Este artículo fue publicado en enero de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Enero de 1997 Contenido

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La enfermedad del complejo del Mycobacterium avium: Informes clínicos recientes

Por Leslie Hanna
Adaptación y traducción al español por Christopher Gortner

El complejo del Mycobacterium avium (CMA) es la tercera enfermedad oportunista más común, y la enfermedad bacteriana sistémica más común que afecta a las personas con el SIDA. La enfermedad es ocasionada por un organismo denominado Mycobacterium avium, que se localiza en el medio ambiente (en el agua, la tierra, el polvo, y en los alimentos contaminados). Por esta razón es difícil evitar la infección por el organismo, y puede convertirse en una enfermedad grave para el 10 a 40% de las personas con el SIDA. El mayor factor de riesgo es la inmunosupresión severa; la enfermedad se desarrolla particularmente en las personas VIH positivas con menos de 50 linfocitos CD4 por mm³. Los datos acumulativos sugieren que el promedio de CD4s para un diagnóstico del CMA es 10 linfocitos por mm³. Ya que se está observando un aumento en los casos del CMA, la disponibilidad de mejores tratamientos anti VIHs, y del empleó rutinario de la profilaxis contra la neumonía Pneumocystis carnii (PCP) - la cual con el tiempo ocasionará una reducción significativa en el número de muertes debidos a la PCP - están incrementando la esperanza de vida de las personas con el SIDA. Para obtener más información sobre el CMA, consulte la edición de marzo de 1996 de BETA en español.

La comunidad investigadora ha hecho grandes avances para tratar el CMA, pero quedan preguntas importantes por contestar, como por ejemplo, ¿Cuáles son las estrategias óptimas para prevenir y tratar este mal? En julio de 1995, el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (USPHS) y la Sociedad Americana contra las Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicaron sus recomendaciones sobre la profilaxis contra varias enfermedades oportunistas relacionadas con el SIDA, incluyendo el CMA. Lo siguiente es un resumen de estas recomendaciones:

Estrategias intermediarias para la profilaxis y tratamiento del CMA

Profilaxis

Uno de los cambios implementados por las nuevas recomendaciones del USPHS/IDSA sobre la prevención de las enfermedades oportunistas es el cambio en el número CD4 recomendado para el inicio de la profilaxis anti CMA. Anteriormente, se recomendaba la profilaxis para todas las personas con menos de 100 linfocitos por mm³. Ahora, se recomienda la profilaxis anti CMA para todas las personas VIH positivas con 75 a 50 linfocitos por mm³. Sin embargo, los USPHS/IDSA enfatizan que:

1) No hay datos suficientes para formular una recomendación concreta sobre cómo evitar la infección inicial por el organismo CMA;

2) Se debe considerar el inicio de la profilaxis con rifabutina (Mycobutin) para todos los adultos y adolescentes VIH positivos con 75 a 50 linfocitos por mm³ (o menos);

3) Se deben obtener resultados de cultivos sanguíneos que eliminen la posibilidad de que el paciente padezca del CMA diseminado antes de iniciar la profilaxis;

4) También se debe eliminar la posibilidad de que la persona padezca de la tuberculosis activa a través de rayos X del pecho y de la prueba de antígeno cutáneo antes de iniciar la profilaxis con rifabutina (ya que el uso de rifabutina podría ocasionar resistencia a larifampina, un fármaco empleado contra la tuberculosis).

De acuerdo con las mismas recomendaciones, también se carece de datos suficientes sobre la seguridad y eficacia de la combinación de claritromicina (Biaxin), azitromicina (Zithromax) más rifabutina como para formular recomendaciones sobre la profilaxis con estos fármacos (aunque esta situación ha cambiado, como se explicará más adelante en este artículo). No se recomienda el empleo de cultivos respiratorios o gastrointestinales para diagnosticar el CMA.

Las recomendaciones sobre la profilaxis secundaria (empleada para evitar el retorno de la enfermedad, después de un brote inicial) advierten que quienes están tomando el tratamiento contra el CMA diseminado deben seguir tomando "las dosis terapéuticas completas de por vida." Las recomendaciones sobre la profilaxis infantil incluyen algunos algunos ajustes en el número CD4 para los niños menores de 6 años de edad.

Tratamiento

Los USPHS/IDSA recomiendan el empleo de por lo menos 2 fármacos en combinación, incluyendo claritromicina o azitromicina, más etambutol (Myambutol) como el segundo fármaco. También recomiendan la continuación del tratamiento inicial por vida, sin cambio o alteración de la dosis - es decir, el tratamiento inicial y de mantenimiento deben ser el mismo.

Sin embargo, estas recomendaciones no reflejan la información actual sobre la enfermedad, la cual ha cambiado en parte debido a la disposición de datos recientes resultantes de las conclusiones de varios estudios clínicos. La forma que estos datos se incorporarán dentro de las recomendaciones actuales es incierta. Mientras tanto, la investigación clínica continúa proveyendo información nueva y útil. Además, sí se han implementado cambios en las pautas médicas.

Cambios en las pautas médicas

La publicación de varios estudios diseñados para evaluar la eficacia de varios regímenes antimicobacterianos ha proporcionado datos importantes que han cambiado la forma en que los médicos emplean la profilaxis y el tratamiento anti CMA. En julio de 1995, el FDA aprobó el uso profiláctico de claritromicina (fármaco principal empleado para tratar el CMA). Desde entonces, azitromicina también ha demostrado eficacia profiláctica, hecho que ha ocasionado una evaluación más precisa del valor relativo de otros fármacos profilácticos. Por ejemplo, aunque la mayoría de la comunidad VIH positiva nunca aceptó esta recomendación, muchos médicos consideraban el monotratamiento con rifabutina como la única opción profiláctica anti CMA. Hoy en día, ya no se emplea esta estrategia.

En contraste con las recomendaciones USPHS/IDSA, que fueron determinadas antes de la publicación de los datos sobre la seguridad y eficacia de claritromicina y azitromicina en combinación con rifabutina, las conclusiones de un estudio reciente (publicadas en la edición del 8 de agosto de 1996 del New England Journal of Medicine) demuestran que este régimen sí es eficaz. Además, los regímenes de claritromicina más rifabutina y de azitromicina más rifabutina resultaron seguros y eficaces como profilaxis. Un artículo publicado en conjunto con estas conclusiones añade: "Claritromicina y azitromicina son eficaces in vitro contra M. avium y profilácticamente...cualquiera de los 2 fármacos es más eficaz que la rifabutina."

A pesar de la falta de datos concluyentes, se han implementado cambios en el tratamiento anti CMA. Se ha establecido desde hace bastante tiempo que la combinación de fármacos para tratar contra el CMA diseminado es eficaz, ya que el tratamiento con un solo fármaco ocasiona la resistencia bacteriana en la mayoría de los casos. Sin embargo, la determinación del número de fármacos necesarios para formular un régimen de combinación eficaz sigue siendo un asunto controvertido, con argumentos a favor y en contra del empleo de 4 a 5 fármacos. También ha resultado controvertida la determinación de una combinación óptima, aunque los resultados de 2 estudios recientes proveen evidencia que sugiere que el empleo de 3 fármacos - como claritromicina, etambutol y rifabutina - otorga una ventaja de supervivencia, en contraste con el empleo de 4 fármacos.

Finalmente, la relación estrecha entre el uso de clofazimina (Lamprene) y un incremento en la mortalidad ha resultado en la tendencia de ignorar a este fármaco como un componente fiable del tratamiento anti CMA.

Estudios sobre la profilaxis

Varios estudios presentados durante la IXo Conferencia Internacional sobre el SIDA, y la publicación de otros durante los últimos años, han añadido información importante al campo de la profilaxis anti CMA.

Durante la conferencia, el Doctor David Cohn presentó los resultados de un estudio que comparó 3 regímenes profilácticos: 1) el monotratamiento con claritromicina, 2) el monotratamiento con rifabutina, y 3) la combinación de claritromicina más rifabutina. El descubrimiento principal del estudio fue que el empleo de claritromicina con o sin rifabutina es más eficaz para prevenir el CMA que el monotratamiento con rifabutina. Cohn también presentó los resultados de un estudio que estableció la seguridad de 1.000 mg diarios de claritromicina en combinación con otros fármacos, en comparación con la dosis de 2.000 mg diarios, la cual se asoció a un incremento de mortalidad.

El propósito de este estudio fue comparar la seguridad y eficacia de 4 regímenes de tratamiento del CMA diseminado. Se emplearon los mismos fármacos, pero con diferentes dosis: claritromicina (1.000 mg o 2.000 mg diarios), etambutol (800 a 1.200 mg diarios), más rifabutina (300 mg diarios). Los participantes fueron evaluados con regularidad para determinar sus reacciones clínicas y microbiológicas, toxicidades potenciales, sentido de bienestar, observancia del régimen recetado, desarrollo de resistencia, y supervivencia. Después de completar un análisis provisional en febrero de 1995, el Comité para la Seguridad y Evaluación de Datos Clínicos recomendó la suspensión de la sección del estudio que estaba tomando la dosis alta de claritromicina debido a un incremento inesperado en la incidencia de mortalidad. Los investigadores cumplieron con la recomendación.

Cuando se presentaron los resultados del estudio durante la conferencia en Vancouver, no se habían completado los análisis evaluativos. A pesar de esto, los datos preliminares demostraron en parte lo que ocurrió entre las personas que habían tomando las 2 dosis de claritromicina, y por qué se suspendió la sección de la dosis más alta.

De 85 participantes inscritos inicialmente en el estudio, 45 tomaron la dosis baja de 1.000 mg y 40 tomaron la dosis alta de 2.000 mg. Ambos grupos manifestaron variables parecidas en cuanto a sus datos demográficos, perfiles clínicos, uso anterior de antiretrovirales, la profilaxis anti PCP, y sus números CD4 basales. Después de aproximadamente 4 meses de tratamiento, fallecieron 10 personas que estaban tomando la dosis baja y 17 personas que estaban tomando la dosis alta, constituyendo el 22% del grupo de la dosis baja y el 43% del grupo de la dosis alta, un riesgo relativo de 2,43, y una diferencia estadísticamente significativa. No se observaron diferencias en cuanto al desarrollo o gravedad de los efectos secundarios o de la observancia del régimen recetado. Otro descubrimiento fue que, a los 2 meses, ambos grupos manifestaron mejorías clínicas parecidas, tales como reducciones en la incidencia de fiebres y sudores nocturnos, y reacciones microbiológicas parecidas: en el 75% de cada grupo se produjo una desinfección sanguínea, que es la desaparición de la bacteria en la sangre.

La conclusión resultante es lógica: la dosis de 2.000 mg diarios de claritromicina está asociada a un aumento en la incidencia de mortalidad. Puesto que ambos grupos manifestaban características parecidas, no hay explicación para la diferencia en los índices de supervivencia, aunque se ha establecido que si se emplea un régimen de combinación contra el CMA diseminado, la dosis de claritromicina no debe exceder los 1.000 mg.

El Doctor Mark Pierce y sus colegas recientemente publicaron los resultados de un estudio controlado por placebo sobre la profilaxis con claritromicina. Al inicio del estudio, los 667 participantes resultaron negativos al CMA, tenían 100 linfocitos CD4 por mm³ o menos, un pronóstico de supervivencia de 6 meses o más, y perfiles demográficos y clínicos parecidos (por ej., síntomas relacionados con el VIH). Los participantes recibieron 1.000 mg diarios de claritromicina o placebo. Al completar el primer análisis, se observó que casi 3 veces más participantes del grupo que tomaron el placebo desarrollaron la enfermedad CMA, en comparación con aquéllos que tomaron el fármaco real, y se suspendió la sección de placebo del estudio. La evaluación de todos los participantes continuó por 10 meses, durante los cuales el 12% de los participantes se retiraron del estudio debido a diversas causas.

De los 333 participantes que tomaron el fármaco real, 19 desarrollaron el CMA (6%); de estos, 11, o más de la mitad, manifestaron cepas bacterianas resistentes a claritromicina. Se documentaron 107 muertes (32%) entre aquéllos que tomaron el fármaco. De entre los 334 participantes de la sección de placebo, 53 desarrollaron el CMA (16%) y se documentaron 137 muertes (41%). Durante la parte evaluativa del estudio, se documentaron menos hospitalizaciones entre los que tomaron el fármaco (49% contra 57%). Los efectos secundarios incluyeron molestias digestivas y alteraciones del paladar. En general, los participantes toleraron bien el fármaco.

Los investigadores concluyeron que la claritromicina es eficaz como profilaxis contra la enfermedad CMA y que su empleo reduce la mortalidad. También concluyeron que la claritromicina es eficaz contra otras enfermedades comunes en las personas con el SIDA, como la neumonía y giardia, "un efecto directo de la claritromicina u ocasionado por su capacidad de mejorar la salud general del paciente" al prevenir la diseminación del CMA. Finalmente, "los datos sugieren que se debe considerar la claritromicina como un fármaco equivalente [a la rifabutina]" para la profilaxis del CMA.

La Doctora Diane Halvir y sus colegas también publicaron los resultados de un estudio clínico sobre regímenes primarios profilácticos contra el CMA. Se inscribieron 693 personas en su estudio, todas con menos de 100 linfocitos CD4 por mm³ y cultivos sanguíneos negativos al CMA. Los participantes tomaron: (1) 1.200 mg semanales de azitromicina, (2) 300 mg diarios de rifabutina; o (3) una combinación de azitromicina semanal más rifabutina. Todos los participantes tenían perfiles demográficos y clínicos parecidos. Una sección independiente del estudio incluyó 200 mg diarios o 400 mg semanales de fluconazola (Diflucan).

Después de 1 año, el 7,6% de las personas que tomaron azitromicina, 15,3% de quienes tomaron rifabutina y 2,8% que tomaron la combinación desarrollaron el CMA. De entre el grupo que tomó azitromicina, el 11% manifestó cepas resistentes al fármaco. En cuanto a las otras personas que desarrollaron el CMA, no se descubrieron cepas resistentes en quienes tomaron rifabutina y/o la combinación. Es de destacar que todas las cepas resistentes a azitromicina resultaron también resistentes a la claritromicina y que el empleo de fluconazola no ocasionó un impacto significativo sobre el nivel de incidencia del CMA.

La mayor incidencia de efectos secundarios se documentó entre quienes tomaron el régimen de combinación, seguidos por el grupo que tomó el monotramiento con azitromicina, y finalmente por el grupo que tomó el monotratamiento con rifabutina. La mayoría de los efectos secundarios fueron gastrointestinales. A pesar de esto, la elevada incidencia de efectos secundarios entre el grupo que tomó el régimen de combinación no ocasionó una incidencia mayor de retiros del estudio.

El desarrollo de otras enfermedades o síntomas relacionados con el VIH resultó relativamente parecido para los 3 grupos, con la excepción del desarrollo de enfermedades respiratorias. La neumonía (incluyendo la PCP) y la sinusitis se desarrollaron en 2 veces más participantes de grupo que tomó el régimen de rifabutina que entre los otros grupos. La incidencia de supervivencia y mejora en la calidad de vida produjo resultados parecidos en los 3 grupos. En conclusión, "comparado con rifabutina, el empleo de azitromicina redujo a la mitad el riesgo [de desarrollar] la enfermedad M. avium, [y] la combinación de azitromicina más rifabutina...redujo el riesgo en un 72%, comparado con [el monotratamiento] de rifabutina." Otra característica favorable del empleo profiláctico de azitromicina es su dosificación: 1 vez por semana. Además, azitromicina no interacciona con la mayoría de los medicamentos comúnmente recetados a las personas con el SIDA, mientras que rifabutina interacciona problemáticamente con fluconazola, itraconazola (Sporanox), metadona, AZT, dapsona, ketaconazola (Nizorol), claritromicina, teofilina, saquinavir (Invirase), indinavir (Crixivan) y ritonavir (Norvir).

Estudios sobre el tratamiento

El Doctor Stephan Shafran y sus colegas recientemente publicaron los resultados de su estudio sobre el tratamiento de combinación contra la enfermedad CMA. Después de 4 años, concluyeron que el régimen de 3 fármacos - etambutol, rifabutina y claritromicina - es superior al régimen de 4 fármacos - rifampina, etambutol, clofazimina y ciprofloxacina (Ciporo) - el cual había sido considerado como tratamiento estándar del CMA cuando el estudio comenzó en 1992.

Se inscribieron 229 participantes con el CMA, los cuales tomaron el régimen de 3 fármcos o el de 4. El régimen de 3 fármacos consistió en 300 mg diarios de rifabutina, 15 mg por kg diarios de etambutol y 2.000 mg diarios de claritromicina. Se decidió emplear esta combinación por que cada fármaco contiene un efecto antimicobacteriana establecido. El régimen de 4 fármacos consistió en 600 mg diarios de rifampina, 15 mg por kg diarios de etambutol, 100 mg diarios de clofazimina y 1.500 mg diarios de cipofloxacina.

La edad media de los participantes fue de 38 años. El promedio de CD4s fue de 10 linfocitos por mm³ para ambos grupos. Hubo un mayor número de personas del grupo del régimen de 4 fármacos que tenían un antecedente de la PCP (el 62% contra 47%) y un número menor de personas entre este grupo que estaban tomando la profilaxis (el 79% contra 93%). Se estableció como suspensión o retiro del tratamiento el dejar de tomar permanentemente 2 medicamentos recetados. Los promedios de tiempo transcurridos desde el inicio del estudio a la suspensión resultaron de 127 días para el régimen de 4 fármacos y 68 días para el régimen de 3 fármacos. En las primeras 16 semanas, 2 personas del régimen de 3 fármacos y 6 personas del régimen de 4 fármacos se retiraron del estudio debido al desarrollo de toxicidades.

Los resultados de la evaluación comparativa son sorprendentes. Se documentó la bacteriemia sanguínea (M. avium en la sangre) en un 69% de las personas del régimen de 3 y en un 29% de las personas del régimen de 4 fármacos. A la cuarta semana, el 87% de las personas del régimen de 3 y el 54% del régimen de 4 mostraron desinfección sanguínea, o erradicación de la bacteria de la sangre. El tiempo medio de supervivencia resultó de 8,6 meses para el régimen de 3 fármacos y 5,2 meses para el régimen de 4 fármacos. El efecto secundario de mayor importancia fue el desarrollo de la uveitis, inflamación ocular tratable, que afectó únicamente a las personas que tomaron el régimen de 3 fármacos (efecto secundario ocasionado por rifabutina). Al reducir la dosis de 600 mg a 300 mg diarios, se observó una reducción dramática en la incidencia de la uveitis (3 de 53 personas, comparado con 23 de 63).

Los resultados confirmaron los datos de otros estudios: la combinación de otros fármacos con claritromicina reduce el desarrollo de la resistencia, aunque no se determinó la importancia relativa de los fármacos empleados para el régimen de 3 fármacos de este estudio. Sin embargo, este estudio prospectivo demostró las ventajas de emplear un régimen de fármacos múltiples e indicó que es posible reducir la frecuencia, y controlar (a través de gotas ópticas esteroides), el desarrollo efectos secundario severos, en este caso, la uveititis relacionada con rifabutina. Los investigadores concluyeron que "se debería considerar el régimen de rifabutina, etambutol más claritromicina como el estándar para tratar contra la enfermedad CMA, hasta que se descubra un régimen de mayor eficacia que ocasione menos efectos secundarios."

Durante la conferencia en Vancouver, se presentaron los resultados de un estudio francés parecido, los cuales confirmaron los datos del estudio anterior. Durante este estudio prospectivo, 134 participantes con la bacteriemia del CMA del SIDA tomaron un régimen de 3 fármacos (2.000 mg diarios de claritromicina por 2 meses, seguido por 1.000 mg diarios, más 1.200 mg diarios de etambutol más 450 mg diarios de rifabutina) o un régimen de 2 fármacos (la misma dosis de claritromicina, más 200 mg diarios, seguido por 100 mg diarios, de clofazimina).

Los investigadores evaluaron a todos los participantes al cabo de 2 y 6 meses. Al completar el tratamiento, ambos grupos manifestaron resultados parecidos en cuanto a la erradicación del CMA sanguíneo. Además, sus incidencias de mortalidad resultaron parecidas: fallecieron 25 de las 67 personas que tomaron el régimen de 3 fármacos y 27 de las 67 que tomaron el régimen de 4 fármacos. En cuanto a las diferencias entre los 2 regímenes, se documento una incidencia de recaída estadísticamente menor entre los participantes que tomaron del régimen de 3, los cuales manifestaron menos desarrollo de resistencia a claritromicina (3 personas del régimen de 3, contra 21 personas del régimen de 2). Cinco de las personas que tomaron rifabutina desarrollaron la uveitis, y un número igual personas de ambos grupos padecieron la única otra reacción secundaria al tratamiento: molestias gastrointestinales. En base a estos resultados, los investigadores concluyeron que se debería de considerar el régimen de 3 fármacos como el tratamiento estándar contra el CMA.

Ambos estudios subrayan la tendencia de la comunidad médica de eliminar el uso de clofazimina como tratamiento contra el CMA. El estudio que más señaló el error de emplear clofazimina fue presentado en enero de 1996 en Washington DC, durante la 3o Conferencia sobre los Retrovirus y Enfermedades Oportunistas. El Doctor Richard Chaisson presentó los resultados de un estudio controlado por placebo sobre claritromicina más etambutol, con o sin clofazimina. Durante este estudio, 106 personas con el CMA tomaron 1 de estos 2 regímenes. Aquellas personas que tomaron el régimen de 2 fármacos experimentaron mejores resultados que quienes tomaron 3 fármacos, (por ejemplo, el régimen de 2 fármacos más clofazimina): mayor desinfección sanguínea (65% contra 54%), menos tiempo transcurrido a un cultivo negativo (promedio de 58 días contra 63 días), mayor mejoras sintomáticas, como reducciones de fiebre y sudores nocturnos (87% contra 84%) y menos personas suspendieron su tratamiento debido al desarrollo de efectos secundarios (13% contra 22%). La diferencia de más importancia estadística se documentó en la incidencia de mortalidad: el 38% de las personas que tomaron 2 fármacos fallecieron, comparado con el 61% de las personas que tomaron 3 fármacos. De acuerdo con los investigadores, "claritromicina más etambutol es eficaz como tratamiento contra la bacteriemia del CMA y como profilaxis contra el desarrollo de la resistencia. La combinación de estos fármacos con clofazimina no contribuye a la mejoría clínica y [durante este estudio] está relacionada con un incremento en la incidencia de mortalidad."

Conclusión

La disponibilidad de nuevos datos demuestra que sí han ocurrido avances significativos en la profilaxis y tratamiento del CMA, a pesar de las continuas incertidumbres sobre la mejor forma de prevenir la infección inicial por el organismo M. avium. Además, los nuevos datos proveen opciones adicionales para las personas con el SIDA avanzado.

Estas opciones incluyen nuevos regímenes eficaces como profilaxis. La información actual sobre los beneficios clínicos de la profilaxis y su efecto sobre la supervivencia subraya la importancia de intentar prevenir el desarrollo del CMA desde un principio, en vez de tratar la enfermedad establecida. Este cambio en favor de la profilaxis primaria es un avance significativo para la comunidad VIH positiva, y apoya el incremento de esfuerzos investigadores, puesto que los regímenes profilácticos disponibles actualmente no son ideales. Por ejemplo, la profilaxis de combinación es el régimen más eficaz, pero también el más tóxico y caro. El uso de rifabutina, un fármaco anti CMA importante, ocasiona problemas para muchas personas que quieren, o están tomando, los inhibidores de proteasa, o cualquiera de los muchos otros fármacos que interaccionan desfavorablemente con rifabutina. Futuros estudios clínicos intentarán descubrir estrategias que permitan el empleo de la profilaxis concurrente contra múltiples enfermedades oportunistas.

En cuanto al tratamiento anti CMA, el estudio Shafran sobre la combinación de 3 fármacos es el primero en demostrar un beneficio de supervivencia. Sin embargo, la dosis diaria de claritromicina - 2.000 mg diarios - empleada durante este estudio ha sido asociada en estudios consiguientes con una reducción en el tiempo de supervivencia, lo cual permite un empleo de la dosis diaria máxima de 1.000 mg. Dentro de poco tiempo, se publicarán datos importantes sobre la eficacia independiente de rifabutina empleada como parte de una combinación - datos que podrían resultar significativos para las personas que están tomando los inhibidores de proteasa y/u otros fármacos contraindicados. Finalmente, se requieren nuevos y mejores fármacos. Muchos de los medicamentos antimicobacterianos que podrían ser candidatos para regímenes de combinación (como clofazimina, rifampina, y ciprofloxacina) han demostrado tener sus faltas, lo cual limita su empleo terapéutico para las personas que más los requieren.

Leslie Hanna es editora asistente de BETA en inglés.

Apéndice

Chaisson RE and others. Controlled trial of clarithromycin/ethambutol with or without clofazimine for Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS. Third Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Washington, DC. January28-February 1, 1996. Abstract #LB17.

Cohn DL and others. A prospective, randomized, double-blind, comparative study of the safety and efficacy of clarithromycin versus rifabutin versus the combination for the prevention of Mycobacterium avium complex (MAC) bacteremia or disseminated MAC disease in HIV-infected patients with CD4 counts less than or equal to 100 cells/mm³. XI International Conference on AIDS. Vancouver, BC. July 1996. Abstract #WeB421.

Cohn DL and others. Comparison of 2 doses of clarithromycin in a randomized trial of 4 3-drug regimens for treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in AIDS: excess mortality associated with high-dose clarithromycin. XI International Conference on AIDS. Vancouver, BC. July 1996. LB.B.6025.

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Pierce M and others. A randomized trial of clarithromycin as prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex infection in patient with advanced acquired immunodeficiency syndrome. The New England Journal of Medicine 335(6): 384-391. August 8, 1996.

Shafran SD and others. A comparison of two regimens for the treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS: rifabutin, ethambutol and clarithromycin versus rifampin, ethambutol, clofazimine and ciprofloxacin. The New England Journal of Medicine 335(6): 377-384. August 8, 1996.

USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: a summary. Morbidity and Mortality Weekly Report 44(RR-8): 11-12. July 1996.

Revisado el 17 de marzo 1997