Este artículo fue publicado en enero de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Enero de 1997 Contenido

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Guía internacional de la Sociedad de los EE.UU. contra el SIDA para el tratamiento de la enfermedad VIH

por Harvey Bartnof, MD
Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner

Un grupo internacional de médicos experimentados en el tratamiento del SIDA publicaron su guía más reciente sobre el tratamiento de la enfermedad VIH en el Journal of the American Medical Association.

La guía recomienda el inicio del tratamiento anti VIH para:

• Personas con síntomas de la enfermedad. Estos síntomas incluyen fiebres de origen desconocido, sudores nocturnos y pérdidas de peso. Otros síntomas podrían ser debidas a afecciones relacionadas con el VIH que no son definidas como SIDA, incluyendo infecciones recurrentes de Candida en la boca o la vagina, y la leucoplasia vellosa oral.
• Personas sin síntomas pero con números CD4 menores de 500 linfocitos por mm³. Esta guía permite el retraso del inicio del tratamiento si el número CD4 permanece estable, entre 350 y 500 linfocitos por mm³, y si la carga viral plasmática es menor de 5.000 a 10.000 copias por mL. Sin embargo, muchos médicos experimentados en el SIDA inician el tratamiento en tales casos con la meta de reducir la carga viral a niveles indetectables.
• Personas con cargas virales mayores, sin importar si el número CD4 es mayor de 500 linfocitos por mm³, e incluso cuando no hay síntomas. Se recomienda el tratamiento para estas personas cuando la carga viral es mayor de 30.000 a 50.000 copias por mL. Se debe considerar el inicio del tratamiento si la carga viral es mayor de 5.000 a 10.000 copias por mL. Como en el caso anterior, muchos médicos prefieren tratar a estas personas con la meta de reducir la carga viral al nivel más bajo posible - idealmente, a niveles indetectables - durante el mayor tiempo posible.
• Personas que experimentan síntomas de la infección aguda por el VIH. El comité dijo que, a pesar de ser considerado todavía como experimental, el inicio del tratamiento de combinación con los fármacos antiretrovirales más potentes parece ser apropiado para las personas que están experimentando síntomas de la infección aguda por el VIH (por ej., fiebre, dolor de garganta, salpullido cutáneo, dolores musculares). La participación en un estudio clínico es la primera opción. Se recomienda el empleo de por lo menos 2 inhibidores de transcriptasa inversa (nucléosidos análogos). Se debe considerar la adición al régimen de un inhibidor de proteasa o de un inhibidor no nucleósido de transcriptasa inversa. Se han documentado casos de reducciones de la carga viral a un nivel indetectable resultantes de combinaciones que no incluían un inhibidor de proteasa. La recomendación actual es tratar a estas personas por lo menos 6 meses.

Para ayudar a prevenir la transmisión del VIH, se recomienda el tratamiento para:

• Las mujeres embarazadas VIH positivas. El comité apoya las recomendaciones del Servicio de Salud Pública sobre el empleo de AZT entre esta población.
• Trabajadores del campo médico o la salud pública que hayan sido expuestos accidentalmente al VIH durante el trabajo. El comité apoya las recomendaciones actuales del Servicio de Salud Pública. La recomendación es iniciar el tratamiento con 2 ó 3 fármacos a los cuales no ha sido expuesta la cepa viral. El tratamiento triple debe incluir 2 diferentes clases de fármacos.
• Personas que hayan sido violadas. La guía indica que se debe considerar el inicio del tratamiento preventivo para quienes hayan sido sometidos a un acto sexual forzado. Aunque no se han implementando estudios que demuestran un beneficio del tratamiento para estas personas, la recomendación del comité es parecida a la que se hizo para los trabajadores de salud que han sido expuestos al VIH accidentalmente.
• Personas que hayan sido expuestas accidentalmente a través del sexo o de una jeringa contaminada. Aunque la guía no recomienda nada para esta situación, miembros del comité indicaron que se debe implementar las mismas recomendaciones para estas personas que para los trabajadores de salud.

Antes de iniciar cualquier tratamiento, hay que considerar varios factores. Entre estos están los efectos secundarios potenciales de los fármacos, la toóxicidad a largo plazo, la posibilidad de inducir mutaciones que produzcan cepas resistentes, el gasto del régimen y la capacidad de la persona para tomar medicamentos por un periodo de tiempo indeterminado, posiblemente de por vida.

¿Qué fármacos deben ser empleados?

Para el tratamiento de la infección por el VIH que ya está establecida, la guía indica que el monotratamiento con AZT ya no es apropiado. Estudios clínicos han documentado que el tratamiento de combinación con 2 ó 3 fármacos es superior al monotratamiento. Las combinaciones anti VIH potentes pueden incluir un inhibidor de proteasa más 2 inhibidores de transcriptasa inversa. Tales combinaciones triples han ocasionado las mayores reducciones de la carga viral del VIH. La recomendación actual para el tratamiento triple es para aquellas personas con un riesgo elevado de sufrir progresión de la enfermedad, incluyendo aquéllas con síntomas y/o números CD4 bajos y/o cargas virales elevadas. El único monotratamiento apoyado por el comité es el monotratamiento con ddI, aunque ciertos estudios han demostrado desde la publicación de la guía que las combinaciones que incluyen ddI ocasionan mayores reducciones de la carga viral.

La mayoría de los médicos tienen más experiencia empleando combinaciones dobles de análogos nucleósidos. Estas combinaciones incluyen AZT más 3TC, AZT más ddI, AZT más ddC, y ddI más d4T. Por ahora, las combinaciones triples más empleadas incluyen indinavir, AZT más 3TC, ritonavir, AZT más ddC, ritonavir, AZT más 3TC, saquinavir, AZT más 3TC, y nevirapina, AZT más ddI. Muchas otras combinaciones se encuentran bajo estudio.

¿Cuándo debe ser cambiado el tratamiento?

Hay 3 razones para cambiar un tratamiento:

• Cuando el tratamiento pierde su eficacia (insuficiencia). La insuficiencia puede ser el resultado de 1 o más de de los siguientes factores:
  • La carga viral no se ha reducido en más de 3 logos en comparación con el nivel pretratamiento o ha retornado al nivel pretratamiento. Se debe determinar la carga viral en las 3 a 4 semanas siguientes al incio o cambio de tratamiento, y cada 3 a 6 meses posteriormente (al determinar el número de linfocitos CD4).
  • El número CD4 empieza o continúa reduciéndose en cantidad o porcentaje
  • La persona experimenta una progresión clínica de la enfermedad
• Si la persona desarolla intolerancia, toxicidad o resulta incapaz de tomar el régimen tal como se le recete. Cada fármaco puede ocasionar efectos secundarios o toxicidades. Muchos de estos efectos son parecidos entre los fármacos y son leves o tratables. Pero si la toxicidad o efecto secundario resulta intolerable, se debe cambiar el tratamiento. Es importante tomar los fármacos tal como son recetados, a las dosis recomendadas, para evitar el desarrollo de resistencia viral, especialmente en lo que se refiere a los inhibidores de proteasa.
• Cuando el régimen actual no es óptimo. Por ejemplo, el monotratamiento con AZT es subóptimo, y el tratamiento de combinación es superior.

¿A qué tratamiento se debe cambiar?

El tratamiento que debe ser empleado es la combinación más potente que pueda ser tolerada por el paciente. Esta combinación depende de parte en la razón inicial del cambio. Otras consideraciones incluyen el historial médico de la persona, su uso previo de los antiretrovirales, sus opciones actuales de tratamiento, su etapa de enfermedad, otras afecciones, otros medicamentos concurrentes, el gasto del régimen y su seguro médico o falta del mismo. Como regla, para contrarrestar la insuficiencia, es mejor cambiar el régimen por completo en vez de añadir o substituir un fármaco nuevo.

¿Cuándo se debe suspender el tratamiento?

Las personas con el SIDA muy avanzado pueden padecer toxicidades extremas que afectan su calidad de vida, además del hecho de que para algunas, los tratamientos anti VIH agresivos ya no producen algun beneficio. Sin embargo, varias personas muy enfermas han mejorado clínicamente al tomar un tratamiento de combinación triple que incluye un inhibidor de proteasa.

Harvey Batrnof, MD, es miembro del Comité de Consejo Científico de la Fundación del SIDA en San Francisco.

Carpenter CCJ and others. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996, recommendations of an international panel. Journal of the American Medical Association 276(2):146-154. July 10, 1996.

Revisado el 17 de marzo 1997