacional de AZT reduciría la incidencia perinatal del VIH por un 12% (combinado para ambos países).

Aunque los gastos iniciales para el programa son mayores - $13,3 millones para Cote d'Ivoire y $21 millones para Tailandia - el programa produciría un ahorro total significativo para la sociedad y la productividad nacional de cada país. Los gastos pueden ser evaluados también en términos de precio por mujer embarazada: $19,85 por cada caso en la Cote d'Ivoire y $16,80 por caso en Tailandia. Los ahorros al sistema de salud por cada caso prevenido de infección infantil serían de $3.955 para Cote d'Ivoire y $8.612 para Tailandia. Cuando también se considera la productividad, los ahorros por caso prevenido de la infección infantil prevenido son de $8.255 para Cote d'Ivoire a $27.200 para Tailandia. En conclusión, el régimen de corto plazo con AZT salvaría vidas además de resultar fiable económicamente (Th.C.413).

Otro equipo investigador presentó su perspectiva sobre la eficiencia económica de varias intervenciones actualmente bajo estudio en países en vías de desarrollo. Aunque la eficacia de estas estrategias todavía no ha sido establecida, las determinaciones económicas del análisis preliminar son válidas y útiles.

Los investigadores evaluaron varias intervenciones: 1) el régimen 076, 2) un régimen de menos duración con AZT, 3) la administración de AZT sólo durante el parto, 4) la cesárea electiva, 5) el uso único de fórmulas para alimentar los bebés (sólo o en combinación con las otras 4 estrategias, 6) la desinfección vaginal; y 7) la suplementación con vitamina A. Para cada intervención, los investigadores determinaron el gasto, los efectos sobre la salud (en cuanto a "años incapacitados por vida") y la eficiencia económica de la intervención, teniendo en cuenta "valores estimados" de la serofrecuencia del VIH por región, la eficacia de la intervención, y la incidencia de pacientes y médicos que cumplirían con la intervención. A pesar de muchos factores y variables, se pueden resumir los resultados con bastante sencillez.

Se descubrió que la eficiencia económica de todas estas intervenciones es comparable con las intervenciones de la supervivencia infantil actualmente en empleo en países en vías de desarrollo. La intervención de mayor eficiencia económica varió de acuerdo con la serofrecuencia del VIH (por ej., 5%, 10%, 20%). En general, la eficacia significativa del régimen corto de AZT, combinado con el uso exclusivo de fórmulas para alimentar a los bebés, "a pesar del gasto menor de intervenciones más simples, como la desinfección vaginal y la administración del AZT durante el parto." Los investigadores concluyeron que "la implementación de estudios para confirmar estos datos, y de políticas para iniciar programas eficaces de prevención de la TPN, son de alta prioridad para los países en vías de desarrollo." (Th.C.4822).

La eficiencia económica de la prevención de TPN en Norte América

Un estudio estadounidense comparó la eficiencia económica de 3 estrategias para prevenir la TPN: 1) ofrecer la prueba de los anticuerpos a todas las mujeres embarazadas consideradas "en riesgo" de transmitir el virus, 2) proveer la asesoría sobre el VIH a todas las mujeres embarazadas, además de la prueba de los anticuerpos voluntaria; y 3) la administración obligatoria de la prueba de los anticuerpos a todas las mujeres embarazadas.

Los investigadores descubrieron que la determinación de mujeres con factores de riesgo (el método evaluado por la primera sección del estudio) costaba menos pero también era menos eficaz, pues no se identificó el 75% de las infecciones pediátricas detectadas por los otros 2 métodos. También concluyeron que, dentro de este ambiente clínico controlado, la administración obligatoria de la prueba de los anticuerpos produjo mejores resultados que la administración voluntaria, en cuanto a la identificación de casos de infección por el VIH. Sin embargo, continúan los investigadores, la administración obligatoria podría resultar menos ideal en la vida real, ya que muchas mujeres atrasarían o dejarían de buscar el cuidado prenatal, o podrían negarse a tomar un tratamiento anti VIH si descubren su estado de esta forma. Por estas razones, los investigadores creen que "los efectos potenciales sobre el comportamiento de la administración obligatoria de la prueba de los anticuerpos podrían contrarestar los beneficios [observados durante este estudio]." Mientras continúa el debate sobre qué politíca prevendría mejor la transmisión perinatal, se deben considerar los factores emocionales y psicológicos que no forman parte de un estudio clínico, pero cuya importancia es crítica para la implementación de una intervención en la vida real. Hay que tomar en cuenta estos factores, además de los derechos humanos fundamentales y la eficiencia económica, antes de llegar a una decisión legislativa. (We.C.3590).

Datos claros y concisos de un estudio de los CDC "ofrecen la evidencia más fuerte para la implementación de las recomendaciones del Servicio de Salud Publica de los EE.UU. (USPHS)," tales como, proveer asesoría sobre el VIH, la prueba de los anticuerpos y el tratamiento con AZT voluntariamente a todas las mujeres VIH positivas y sus hijos. Los investigadores de los CDC calcularon el gasto nacional de implementar estas recomendaciones, comparándolas con los ahorros resultantes de la prevención de nuevas infecciones pediátricas. Emplearon el régimen 076 para su análisis.

Sin intervención, alrededor de 1 de cada 4 mujeres VIH positivas en los EE.UU. transmitirán el VIH perinatalmente. Esto significa que cada año nacerán 1.750 niños VIH positivos, con un cálculo de gastos médicos por vida de $282 millones. El gasto estimado del empleo de las recomendaciones USPHS (asesoría, prueba y AZT) es de $67,6 millones. El cálculo del número anual de infecciones infantiles prevenidos es de 656, representando un ahorro de $105,6 millones en gastos médicos, o una ganancia de $38,1 millones. Este estimado no incluye las ganancias de productividad vitalicia ni las mejoras en la calidad de vida relacionadas con la prevención de la enfermedad VIH.

Finalmente, un estudio canadiense concluyó que el uso de AZT durante el embarazo previene la TPN exitosamente, salva vidas, y tiene sentido desde el punto de vista económico. Los investigadores basaron sus conclusiones en una evaluación del impacto económico al implementar el régimen 076 en el hospital Ste. Justine en Montreal. Desde 1991, 116 mujeres VIH positivas han dado a luz en este hospital. El promedio de la incidencia total de la TPN fue de aproximadamente 25%, 31% de mujeres que no recibieron el régimen y 7.6% de mujeres que sí lo recibieron. Para comparar los gastos de tratar a estas mujeres contra no tratarlas, los investigadores evaluaron todos los gastos potenciales del hospital, incluyendo gastos del cuidado médico ambulatorio (fuera del hospital) y servicios de hospitalización.

En el hospital Ste-Justine, el régimen 076 completo cuesta $2.000 (dólares canadienses) por cada pareja (madre y hijo). Los gastos totales del hospital por año por cada niño VIH positivo asintomático son de $19.520; para cada niño sintomático o enfermo, de $36.187; y por niño VIH negativo afectado por la enfermedad materna, $7.258.

Los investigadores descubrieron que, durante un periodo de 3 años, el tratamiento con AZT previnó 2 de cada 3 casos de la TPN y redujo los gastos en un 47% (Th.C.4807).

Conclusión

Parece ser que el viejo dicho tiene algo de verdad: más vale prevenir que curar. En cuanto al emblema de la conferencia de Vancouver, "Un Mundo, Una Esperanza", la importancia de continuar asegurándonos que todos nuestros recursos mundiales son empleados inteligente y responsablemente es más urgente que nunca. Resultará necesario trabajar juntos, de manera humanitaria, y enfrentar sin miedo los desafíos de esta epidemia, para contradecir el emblema de algunos activistas comunitarios que asistieron a la conferencia, que nos pregunta: "¿Qué Mundo, la Esperanza de Quién?"

Leslie Hanna es editora asistente de BETA en inglés.

Revisado el 17 de marzo 1997