Este artículo fue publicado en invierno 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Prevención de la hepatitis C

Invierno 1999 Contenido

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Hepatitis C: curso natural y tratamiento

por Liz Highleyman
Adaptación y traducción de Christopher Gortner

La hepatitis C es ocasionada por un virus. La mayoría de las personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) desarrolla hepatitis crónica, la cual puede resultar en fibrosis y cirrosis hepática, cáncer hepático, y finalmente, insuficiencia hepática mortal. A pesar de que se ha documentando una reducción en la incidencia de nuevas infecciones por el VHC, se calcula que alrededor de 4 millones de personas en los Estados Unidos están infectadas. Muchas de estas personas desarrollarán afecciones hepáticas como resultado de la enfermedad, cuya progresión y manifestación de síntomas puede tardar incluso décadas.

Hepatitis es un término general que describe la inflamación del hígado, afección que puede ser ocasionada por virus, toxinas, medicamentos u otros factores. El VHC fue identificado por primera vez en 1989. En el pasado, la enfermedad se conocía como hepatitis no A / no B. El VHC es miembro de la familia Flaviviradae y no está relacionado con otros virus identificados de la hepatitis. El VHC es un virus ARN con tendencia a experimentar rápidas mutaciones.

Existen al menos seis genotipos y numerosos subtipos del VHC. Los distintos subtipos tienen diferentes distribuciones geográficas y están asociados con diferentes incidencias de progresión patogénica, severidad y reacción al tratamiento. En conjunto, los subtipos 1a y 1b son responsables de casi tres cuartos de todas las infecciones por VHC en los EE.UU.

Puesto que el virus desarrolla mutaciones tan rápidamente, el sistema inmunológico generalmente no puede erradicar el VHC y la infección se hace crónica en alrededor del 70% de las personas expuestas. Por razones que todavía no se comprenden, una minoría de las personas infectadas logran eliminar el virus, aunque permanecen positivas a los anticuerpos VHC. La variabilidad genética del virus es un obstáculo para el desarrollo de una vacuna eficaz. El VHC tiene que penetrar células del hígado para llevar a cabo su ciclo de vida; cuando consigue infectar estas células, el virus toma control de los ribosomas celulares para su reproducción, lo cual termina destruyendo la célula huésped.

Epidemiología del VHC

La epidemia silenciosa

En los últimos años se ha establecido que la hepatitis C es bastante común entre la población estadounidense, con una incidencia cuatro veces mayor que el VIH. Los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (en inglés: CDC) calculan que al menos 3,9 millones de personas (el 1,8% de la población) han sido infectadas por el VHC, indicación resultante de pruebas de anticuerpos VHC positivas. Aproximadamente 2,7 millones padecen hepatitis crónica. El número de personas afectadas podría ser incluso mayor, ya que los datos no incluyen las incidencias del VHC en ciertos grupos con riesgo elevado, como los desamparados y personas encarceladas. La Organización Mundial de Salud aproxima que 170 millones de personas en todo el mundo están infectadas por el VHC. De acuerdo con la Fundación Internacional de la Hepatitis, alrededor de 35.000 personas en los EE.UU. son infectadas cada año, lo que constituye una drástica reducción con respecto a la incidencia aproximada de 180.000 casos anuales durante los años 80. La hepatitis C crónica es responsable de 8.000 a 10.000 muertes cada año - cifra que aumentará a medida que las personas infectadas en los 1970 y los 80 comiencen a desarrollar afecciones hepáticas. De acuerdo con las Fundaciones Americanas del Hígado, la insuficiencia hepática debida a la hepatitis C es la causa actual más común de trasplantes de hígado en los EE.UU.

En el pasado, muchas personas contraían la infección por el VHC a través de infusiones de sangre. En 1990 se desarrolló la prueba para detectar el virus en sangre donada y en 1992 se perfeccionó una prueba más sofisticada. El Servicio de Salud Pública en los EE.UU. recomienda que toda persona que haya recibido una transfusión de sangre o trasplante de órgano antes de 1992 se haga la prueba del VHC. Hoy en día, el riesgo de adquirir el virus a través de un trasplante es muy pequeño, de 1 en cada 100.000 transfusiones.

El factor de riesgo más común para el VHC es compartir jeringas u otros instrumentos/ equipos empleados para inyectar drogas. Esta vía de infección es responsable del 60% de nuevos casos, de acuerdo con los CDC. Los toxicómanos frecuentemente contraen el VHC al poco tiempo de inyectarse drogas; en algunas comunidades toxicómanas, el 90% de las personas ya están infectadas. Oficiales de la salud pública creen que muchas personas contrajeron el VHC en los años 70 y 80 a través de la experimentación ocasional con drogas intravenosas. El uso de la cocaína también es un factor de riesgo, posiblemente debido a la presencia de pequeñas cantidades de sangre en las pajillas empleadas para inhalar la droga.

Los profesionales en el campo de la salud corren el riesgo de resultar expuestos al VHC durante el trabajo, principalmente por pinchazos accidentales con jeringas infectadas, lo cual resulta en una incidencia de infección del 1,8%. Por lo general, sin embargo, la incidencia del VHC entre los profesionales de salud es igual a la población general. Las personas que reciben diálisis renal (hemodiálisis) a largo plazo manifiestan incidencias elevadas del VHC, posiblemente debido al uso de equipo médico contaminado. El VHC también es transmitido a través de instrumentos que contienen sangre, incluyendo las máquinas de tatuaje y perforación, agujas de acupuntura, navajas de afeitar, instrumentos de manicura, y cepillos de dientes. Los personas que tienen contacto cotidiano con personas VHC positivas manifiestan incidencias de infección más elevadas que la población general, pero este tipo de transmisión es poco común. Los CDC calculan que los diversos tipos de transmisión mencionados son responsables de alrededor del 10% de todos los casos del VHC.

Aunque el VHC puede ser transmitido sexualmente, este tipo de exposición tiene muchas menos probabilidades de resultar en infección que la exposición a sangre contaminada. Los estudios han demostrado que se puede detectar el VHC en el semen y el fluido vaginal y de acuerdo con el CDC, el 20% de las infecciones son atribuibles al contacto sexual. Sin embargo, este dato puede ser exagerado, ya que diversos estudios han documentado una incidencia de infección extremadamente baja para el contacto sexual. Se cree que la transmisión por el VHC de hombre a mujer es más común. En la mayoría de los estudios, los hombres homo y bisexuales manifiestan una incidencia del VHC parecida a los heterosexuales. No existe evidencia que el VHC puede ser transmitido por el sexo oral, aunque existe el riesgo teórico, particularmente si la pareja receptiva tiene llagas o inflamación en la boca.

Aunque el VHC pueda transmitirse de madre a hijo, antes o después del parto, este tipo de transmisión también es poco común. De acuerdo con diversos estudios, la incidencia total de transmisión vertical es alrededor del 5%. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la transmisión perinatal del VHC es más común para las mujeres con cargas virales del VHC elevadas y mujeres co-infectadas por el VIH, las cuales manifiestan incidencias de incluso el 14 al 17%. Existe evidencia conflictiva sobre la transmisión a través de la lactancia. Algunos estudios han demostrado que el VHC sí infecta el calostro y la leche materna, y por esta razón la transmisión es posible, particularmente si la madre tiene una carga viral elevada; sin embargo, tal transmisión parece ser poco común. Ni los CDC ni la Academia Americana de Pediatría recomiendan que las madres infectadas por el VHC dejen de amamantar.

Otros factores que pueden afectar la incidencia del VHC incluyen edad, género, estado económico, y nivel de educación. El estudio de Atler publicado en el New England Journal of Medicine descubrió que las incidencias del VHC son más elevadas en aquellos con ingresos bajos o con menos de doce años de educación formal. Los CDC reportan que la incidencia, o número de nuevas infecciones, es mayor en personas de 29 a 30 años de edad, un poco más elevada en los hombres, y parecida para los blancos y afroamericanos, con una elevación entre los hispanos. Sin embargo, en términos de infecciones totales, las incidencias son mayores en personas de 30 a 49 años de edad, considerablemente más elevadas en los hombres, y sustancialmente más elevadas en los afroamericanos.

Aún tomando en cuenta las consideraciones mencionadas, del 10 al 20% de las personas con el VHC no manifiestan factores de riesgo identificables.

Diagnóstico de la hepatitis C

Se emplean varias pruebas para diagnosticar la hepatitis C. Puesto que la enfermedad es frecuentemente asintomática, por lo general la infección es detectada durante la donación de sangre o durante exámenes médicos rutinarios que incluyan análisis de sangre.

Las pruebas de anticuerpos detectan la presencia de anticuerpos contra el virus. La prueba inmunoabsorbente enzimática (ELISA o EIA) es el principal instrumento empleado para la detección de virus en la sangre donada. Sin embargo, esta prueba puede producir resultados positivos falsos, especialmente en poblaciones de bajo riesgo. Si la prueba ELISA es positiva, se emplea una segunda prueba, como el Western electroblot, para confirmar el resultado. En abril de 1999 la Administración de Fármacos y Alimentos (en inglés: FDA) aprobó una prueba del VHC disponible sin receta; también resulta disponible una prueba oral de anticuerpos (Orasure).

Las pruebas de anticuerpos pueden demostrar si una persona ha sido infectada por el VHC, pero no distinguen la infección aguda de la crónica o de una infección erradicada. Puede que los anticuerpos no estén presentes un poco después de la infección inicial, pero usualmente aparecen en los tres meses siguientes. La persona que padece compromiso inmunológico puede producir un nivel reducido de anticuerpos que impida su detección; además, si la persona ha sido infectada simultáneamente por el VHC y el VIH, la prueba del VHC puede tardar más en producir un resultado positivo. Para las poblaciones de alto riesgo (incluyendo las personas VIH positivas), las personas con pruebas positivas de anticuerpos y personas con síntomas clínicos de la hepatitis C, se debe emplear la prueba del ARN del VHC (carga viral) para confirmar la presencia real del virus.

La segunda clase de prueba detecta la materia genética del VHC en la sangre. Dos tipos de pruebas de carga viral, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o de la cadena de ADN (bADN), pueden detectar el ARN del VHC; estas pruebas no están actualmente aprobadas por la FDA. La prueba PCR generalmente puede detectar la materia genética del VHC en la primera a la tercera semana a partir de la infección inicial. La persona con una infección previa que haya eliminado el virus usualmente manifestará un resultado positivo de anticuerpos, pero un resultado ARN negativo. Puesto que la carga viral del VHC varía durante el curso del mal, un único resultado negativo no demuestra de forma concluyente que la persona no esté infectada. Además de determinar si la persona está infectada con el VHC, las pruebas de carga viral también pueden ayudar a pronosticar quiénes tendrán mayor tendencia a reaccionar bien al tratamiento y pueden controlar la eficacia del mismo.

Las pruebas de hígado determinan los niveles de enzimas hepáticas. Cuando las células hepáticas son dañadas o mueren, el cuerpo descarga las enzimas aspartasa transferasa o aminotransferasa (AST) en la sangre. El nivel de AST se utiliza con frecuencia para determinar el daño hepático; la elevación de AST también puede aparecer cuando se producen daños al corazón, al riñón o musculares. Como con el ARN del VHC, los niveles enzimáticos también pueden variar durante el transcurso de la enfermedad y un resultado normal de las pruebas hepáticas no indica necesariamente la ausencia de daños al hígado. Si las pruebas de anticuerpos, del ARN del VHC o de las enzimas hepáticas señalan infección o daño, se puede realizar una biopsia del hígado para determinar el nivel de inflamación y/o daño en el hígado. Los médicos también pueden emplear otras determinaciones de laboratorio para determinar el daño hepático.

El hígado y sus funciones

El hígado es el órgano interno más grande del cuerpo, con varias funciones vitales. Si un hígado es dañado y resulta incapaz de llevar a cabo sus actividades, pueden desarrollarse diversas complicaciones que afecten a cada órgano y sistema corporal.

El hígado tiene un papel complejo en el metabolismo. Produce bilis, un compuesto que ayuda a metabolizar ciertas grasas; si el hígado está dañado, puede reducir la producción de bilis y bloquear el transporte de bilis a la vesícula biliar y los intestinos. Cuando el cuerpo no distribuye las grasas, impide la absorción de vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K). El exceso de bilis en los tejidos puede ocasionar prurito, o picazón, y la interrupción en el transporte de bilis puede ocasionar cálculos y/o daños en la vesícula biliar. Si el hígado no procesa la bilirrubina, un pigmento sanguíneo, puede resultar en ictericia, o coloración amarillenta de la piel y los ojos.

El hígado también regula el empleo corporal de carbohidratos y azúcar, convirtiendo los carbohidratos en colesterol lipoproteína de baja densidad (LBD) y los ácidos grasos en sustancias cetonas que proveen alimento cuando se abstiene de comer. El hígado procesa proteínas y sirve como almacén para ciertas vitaminas y minerales. Además, convierte el amoníaco, un producto metabólico del nitrógeno, en un compuesto menos tóxico llamado urea, que es descargada por los riñones. Cuando el hígado resulta severamente comprometido por enfermedad fulminante o avanzada, la acumulación de productos metabólicos y de toxinas puede ocasionar daños cerebrales (encefalopatía), afección caracterizada por demencia, desorientación, alteraciones de personalidad y pérdida de memoria; el resultado final es coma y muerte.

El hígado produce albúmina, una proteína sanguínea principal que regula el agua en las vesículas. Cuando el nivel de albúmina decae debido a daños hepáticos, el agua penetra los tejidos que rodean las vesículas; este proceso puede ocasionar inflamación de las extremidades (edema) y del abdomen. El hígado también produce factores de coagulación, cuya ausencia puede ocasionar hemorragias, y funciona como filtro, descontaminando todo lo que se ingiere o absorbe por la piel. La exposición a sustancias tóxicas - incluyendo el alcohol, las drogas y las sustancias químicas ambientales - pueden dañar permanentemente al hígado, lo cual puede resultar en niveles tóxicos elevados y una intensificación de reacciones adversas, anormalidades menstruales, impotencia, u otros síntomas.

Síntomas agudos de la hepatitis C

La hepatitis C tiene un periodo de incubación de 2 a 6 semanas. Algunas personas desarrollan síntomas agudos que pueden incluir fiebre, fatiga, náusea y vómito, pérdida de apetito, dolor abdominal al tacto, y dolor muscular. Alrededor del 20 a 30% de las personas con infección aguda desarrollan ictericia. Sin embargo, la mayoría de las personas con la infección VHC aguda tienen síntomas leves o no presentan síntomas. Por esta razón, con frecuencia la hepatitis C no es detectada durante la etapa aguda inicial, y puede resultar aparente solo después, y en algunos casos incluso décadas después de haberse producido sustanciales daños hepáticos. A pesar de la falta de síntomas obvios, casi todas las personas con la infección VHC aguda experimentan daño hepático en mayor o menor grado. Este daño puede ser detectado por pruebas de las funciones hepáticas, ya que el nivel de enzimas hepáticas normalmente aumenta antes de la manifestación de síntomas clínicos.

Un pequeño número de personas experimenta hepatitis C aguda fulminante, la cual ocasiona un rápido deterioro del tejido del hígado y desequilibrios metabólicos, afecciones cerebrales y muerte; este escenario es menos frecuente con el VHC que con otros tipos de la hepatitis viral. Con mayor frecuencia, la mayoría de los síntomas iniciales desaparecen a las 2 -12 semanas, aunque la fatiga y dolor abdominal pueden persistir durante meses.

Progresión de la enfermedad VHC

En la mayoría de las personas con el VHC, el sistema inmunológico no es capaz de erradicar el virus. De acuerdo con los datos más recientes recopilados por los CDC, el 70% de las personas infectadas desarrollarán la hepatitis crónica, definida como la presencia de ARN del VHC detectable por seis meses o más. En contraste, solo el 10% de los adultos con la hepatitis B desarrollan enfermedad crónica.

El curso de la progresión de la hepatitis C crónica varía según las personas. Por esta razón no es posible pronosticar con seguridad qué personas VHC positivas desarrollarán cirrosis, cáncer de hígado, o enfermedad hepática mortal. Sin embargo, varios co-factores parecen ejercer un efecto sobre la gravedad de la enfermedad. En algunos -- pero no todos -- los estudios, los subtipos 1a y 1b del VHC han sido asociados con una progresión acelerada, mayores daños al hígado, y una menor eficacia del tratamiento.

La consumición de alcohol es probablemente el factor externo más importante. El uso excesivo de alcohol en sí puede dañar al hígado; junto con el VHC, los efectos aditivos pueden ocasionar una enfermedad de mayor severidad. La edad de la persona también parece influir en la progresión. Las personas mayores (especialmente mayores de los 50 años) tienden a experimentar una progresión acelerada y a desarrollar síntomas más severos. La investigación indica que el sistema inmunológico infantil puede luchar mejor, y erradicar el VHC con más frecuencia, que el sistema adulto. Junto con la edad, el género también parece ejercer un efecto sobre la progresión; los hombres tienden a desarrollar la enfermedad hepática más severa. Finalmente, las personas que padecen compromiso inmunológico, bien sea debido a la enfermedad VIH, al uso de fármacos que suprimen el sistema inmunológico o a otra causa, tienden a experimentar la progresión acelerada de la enfermedad VHC.

Patogénesis a largo plazo

Con el paso del tiempo, mientras que las células hepáticas son infectadas y destruidas, las personas pueden desarrollar compromiso hepático progresivo. Este proceso empieza con la inflamación persistente y procede a fibrosis o fibrogénesis (desarrollo de tejido fibroso), esteatosis (acumulación de grasa), y cirrosis (cicatrices) del hígado. Cuando las células hepáticas normales son reemplazadas por tejido fibroso, grasa y cicatrices, resultan incapaces de llevar a cabo sus funciones metabólicas, la producción de proteínas y la eliminación de toxinas del cuerpo. Aunque los datos varían significativamente, se cree que por lo general alrededor del 20 al 30% de las personas con el VHC desarrollarán cirrosis en 10-30 años. De aquellos con cirrosis, el 25 al 30% desarrollará enfermedad avanzada o cáncer hepático.

Alrededor del 80% de las personas con el VHC crónico experimentan elevaciones en el nivel de enzimas hepáticas durante su enfermedad, mientras que el 20% manifiesta funciones hepáticas normales, con o sin ARN del VHC detectable. Por lo general, las personas con niveles elevados de enzimas y cargas virales del VHC altas tienden a desarrollar síntomas. Sin embargo la carga viral del VHC no ha sido correlacionada bien con el grado de daño hepático o la severidad del mal.

Algunas personas con el VHC crónico experimentan síntomas leves; otros permanecen asintomáticos hasta que desarrollan complicaciones debidas a la enfermedad avanzada. Las personas con enfermedad hepática avanzada pueden experimentar hemorragias en el intestino superior y retención de fluidos en el abdomen y en las extremidades inferiores. Esta afección puede resultar en la debilitación, ruptura y hemorragia de las vesículas sanguíneas del esófago y estómago, o en hemorroides rectales. El desarrollo de esteatosis, agregados linfáticos y daños biliares es característico de la hepatitis C crónica. El resultado final de la insuficiencia hepática es la muerte -- si la persona no se somete a un trasplante de hígado o puede sobrevivir a través de un hígado artificial experimental.

La infección por el VHC puede ocasionar carcinoma hepatocelular primario, un tipo de cáncer hepático, pero no se ha establecido el mecanismo exacto. El cáncer del hígado puede desarrollarse en los cinco años siguientes a la infección inicial por el VHC, pero es más común que aparezca 25-30 años después; normalmente, el carcinoma hepatocelular únicamente se desarrolla cuando la cirrosis está presente. Algunos investigadores creen que los daños y la regeneración de las células hepáticas infectadas precipita el desarrollo de las células mutantes que crecen de manera incontrolable. A diferencia del virus de la hepatitis B (VHB), el VHC no se integra en el genoma de la célula huésped; el cáncer de hígado es más común en personas coinfectadas por el VHC y el VHB.

A pesar de este desalentador cuadro, debe recordarse que el daño hepático mortal y la insuficiencia hepática se desarrollan en una minoría de personas con hepatitis C crónica. Muchas no experimentan daños severos y pueden vivir sin síntomas durante décadas. Otras únicamente experimentan síntomas leves como fatiga intermitente, náusea, y dolores musculares.

Coinfección por el VHC y el VIH

Puesto que el VIH y el VHC se transmiten de forma similar, la coinfección por ambos virus es común, aunque el VHC tiene mayor tendencia a ser transmitido a través de contacto con sangre y el VIH por contacto sexual. Los expertos calculan que alrededor del 30 al 40% de las personas VIH positivas en los EE.UU. están coinfectadas por el VHC, aunque la incidencia varía bastante entre las diversas poblaciones VIH positivas.

El VIH afecta el sistema inmunológico y puede influir en la reacción del cuerpo a otras infecciones. Varios estudios han sugerido que la progresión de la hepatitis C es más rápida y tiene más tendencia a ocasionar severos daños hepáticos y cáncer de hígado en las personas VIH positivas, y los datos indican que las personas con el VIH y el VHC tienden a manifestar cargas virales del VHC más elevadas, aumentando el riesgo de desarrollar cáncer. Sin embargo, otras investigaciones sugieren que puesto que el daño hepático relacionado con el VHC es debido a la reacción inmunológica, las personas con compromiso inmunológico pueden experimentar menos inflamación y daño hepático.

La coinfección por el VHC y el VIH parece incrementar el riesgo de que una madre transmita ambos virus perinatalmente. La coinfección también parece incrementar el riesgo de la transmisión sexual del VHC. Estos aumentos en el riesgo de transmisión pueden deberse en parte a la elevada carga viral del VHC en las personas VIH positivas. La mayoría de los datos sobre el riesgo de transmisión, sin embargo, no reflejan el efecto completo que proporcionan los nuevos regímenes diseñados para reducir la transmisión perinatal del VIH.

Tratamiento de la hepatitis C

Pautas de bienestar

El hígado tiene varias funciones fisiológicas importantes y los daños a este órgano pueden ocasionar una reducción del bienestar general. Las pautas de bienestar que incluyan una dieta saludable, abstinencia de sustancias dañinas, y suficiente descanso son importantes para toda persona con hepatitis C crónica. Además se recomiendan inoculaciones contra la hepatitis A y B, ya que estos virus pueden ocasionar una enfermedad más grave e incluso la muerte en aquellas personas que padezcan compromiso hepático.

Las personas VHC positivas no deben consumir alcohol, ya que éste ejerce un efecto perjudicial sobre el hígado. Muchos expertos creen que incluso el consumo moderado de alcohol puede resultar dañino y recomiendan un máximo de una bebida alcohólica por día. Cuando resulte posible, se debe evitar el uso de drogas, tanto de recreación como medicinales, y ciertas hierbas también pueden resultar peligrosas. Las personas con la hepatitis crónica siempre deben consultar con su médico antes de tomar cualquier medicamento, droga o hierba.

Aunque la modificación de la dieta ya no se considera meta fundamental del tratamiento de la hepatitis crónica, ciertos cambios en la alimentación pueden resultar beneficiosos. Muchos expertos en nutrición recomiendan una dieta alta en granos integrales, frutas y verduras, con un mínimo de sustancias químicas y otros aditivos artificiales. Una dieta baja en grasa puede reducir la tensión en la capacidad metabólica comprometida del hígado, particularmente en personas con cirrosis. Si el hígado está dañado, puede perder su capacidad de transformar ciertas vitaminas y minerales; por esta razón se debe limitar el consumo de alimentos altos en hierro y evitar el uso de suplementos de hierro. Las personas con hepatitis crónica tampoco deben tomar dosis altas de vitamina A, ya que puede resultar tóxica al hígado. La reducción en el consumo de sal y mariscos también puede atenuar los síntomas relacionados con el mal.

La fatiga es uno de los síntomas más comunes y persistentes de la hepatitis C crónica. Las personas VHC positivas pueden requerir ajustes en sus estilos de vida y sus horarios de trabajo para poder acomodar la necesidad de descansar.

¿Quién debe ser tratado y cuándo?

Varias consideraciones determinan cuándo y cómo se debe tratar a las personas con hepatitis C crónica. Los medicamentos disponibles son caros, pueden ocasionar severas reacciones adversas, y hasta recientemente no han resultado muy eficaces. La eficacia del tratamiento depende de diversos factores, incluyendo la edad de la persona, la magnitud del daño hepático, su estado inmunológico y el nivel de carga viral del VHC. Muchos médicos prefieren tratar solo a aquellos con mayores probabilidades de desarrollar enfermedad severa y a quienes tengan mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento. Otro factor vital que influye en el éxito del tratamiento es el genotipo del VHC. De acuerdo con la Dra. Teresa Wright del Centro Médico Veterano en San Francisco, "el pronóstico más importante de la reacción [satisfactoria]" al tratamiento es la presencia de un subtipo VHC que no sea 1a ó 1b.

Puesto que muchas personas con hepatitis C crónica no experimentan síntomas durante décadas, e incluso podrían no desarrollar la enfermedad severa, existen desacuerdos sobre la necesidad de tratar a las personas sin síntomas, las personas con mínimo daño hepático, y personas con niveles enzimáticos normales. Muchos médicos creen que para estas personas, una evaluación regular que incluya determinaciones del nivel de la transaminasa, de la carga viral del VHC, y biopsia del hígado es la opción preferida; algunos médicos también recomiendan pruebas regulares para determinar el nivel de la fetoproteína alfa, un indicador del cáncer del hígado. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que el tratamiento resulta indicado para toda persona que padezca inflamación hepática severa o fibrosis, o principios de cirrosis, y que se debe emplear una biopsia para determinar la magnitud del daño hepático. La carga viral del VHC y los niveles enzimáticos no son determinaciones fiables de la severidad patogénica, aunque sí pueden ayudar a guiar las decisiones sobre el tratamiento.

Muchos expertos recomiendan que las personas con enfermedad hepática severa avanzada no reciban el tratamiento antiviral o con interferón. El tratamiento con interferón destruye las células hepáticas infectadas, ocasionado mayor daño al hígado. Las personas con cirrosis compensada (sin varices, ictericia o encefalopatía) pueden recibir el tratamiento habitual, pero aquellas con cirrosis descompensada deben recibir tratamiento solo a través de estudios experimentales que incluyan un control metódico.

No se han hecho grandes estudios sobre el tratamiento de los niños con hepatitis C crónica, aunque los datos disponibles sugieren que los niños reaccionan al monotratamiento con interferón de manera parecida a los adultos. No existen datos actuales sobre el empleo infantil del tratamiento de combinación con interferón/ribavirina.

Finalmente, aunque es poco común que las personas con infección por el VHC sean diagnosticadas durante la etapa inicial de enfermedad, el tratamiento inmediato durante esta etapa está asociada con una incidencia elevada y sostenida de la eliminación del VHC.

Tratamientos farmacéuticos aprobados

Hasta el año pasado, el único tratamiento aprobado por la FDA para la hepatitis C crónica era el monotratamiento con alfa interferón. Los interferones son un grupo de proteínas naturales mensajeras con capacidades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. El interferón bioquímico es fabricado por varias compañías y comercializado bajo los nombres de Intron A y Roferon A. Se cree que el tratamiento funciona inhibiendo la replicación viral y aumentando la actividad inmunológica. Alfa interferón 2a y -2b están aprobados para el tratamiento del VHC; también se puede emplear una formulación conocida como interferón de consenso (Infergen) que combina aminoácidos de 2a y 2b. Se ha evaluado beta interferón para el tratamiento de la infección VHC crónica, pero ha resultado menos eficaz.

El monotratamiento con interferón en dosis aprobadas no ha resultado muy eficaz en el tratamiento de la hepatitis C crónica; desde la aprobación de la combinación de interferón / ribavirina, el monotratamiento ya no es considerado estándar. El interferón inicialmente reduce los niveles de enzimas hepáticas y del ARN del VHC en alrededor del 50 al 60% de las personas tratadas, pero muchos experimentan recidivas o un rebrote de la carga viral. Algunas personas pueden incluso experimentar una elevación de la carga viral durante el tratamiento. La supresión viral sostenida se observa sólo en el 10 al 20% de las personas tratadas con el monotratamiento de interferón. La mayoría de las recidivas se desarrollan en las seis semanas siguientes a la finalización del curso de tratamiento; la recidiva después de un año es poco común.

Estudios han demostrado que el tratamiento con interferón es más eficaz en mujeres con cargas virales bajas, menores de 40 años de edad, con genotipos del VHC que no sean del 1, y que no hayan sufrido grandes daños hepáticos. Por razones desconocidas, el interferón parece resultar menos eficaz en los afroamericanos. Un curso típico de alfa interferón es de 3 millones de unidades, administrados por inyección subcutánea tres días por semana cada seis a doce meses; muchos médicos recomiendan el curso de tratamiento más corto para las personas con subtipos no 1 del VHC. Algunos investigadores han explorado la posibilidad de emplear el tratamiento de inducción de dosis elevada con interferón, además del uso del fármaco, por más días a la semana y durante periodos de tiempo más prolongados en personas que no experimenten beneficios con el régimen estándar; el tratamiento prolongado no parece mejorar la incidencia de reacción inicial, pero podría reducir la incidencia de recidivas. Los NIH recomiendan cambiar o suspender el tratamiento si una persona no experimenta mejoría a partir de tres meses de monotratamiento con interferón.

Los efectos adversos de alfa interferón pueden incluir síntomas gripales como fatiga, dolor de cabeza, náuseas, pérdida de apetito y dolor muscular, síntomas psicológicos como ansiedad y depresión, y toxicidad inmunológica como supresión de la medula ósea y reducción del nivel de linfocitos; también puede producirse una pérdida de cabello de carácter reversible. La severidad de las reacciones adversas puede disminuir con el tiempo o aliviarse con ibuprofeno o con acetaminofeno a dosis bajas (la dosis normal puede ser tóxica para personas con daños hepáticos), tranquilizantes suaves o medicamentos antidepresivos. A pesar de esto, alrededor del 40% de las personas que toman interferón tienen que reducir la dosis y el 15% suspende el tratamiento a consecuencia de las reacciones adversas. Las personas con problemas psicológicos o enfermedad tiroidea no deben ser tratadas con interferón.

Varios estudios han demostrado que el empleo de alfa interferón en combinación con un fármaco análogo guanosino antiviral llamado ribavirina (Rebetol) produce resultados superiores al monotratamiento con interferón. Ribavirina se comercializa en formulación de cápsulas, tomadas dos veces por día. Los efectos secundarios del fármaco incluyen síntomas gastrointestinales y anemia hemolítica; un estudio reciente sugiere que los antioxidantes (por ej. las vitaminas C y E) pueden reducir la hemólisis. En particular, ribavirina puede ocasionar efectos teratogénicos que ocasionan abortos y defectos congénitos; en junio de 1999, la FDA ordenó que el formulario de información de ribavirina incluyera el aviso de que las personas que tomen el medicamento usen dos métodos anticonceptivos durante el curso del tratamiento y durante seis meses después finalizarlo.

En junio de 1998, la FDA aprobó el emleo de Rebetron, una combinación de alfa interferón 2b (Intron A) y ribavirina, fabricado por la compañía Schering-Plough. Rebetron había sido anteriormente aprobado para las personas que no experimentaran una reacción sostenida al monotratamiento con interferón. En diciembre de 1998, se extendió la aprobación para incluir Rebetron como medicamento de primera línea para las personas sin antecedentes del tratamiento. Hoy en día, el tratamiento de combinación con alfa interferón y ribavirina se considera estándar para la hepatitis C crónica.

Los estudios también han demostrado que el tratamiento de combinación es superior al monotratamiento en aquellas personas que han recibido un tratamiento previo con interferón. Durante un estudio, cuyos resultados fueron publicados por el Dr. Gary Davis y sus colegas en el New England Journal of Medicine, la combinación produjo incidencias de supresión viral diez veces mayores que las incidencias observadas en los participantes que recibieron únicamente interferón. Las reacciones al tratamiento son mejores, tanto con el monotratamiento como con la combinación, para las personas con una carga viral baja del VHC al iniciar el tratamiento, y para aquellas que no hayan desarrollado cirrosis. En las personas que reciben el monotratamiento, la incidencia de reacción rápida pronostica una reacción sostenida; en otras palabras, si la persona experimenta una reducción en su carga viral del VHC a nivel indetectable poco después del inicio del tratamiento, tendrá más probabilidades de experimentar supresión continua. Sin embargo, en las personas que tomen la combinación desde un principio, este efecto puede aparecer con retraso, aunque ello no impide que puedan experimentar una supresión viral sostenida.

Tratamientos experimentales

El campo de la investigación sigue proporcionado nuevos tratamientos potenciales para la hepatitis C crónica. De acuerdo con un informe publicado en la edición del 5 de septiembre de 1999 de la revista Journal of the American Medical Association, el Instituto Nacional de la Diabetes y de Enfermedades Renales y Digestivas está iniciando un estudio de 28 millones de dólares sobre diversos fármacos antivirales que podrían ser empleados contra el VHC crónico. El estudio tendrá lugar en nueve centros de los EE.UU. y durará ocho años. Este estudio constituye el más extenso y duradero sobre el tratamiento de la hepatitis C que se haya llevado a cabo hasta la fecha. Además de los fármacos antivirales, también se investigará el empleo de medicamentos inmunomoduladores. Las opciones futuras de tratamiento pueden incluir vacunas terapéuticas y un tratamiento genético, aunque el desarrollo de las vacunas sigue siendo un desafío debido a la variabilidad genética y a la rápida mutación del VHC.

Una adición reciente al arsenal de tratamientos experimentales anti-VHC es una formulación de acción prolongada de alfa interferón, llamada interferón pegalitida, la cual puede administrarse con menos frecuencia. Este medicamento tiene una semivida (el tiempo requerido para que se reduzca la cantidad inicial a la mitad) diez veces más larga que la semivida del interferón estándar. La formulación Pegasys de los Laboratorios Roche puede administrarse una vez por semana. Los efectos secundarios de ambos interferones son parecidos; se espera que la FDA apruebe interferón pegalitida a principios del 2000.

Otra formulación nueva de interferón se llama alfa interferón n1 linfoblastoide (Wellferon). En un estudio de 1.071 participantes de la Universidad de Medicina de St. Louis, los participantes que recibieron interferón linfoblastoide experimentaron una incidencia considerablemente menor de recidivas en las 48 semanas después del curso de tratamiento. Los efectos secundarios son parecidos a los de alfa interferón.

Tomando en cuenta los efectos beneficiosos del tratamiento de combinación de interferón/ ribavirina, muchos investigadores están estudiando el empleo potencial de otros regímenes de combinación. El régimen de alfa timosona 1 (Zadaxin) y alfa interferón ha demostrado capacidad para conferir mayores beneficios que el monotratamiento con interferón. Alfa timosina 1 es una formulación bioquímica de un mensajero químico natural producido por el timo que estimula la actividad de las células T y de los asesinos naturales. En estudios realizados hasta la fecha, timosina se ha asociado a efectos secundarios leves. El fármaco no está aprobado por la FDA, pero ya ha sido comercializado en varios países en América del Sur y Asia.

Dos medicamentos mejor conocidos como tratamientos para la gripe también han demostrado potencial contra el VHC. Amantadina (Symmetrel) está aprobado por la FDA como tratamiento de la influenza tipo A; rimantadina (Flumadine) es un medicamento relacionado con el anterior. Estos compuestos parecen funcionar a través de la interrupción de la replicación viral en sus etapas iniciales. Los efectos secundarios de ambos son parecidos y pueden incluir depresión, ansiedad, irritabilidad, insomnio, somnolencia, dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales y anomalías en la presión arterial. Los resultados de diversos estudios sugieren que los medicamentos son menos eficaces que el monotratamiento con interferón. Sin embargo, pueden utilizarse como parte integrante de regímenes de combinación que incluyan alfa interferón, con o sin ribavirina.

Otros medicamentos actualmente bajo estudio para el tratamiento de la hepatitis C crónica -- solos o en régimen de combinación -- incluyen el ácido ursodeoxicólico, fármacos no esteroides antiinflamatorios, corticoesteroides, y ciertos antibióticos. Los tratamientos del futuro podrían incluir inhibidores de la proteasa y helicasa del VHC, inhibidores de la polimerasa del ARN, y fármacos antisentido.

Tratamientos alternativos y complementarios

Las personas con enfermedad hepática crónica han empleado una variedad de tratamientos alternativos y complementarios. Algunas de las hierbas usadas como tratamientos del VHC crónico incluyen cardo de leche (silimarina), regaliz (glicirrizina), diente de león, y nogal negro. La silimarina ha sido investigada en varios estudios Europeos, donde el tratamiento con hierbas es más aceptado que en los EE.UU; los datos obtenidos son contradictorios. Las hierbas chinas y las fórmulas de hierbas empleadas contra la hepatitis incluyen zhi zi (gardenia), du huang (ruibarbo), long dan cho (raíz de gentain), long dan xie gang tabng e ying chen hao tang. Los practicantes de la medicina china tradicional creen que estas formulaciones de hierbas ayudan a eliminar toxinas del hígado, reducir la inflamación y mejorar el paso de la bilis. La metodología china incluye el uso de hierbas específicas y acupuntura, y puede resultar eficaz en el alivio de síntomas como náusea y fatiga. Sin embargo, hay muchas hierbas que son tóxicas al hígado y deben ser evitadas por personas con daños hepáticos. Se debe consultar con un médico experimentando en medicina alternativa antes de iniciar un tratamiento con hierbas.

El tratamiento del VHC en las personas VIH positivas

Algunos estudios han indicado que las personas coinfectadas por el VHC y el VIH no reaccionan como las personas VIH negativas a los regímenes de tratamiento que incluyen interferón; el interferón está diseñado para aumentar la reacción inmunológica, y algunas personas VIH positivas padecen demasiado compromiso inmunológico para conseguir una reacción eficaz al tratamiento. Sin embargo, las personas VIH positivas cuya enfermedad esté bien controlada y que tengan un número CD4 relativamente elevado parecen reaccionar bien al tratamiento anti-VHC, y la mayoría de los expertos recomiendan que se ofrezca tal tratamiento cuando sea indicado. Las personas VIH positivas que siguen el tratamiento antiretroviral sumamente activo (TARSA) también pueden tomar los medicamentos anti-VHC, pero hay que tener precaución al combinar medicamentos y las personas VHC/VIH positivas deben siempre consultar con un médico experimentado en el tratamiento de ambas enfermedades.

Se han llevado a cabo pocos estudios clínicos sobre las interacciones entre los fármacos anti-VIH y anti-VHC, y ningún estudio ha evaluado a participantes por un periodo de tiempo extenso. Algunos ensayos de laboratorio indican que AZT y d4T podrían interferir con la acción de ribavirina, y los médicos tienden a evitar la combinación de estos fármacos. Sin embargo, durante la 39a ICAAC, el Dr. Douglas Dieterich y sus colegas informaron sobre los resultados provisionales de un pequeño estudio que sugiere que estos fármacos sí pueden usarse en combinación. En el estudio, las personas VIH positivas que estaban tomando TARSA y tenían cargas virales indetectables recibieron la combinación de alfa interferón / ribavirina. Después de tres meses de tratamiento, la carga viral del VIH permaneció indetectable y la carga viral de VHC se redujo; la evaluación a largo plazo continúa. El Dr. Dieterich además criticó la decisión de muchos médicos de no tratar el VHC en sus pacientes VIH positivos, enfatizando que "Aunque no se logren muchas curas virológicas [del VHC] en las personas VIH positivas, incluso para los casos que sean denominados como "insuficientes", el tratamiento con interferón reduce la fibrosis, aumenta la reacción de los linfocitos T a los antígenos de la hepatitis C, y reduce la incidencia de hepatomas mortales [cáncer del hígado] (...) la reducción de la carga viral [del VHC] también puede influenciar el resultado final de la enfermedad hepática, y podría permitir [que la persona co-infectada] tome los inhibidores de proteasa que prolonguen su vida."

Tratamientos para los síntomas y las complicaciones

Además de los tratamientos diseñados específicamente para aumentar la reacción inmunológica o atacar al VHC directamente, hay una variedad de tratamientos empleados para aliviar los síntomas y controlar las complicaciones en las personas con hepatitis C crónica.

La náusea, un síntoma común tanto de la hepatitis aguda como de la crónica, puede ser tratada con medicamentos antieméticos. La marijuana médica o dronabinola (Marinol) pueden aliviar la náusea y estimular el apetito. Ondaestrona (Zofran) pueden contribuir al alivio de la náusea y de la fatiga crónica asociada con el VHC. La pruritis ocasionada por la acumulación de tóxicos puede ser tratada con medicamentos como colestiramina (Questran). Se pueden emplear medicamentos diuréticos para reducir la acumulación de fluidos que ocasiona edema. Los bloqueadores de beta, que se utilizan para tratar la presión arterial elevada, pueden ayudar a reducir la hipertensión portal; es preferible emplear bloqueadores de beta que no sean metabolizados por el hígado, como atenolol (Tenormin) y naldolol (Corgard).

Entre los tratamientos quirúrgicos para la cirrosis descompensada se encuentra la paracentesis (extracción de fluido del abdomen). La cirugía endoscópica puede usarse para tratar las varices en el esófago y estómago (ligación) o se pueden emplear medicamentos esclerosos para endurecer las varices y reducir el riesgo de hemorragia.

Hay dos tratamientos actuales para el carcinoma hepatocelular. Mediante una resección hepática parcial, se extrae el tejido canceroso. La segunda opción es la extirpación completa del hígado (hepatectomía), seguida de un trasplante. Si no se trata, el cáncer del hígado resulta mortal en tres a seis meses. No hay tratamiento sistémico quimioterapéutico para esta clase de cáncer.

Trasplantes de hígado

Cuando la cirrosis se torna tan severa que ocasiona insuficiencia hepática, el trasplante de hígado puede ser la única forma de salvar la vida de una persona con hepatitis C crónica. La enfermedad hepática avanzada debida al VHC es actualmente la causa principal de los trasplantes de hígado en los EE.UU. A pesar de esto, el país carece de hígados disponibles para el trasplante, y solo una cuarta parte de todas las personas que necesitan un hígado nuevo lo obtienen.

Los trasplantes presentan complicaciones. Por lo general, el VHC infecta al nuevo hígado poco después del procedimiento y los medicamentos inmunosupresores empleados para prevenir el rechazo del trasplante pueden impedir la actividad inmunológica contra el virus. Sin embargo, la infección recurrente suele ser más leve, y los estudios indican que la incidencia de supervivencia de un trasplante debido al VHC es parecida a la incidencia experimentada por personas que reciben trasplantes del hígado por otras afecciones (un promedio del 65% de supervivencia a partir de los cinco años.)

La mayoría de los centros de trasplante no permiten el trasplante de hígado en las personas VIH positivas en parte porque se cree que los medicamentos inmunosupresores necesarios comprometerán aún más el sistema inmunológico. Sin embargo, gracias a los nuevos regímenes anti-VIH, muchas personas VIH positivas están viviendo por más tiempo y experimentando menos compromiso inmunológico. Además, se han documentado resultados alentadores de los pocos trasplantes de hígado que se han hecho en personas VIH/VHC positivas sin SIDA. Tres de las cuatro personas VIH/VHC positivas que recibieron un trasplante de hígado o riñón en la Universidad de Pittsburgh durante los últimos dos años están bien y manifiestan cargas virales indetectables. Se han reportado resultados parecidos del Hospital King's College en Londres, donde los receptores coinfectados por ambos virus han sobrevivido sin enfermedades de SIDA. Recientemente, se concedió 1 millón de dólares a la Universidad de California en San Francisco para la investigación del trasplante de hígado y riñón en personas VIH positivas sin enfermedades de SIDA, cuyas cargas virales sean indetectables. Varios activistas de base local también están trabajando para incrementar la disponibilidad de trasplantes de hígado para la población VIH positiva.

Durante las próximas décadas, las implicaciones individuales y públicas de la hepatitis C crónica incrementarán, a medida que las personas infectadas durante los años 70 y 80 empiecen a desarrollar complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática avanzada. De acuerdo con el Dr. C. Everett Koop, previamente Jefe del Servicio General de Salud de los EE.UU., "la epidemia de la hepatitis C es una de las crisis de salud pública más graves de este centenario, y la amenaza sólo va a empeorar. A partir del nuevo milenio, el virus de la hepatitis C se cobrará más vidas cada año que el SIDA." Afortunadamente, la evaluación diligente de toda sangre donada y un aumento en la información publica sobre este mal han reducido significativamente la incidencia de nuevas infecciones por el VHC.

El tratamiento de la hepatitis C no es perfecto, y queda mucha investigación por hacer, pero recientes avances han mejorado la posibilidad de poder mantener la máxima supresión viral. Con el empleo de un tratamiento apropiado, muchas personas VHC y VIH/VHC positivas pueden sobrevivir por muchos años, con pocos o ningún síntoma relacionado con la hepatitis.

Revisado el 25 de febrero 2000