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Este artículo fue publicado en el otoño de 2000
en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación
anti-SIDA de San Francisco. 
Otoño 2000 Contenido
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Las ETS y riesgos relacionados
con el VIH
Por Liz Highleyman
Traducción
y adaptación de Christopher Gortner Las enfermedades de transmisión
sexual (ETS), conocidas también como enfermedades venéreas, son
afecciones que se transmiten de persona a persona a través del contacto
sexual. Hay más de 20 enfermedades que pueden ser transmitidas sexualmente;
pueden ser ocasionadas por bacterias, virus, o parásitos. Algunas afecciones,
por ejemplo la candidiasis vaginal y la vaginosis bacteriana, no son transmitidas
sexualmente, pero presentan síntomas parecidos a las ETS, como la inflamación
genital. Algunas ETS, como la sífilis y el herpes genital, pueden
caracterizarse por úlceras o heridas genitales. Otras, como la gonorrea
y la clamidia, pueden ocasionar inflamación de la uretra (uretritis) o
del cuello uterino (cervicitis) y anomalías en el flujo vaginal. Sin embargo,
algunas personas que padecen ETS, particularmente las mujeres, no manifiestan
síntomas notables. De hecho, M.L. Lamb, de los Centros para el Control
y la Prevención de las Enfermedades (CDC), presentó resultados de
un estudio durante la XIII Conferencia Internacional sobre el SIDA en Durban,
Suráfrica, que demostraron que la mayoría de los casos de ETS son
asintomáticos o "latentes"; las incidencias de ETS asintomáticas
(incluyendo gonorrea, sífilis, clamidia, y tricomoniasis) son del casi
el 50% en los hombres y más del 50% en las mujeres. Las personas pueden
transmitir las ETS a pesar de no tener síntomas. Cualquier afección
caracterizada por úlceras e inflamación genital – bien sea transmitida
sexualmente o no – puede promover la transmisión del VIH, tanto porque
hace más susceptible a la persona con la ETS para contraer el VIH como
porque incrementa la posibilidad de que una persona coinfectada por el VIH y una
ETS transmita el VIH a su pareja sexual. Si una persona sexualmente activa
experimenta dolor o ardor al orinar, una secreción genital anormal, úlceras
o salpullido en los genitales y/o ano, o dolor durante la penetración sexual,
debe consultar con un médico. Puesto que muchas personas VIH positivas
no tienen síntomas, se recomienda realizar evaluaciones anuales de las
ETS a todas las personas sexualmente activas. 
¿Cómo son de comunes las ETS?
Las ETS
se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes de todo el
mundo. Los EE.UU. tienen la incidencia más alta de ETS de las naciones
industrializadas. De acuerdo con los CDC, hay más de 15 millones de casos
de ETS anuales (incidencia) en los EE.UU.; cuando se toman en cuenta los casos
actuales de ETS crónicas e incurables, el número es mucho más
alto (frecuencia). A escala global, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) calculó en 1995 que cada año se registran 333 millones de
nuevos casos de ETS curables (bacterianas). En los EE.UU., la mayor
incidencia de ETS ocurre entre los adolescentes y adultos jóvenes; las
personas menores de 25 años padecen alrededor de dos tercios de todas las
nuevas infecciones transmitidas sexualmente. Las incidencias de ETS son más
altas en el sudeste de los EE.UU. y entre ciertos grupos raciales/étnicos
(por ejemplo, la incidencia de sífilis entre los afroamericanos es 50 veces
mayor que en los blancos). Las incidencias también son elevadas en ciertas
poblaciones de hombres jóvenes homosexuales. Las ETS están asociados
con factores socioeconómicos como la pobreza y la falta de cuidado médico
regular, y factores de comportamiento como el número de parejas sexuales.
La incidencia de ciertas ETS – como clamidia y herpes – ha aumentado en los EE.UU.
durante la pasada década, probablemente debido en parte a la mejora de
los métodos de control y vigilancia. Sin embargo, las incidencias de otras
ETS, como la sífilis, se han vuelto menos comunes.
Prevención y tratamiento de las ETS
Las
mismas precauciones de sexo con protección recomendadas para prevenir la
transmisión del VIH – el uso de profilácticos de látex y
otras barreras – pueden reducir el riesgo de contraer algunas ETS. Sin embargo,
puesto que una persona puede contraer una ETS a través del contacto con
lesiones en la piel en áreas no protegidas por condones o barreras, las
precauciones del sexo con protección no son completamente eficaces. Es
buena práctica controlar a las parejas sexuales para detectar posibles
úlceras, secreción vaginal, u otros síntomas, pero incluso
las personas sin síntomas visibles pueden transmitir una ETS, así
que esta precaución tampoco es infalible. Los factores de riesgo de distintas
ETS son parecidos; por está razón, si una persona contrae una ETS
debe ser evaluada para ver si tiene otras afecciones venéreas. Los CDC
recomiendan que las personas sexualmente activas que no estén en una relación
mutuamente monógama se sometan a evaluaciones regulares de ETS, ya que
la detección y el tratamiento temprano son fundamentales para prevenir
muchas de las graves consecuencias adversas asociadas con las ETS. Las
ETS bacterianas (por ej., cancroide, clamidia, gonorrea y sífilis) pueden
ser tratadas con antibióticos y si son detectadas y tratadas a tiempo,
resultan completamente curables. Al iniciar el tratamiento hay que tomar el curso
completo tal como se recete, aun si los síntomas remiten. Las parejas sexuales
deben recibir el tratamiento al mismo tiempo para evitar la transmisión
recíproca de la misma infección. Las ETS víricas (por ej.,
herpes genital y papilomavirus humano) no son curables (aunque pueden ser tratadas)
y permanecen en el cuerpo de por vida. Las mujeres embarazadas no deben tomar
algunos de los medicamentos usados para tratar las ETS; cualquier mujer que experimente
síntomas y pueda estar
embarazada debe acudir a su médico cuanto
antes.
ETS bacterianas
Cancroide
El cancroide, ocasionado por la bacteria Hemophilus ducreyi,
causa ulceraciones y lesiones blandas, usualmente en los genitales. Las
lesiones de cancroide suelen manifestarse como bultos elevados que se
llenan de pus y se convierten en yagas. Usualmente hay una sola úlcera,
pero en algunos casos puede haber más. Los hombres son más
susceptibles a padecer lesiones dolorosas;
el cancroide femenino es con frecuencia asintomático. Las lesiones
de cancroide son dolorosas con la palpación y blandas y pueden
distinguirse de los cancros sifilíticos, los cuales son firmes
e indoloros. Por lo general, las personas manifiestan síntomas
3 – 10 días después de la infección. Alrededor de
la mitad de las personas con cancroide también desarrollan dolor
e inflamación en los nódulos linfáticos de la ingle,
usualmente en un lado. Las glándulas inflamadas pueden crear una
tumefacción o masa llamada bubón. Algunas personas también
experimentan secreción genital, dolor al orinar o defecar, y dolor
durante la penetración sexual. Se diagnostica a través de
análisis de muestras de la lesión para aislar a la bacteria
y después de descartar otras ETS con síntomas parecidos,
como la sífilis o el herpes genital.
Para tratar el
cancroide, se emplea un antibiótico como azitromicina, ceftriaxona, ciproflaxcina,
o eritromicina. Los bubones pueden requerir drenaje quirúrgico. Gonorrea La
gonorrea es ocasionada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, la cual se
reproduce en áreas cálidas y húmedos del cuerpo. De acuerdo
con los CDC, en los EE.UU. la incidencia de la gonorrea incrementó en un
9% en 1998, a 132,9 casos por cada 100.000 personas, después de haberse
reducido en los últimos 12 años. La gonorrea puede ser transmitida
a través del sexo vaginal, anal, u oral, y puede afectar a la uretra, la
vagina, el cuello uterino, la garganta o los ojos. Los síntomas, que por
lo general se manifiestan 2 – 14 días después de la infección,
incluyen dolor o ardor al orinar o defecar, secreción amarillenta o verde
(como pus) del pene, la vagina, o el ano; inflamación y sensibilidad en
la vulva; dolor de garganta; y sensación no productiva de tener que orinar
o defecar. Alrededor del 10% de los hombres y hasta el 80% de las mujeres no tienen
síntomas. La gonorrea es diagnosticada por análisis bajo
microscopio de una muestra de fluido genital o por prueba del ARN; también
hay una prueba de orina. En los 1980, la bacteria desarrolló resistencia
a la penicilina y tetraciclina (Sumeycin, Achromycin). Ahora se trata la enfermedad
con antibióticos orales como ceftriaxona, cefixima (Suprax), cipofloxacina
(Cipro), ofloxacina, azitromicina o por inyección. Sin embargo, la incidencia
de la gonorrea resistente a fluoroquinolona y los antibióticos macrólidos
está en aumento. En septiembre de este año, los CDC documentaron
los primeros casos de gonorrea resistente a azitromicina en los EE.UU. La gonorrea
no tratada puede ocasionar EPI (enfermedad pélvica inflamatoria), además
de daños en las articulaciones. En las mujeres embarazadas, está
asociada con parto prematuro, malparto, y muerte del feto, y en algunos casos
la madre puede transmitir las bacterias a su hijo durante el parto. Granuloma
Inguinale Granuloma inguinale, también conocido como
donovanosis, es ocasionado por la bacteria Calymmatobacterium granulomatis.
La enfermedad es poco común en los EE.UU., pero endémica en ciertas
regiones tropicales del mundo. El granuloma inguinale se caracteriza por lesiones
rojizas encarnadas no dolorosas y no acompañadas por inflamación
de las glándulas linfáticas en la ingle. El diagnóstico se
confirma a través de una biopsia de una muestra de la lesión. El
tratamiento consiste en un curso de antibióticos como trimetoprim-sulfametoxazola
(TMP-SMX; Bactrim, Septra), doxiciclina, ciprofloaxcina, o eritromicina. Las mujeres
embarazadas o lactantes deben ser tratadas con eritromicina. En algunos casos,
la enfermedad puede volver de nuevo a los 6-18 meses después del tratamiento
inicial. Sífilis La
sífilis, ocasionada por la bacteria Treponema pallidum, ha sido
denominada "la gran imitadora" porque sus síntomas varían
de persona a persona y pueden imitar los síntomas de muchas otras enfermedades.
La sífilis se está haciendo menos común en los EE.UU.; en
1998, se documentó la incidencia más baja desde que se inicio la
vigilancia en 1941, un promedio de 2,6 casos por 100.000 personas (aunque la incidencia
varía considerablemente por región y grupo étnico). En 1999,
los CDC lanzaron una campaña con la meta de erradicar la enfermedad en
los EE.UU. en los próximos cinco años. La sífilis
tiene una patogénesis compleja (curso de desarrollo), caracterizada por
estados primario, secundario, latente y terciario. La sífilis primaria
típicamente comienza con una sola úlcera llamada "chancro"
en el pene o la vulva 9-10 días después de infección. El
chancro también puede manifestarse en el cuello uterino, los labios, o
la lengua, dentro de la vagina o el ano, o en otras partes del cuerpo. La lesión
es firme y generalmente no duele, y con frecuencia se cura sin tratamiento en
1-6 semanas. Algunas personas con sífilis primaria no experimentan síntomas.
La etapa secundaria de la enfermedad se caracteriza por síntomas gripales,
incluyendo fatiga, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones,
falta de apetito, y glándulas inflamadas; algunas personas pueden experimentar
pérdida irregular del cabello. Las personas en este estado de la enfermedad
también pueden desarrollar un salpullido que puede variar en apariencia
desde pequeños moretones marrones a pústulas rojizas. El salpullido
puede manifestarse en cualquier parte del cuerpo, pero con frecuencia afecta a
las palmas de las manos y los pies. Los síntomas secundarios pueden durar
de unas semanas a unos meses, y pueden aparecer y desaparecer durante el curso
de 1 – 2 años. Si no se trata la sífilis, los síntomas
desaparecen, la persona deja de ser contagiosa sexualmente y la bacteria se torna
latente (inactiva) por años o incluso décadas. La sífilis
terciaria o de etapa avanzada sintomática ocasiona lesiones en los ojos,
el corazón, los huesos, las articulaciones, el sistema nervioso, y puede
ser mortal. La sífilis que afecta al cerebro se llama neurosífílis
y puede caracterizarse por dolores de cabeza, trastornos de personalidad, ataques,
y/o demencia. Una mujer embarazada puede transmitir sífilis a su feto,
ocasionado la muerte del bebé o graves afecciones mentales o físicas
en el recién nacido, condición llamada sífilis congénita. El
diagnóstico de sífilis se confirma a través de pruebas de
sangre y anticuerpos. La sífilis primaria puede ser tratada con una inyección
de penicilina benzatina; las etapas más avanzadas pueden requerir cursos
de tratamiento más prolongados. Se puede usar ceftriaxona, doxiciclina,
tetraciclina, o eritromicina si la persona es alérgica a la penicilina,
aunque en algunos casos la desensibilización a la penicilina es recomendable.
A pesar de que los anticuerpos a la penicilina permanecen en el cuerpo de por
vida, una persona puede ser infectada de nuevo con la bacteria.
ETS víricas
Herpes
genital El herpes genital es ocasionado por el virus del
herpes simple (VHS). Aunque el VHS tipo 2 se asocia con mayor frecuencia a lesiones
genitales y el VHS 1 a lesiones orales, ambas cepas herpéticas pueden causar
lesión oral y/o genital. Los CDC señalan que hay 45-60 millones
de personas infectadas en los EE.UU. aproximadamente, y un millón de nuevas
infecciones anuales. El herpes es caracterizado por ampollas en los genitales,
dentro de la vagina o el recto, o alrededor de la boca. Por lo general, las personas
desarrollan un brote de ampollas que se convierten en ulceraciones 2-20 días
después de la infección, pero el herpes también puede tardar
años en manifestarse. Las ulceraciones usualmente se secan, forman costra,
y desaparecen sin dejar cicatrices después de 2 –7 semanas. Algunas personas
con VHS nunca desarrollan síntomas reconocibles. Los investigadores han
aislado el VHS en fluidos genitales de personas con el herpes genital incluso
cuando no padecen lesiones activas. Y cuando las lesiones remiten, el virus no
es erradicado, sino se torna latente en los nervios y puede reactivarse periódicamente. Las
erupciones herpéticas recurrentes están asociadas con diversos factores
desencadenantes, incluyendo el estrés emocional, la enfermedad, la luz
ultravioleta, la menstruación, y la debilitación del sistema inmunológico.
Algunas personas pueden experimentar síntomas prodrómicos (percusores)
incluyendo picazón y/o sensación de ardor en el área donde
va a ocurrir la erupción, dolor en la ingle o las nalgas, y en algunos
casos malestar general. Una persona puede transmitir el virus aunque no tenga
síntomas, fenómeno conocido como descarga asintomática, la
cual puede ocurrir debido a la presencia del VHS en el fluido genital. Los brotes
recurrentes son por lo general menos graves que el brote inicial, y en la mayoría
de los casos la frecuencia de los brotes disminuye con el tiempo. Una madre infectada
puede transmitir el herpes a su recién nacido – particularmente durante
el brote inicial – ocasionando parto prematuro, malparto, lesiones a los ojos
y nervios, retraso mental, e incluso la muerte. La infección
por el VHS es diagnosticada a través de una prueba de sangre que detecta
anticuerpos. Aunque no hay cura, el uso preventivo de medicamentos análogos
nucleósidos antivíricos – aciclovir (Zovirax), valaciclovir (Valtrex),
famciclovir (Famvir), y penciclovir tópico (Denavir) – puede suprimir el
virus y reducir la frecuencia, duración e intensidad de los brotes, además
del riesgo de transmitir el VHS. El tratamiento inmediato de bebés que
nacen con herpes reduce la posibilidad de que desarrollen una enfermedad grave.
Durante la 40a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobianos
y Quimioterapia (en inglés: ICAAC) este pasado septiembre, el Doctor Spotswood
Spruance y sus colegas informaron sobre un estudio de una nueva vacuna contra
el herpes genital. Las vacuna Simplirix, fabricada por SmithKline Beechman, redujo
la incidencia de infección por el VHS tipo 2 en alrededor del 75% de las
participantes VIH negativas con parejas ya infectadas por el herpes. Sin embargo,
la vacuna no tuvo "efecto absoluto" sobre la incidencia del VHS 2 en
hombres de "alto riesgo," de acuerdo con Spruance. Papilomavirus
humano y verrugas genitales El papilomavirus humano (PVH)
consiste en una familia de más de 60 cepas de virus asociadas con las verrugas.
Varias cepas denominadas de "bajo riesgo" están asociadas con
las verrugas comunes o verrugas genitales (también conocidas como condiloma
accuminata). Las cepas de "alto riesgo" están asociadas con la
displasia (crecimiento anormal precanceroso) del cuello uterino, el ano, o el
pene. Muchas personas padecen coinfección por cepas de bajo y alto riesgo.
El PVH es una de las ETS más comunes. Se calcula que cada año en
los EE.UU. hay alrededor de 5,5 millones nuevos casos de infección por
el PVH, con un total cumulativo de 30-40 millones de casos. El virus se propaga
a través del contacto directo (sexual) con la piel afectada y la transmisión
puede ocurrir incluso ante la ausencia de síntomas. Las verrugas
genitales se manifiestan usualmente a las pocas semanas o meses después
de la infección. Comienzan como bultos pequeños, generalmente sin
dolor o picor, sobre el pene, escroto, la vulva o el ano; dentro de la vagina
o el recto; o sobre el cuello uterino. Las verrugas aparecen con frecuencia en
agrupaciones, y si no son tratadas muchas se convierten en masas; el crecimiento
es más rápido en las mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas.
Sin embargo, muchas personas con la infección por PVH no experimentan síntomas
visibles. La presencia de PVH puede detectarse a través de una
prueba de sangre. Las verrugas pueden ser detectadas por examen visual; la administración
de vinagre puede hacer más visible la presencia de verrugas pequeñas.
No hay cura y el PVH permanece en el cuerpo de por vida. Sin embargo, hay varios
tratamientos para las verrugas y la displasia. Las verrugas pueden ser eliminadas
a través de criocirugía (congelación con nitrógeno
líquido), electrocauterización, o cirugía convencional. Los
remedios tópicos incluyen podofilox (Condylox), podofillin (Podofin), ácido
tricoloroacético, fluorouracil 5, e imiquimod (Aldara); no se debe usar
podofilox (Condylox), podofillin ni fluorouracil 5 en las mujeres embarazadas.
Puesto que muchas personas han experimentado dolor al usar el tratamiento con
podofillin, se recomiendan los métodos más rápidos de eliminación
de verrugas. Si no hay reacción positiva al tratamiento estándar,
se puede inyectar alfa interferón directamente en la verruga. La
displasia, que puede derivar en cáncer, es muy tratable en sus etapas tempranas.
Para indicar los estados progresivos de displasia se usan varios términos,
incluyendo neoplasia intracelular uterina o anal (NIU o NIA, respectivamente)
y lesiones escamosas intraepiteliales (LEI). La prueba de Papanicolau o citología–
la inspección bajo microscopio de muestra celular – se emplea para detectar
la afección mientras se está desarrollando. El empleo regular de
pruebas Pap en las mujeres ha reducido de manera significativa la incidencia de
mortalidad por cáncer uterino, y algunos expertos ahora recomiendan realizar
con regularidad pruebas Pap anales para ciertas poblaciones, incluyendo personas
que practican el sexo anal receptivo. También se puede usar un instrumento
llamado colposcopio para determinar cambios en las células vaginales o
anales. La displasia temprana puede tratarse a través de congelación,
con el objeto de que el cuerpo las reemplace con tejido (células) normales.
Los Laboratorios Merck están desarrollando una vacuna anti-PVH.
ETS parasitarias
Ladillas Las
ladillas son unos insectos diminutos llamados Phthirus pubis o Pediculosis
pubis. Pueden ser transmitidos a través del contacto cercano con piel
afectada y por toallas, sabanas, o artículos de ropa compartidos. Los piojos
normalmente viven en el vello genital pero también pueden infectar el vello
de las axilas, la barba, las pestañas y las cejas. El síntoma primario
es la picazón, que comienza usualmente cinco días después
de infección; la picazón es causada por una reacción alérgica
a la mordida del insecto. Se puede hacer un diagnóstico visual identificando
los parásitos o sus huevos en el vello corporal. Las ladillas pueden eliminarse
con medicamentos tópicos disponibles sin receta, como la formulación
del 1% (Nix) o el 5% (Elimite) de permetrina. También puede usarse el fármaco
lindane (Kwell, Isotox) pero su empleo se está haciendo menos común
debido a la resistencia. Otras opciones incluyen el nuevo medicamento de receta
metialina (Ovide) y la monodosis de 200 ug/kL de ivermectina (Stomectol) oral.
Además, se debe lavar toda la ropa, las sábanas, etc. en agua caliente
con solución desinfectante y usar un cepillo especialmente desarrollado
para extraer los huevos del pelo. En algunos casos, la depilación es recomendada,
ya que si no se eliminan todas las huevas, las ladillas pueden reproducirse y
ocasionar una reinfestación. Toda pareja sexual debe ser informada, evaluada,
y si es necesario, tratada. El empleo de cremas antipruríticas (como hidrocortisona
al 1-5%) puede aliviar la picazón durante el tratamiento. Escabiosis
(sarna) La escabiosis, o sarna, es causada por un parásito
que escarba en la piel. La sarna es transmitida fácilmente a través
del contacto con piel afectada o al compartir toallas, sábanas, y ropa
contagiada. Aunque la sarna puede afectar a cualquier parte del cuerpo, prefiere
la humedad y con frecuencia infecta el área genital o las membranas entre
los dedos de manos y pies. La hembra pone sus huevos debajo de la piel, usualmente
a los diez días después de la infección. El síntoma
primario que se manifiesta en alrededor de un mes es una intensa picazón
causada por una reacción alérgica; con frecuencia la picazón
empeora por la noche. Algunas personas también desarrollan un salpullido
parecido al eczema. La sarna se diagnostica al detectar el parásito, sus
excavaciones o huevos, en una muestra de piel. Las excavaciones cutáneas
se manifiestan en patrón zigzag y pueden hacerse más visibles al
aplicar tinta. Los tratamientos incluyen lindane o la crema del 5% de permetrina,
aplicada por todo el cuerpo por 8-10 días. Lindane es tóxico; las
mujeres embarazadas o lactantes y los niños menores de dos años
no deben usarlo. También se puede usar ivermectina para tratar la sarna.
Se debe lavar toda la ropa, sábanas, mantas, toallas, etc. en agua caliente
con desinfectante. Tricomoniasis La
tricomoniasis es causada por el parásito Trichomonas vaginalis.
Se calcula que en los EE.UU., cinco millones de casos ocurren cada año.
La infección por el parásito ocasiona inflamación en la vagina
y uretra. Los síntomas usualmente manifiestan 3-28 días después
de la infección; el síntoma principal en la mujer es una secreción
vaginal espumosa, de color amarillenta/ verdoso, acompañada de picazón,
inflamación e irritación de la vulva. Aunque muchos hombres con
tricomoniasis son asintomáticos, algunos pueden experimentar irritación
de la uretra o debajo del prepucio, o una secreción del pene. Ambos géneros
pueden experimentar una sensación frecuente de tener que orinar o ardor
al orinar. La tricomoniasis en la mujer embarazada puede causar ruptura prematura
de las membranas de la placenta, ocasionado parto prematuro; los bebés
pueden adquirir la infección durante el parto. El diagnóstico se
hace a través de una prueba de muestra de la descarga vaginal; es más
difícil detectar la infección masculina. Se puede tratar la enfermedad
con una dosis oral del fármaco antiparasitario metronidazola (Flagyl).
Las personas curadas pueden contraer el parásito de nuevo. ETS
transmitidas por otros métodosVaginosis
bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más
común de inflamación vaginal en las mujeres de edad fértil.
La VB ocurre cuando hay un desequilibrio de la flora bacteriana dominante en la
vagina – principalmente Lactobacillus – permitiendo el crecimiento precipitado
de otra bacteria como Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncas, Mycoplasma
hominis, y Ureaplasma urealyticum. La VB no es necesariamente transmitida
sexualmente; está asociada con una nueva pareja sexual, irrigación
vaginal, el empleo de anticonceptivos intrauterinos, y cambios en el entorno vaginal.
Los síntomas incluyen un flujo espumoso o líquido, de color grisáceo
o blanco; olor anormal; dolor o picazón en la vulva; y ardor al orinar.
Muchas mujeres con VB son asintomáticas. Las mujeres embarazadas con VB
tienen incidencias más elevadas de malpartos o recién nacidos prematuros
o de bajo peso. En algunos casos, la bacteria responsable del VB puede propagarse
a los órganos superiores de reproducción, ocasionado EPI. El diagnóstico
de VB se confirma a través de la inspección bajo microscopio del
flujo. Puede tratarse con tratamientos tópicos u orales como metronidazola
o clindamicina (Cleocin). La VB puede rebrotar después del tratamiento
inicial. Candidiasis La
candidiasis es el crecimiento anormal del hongo Candida albicans, u ocasionalmente
otras especies de Candida. Candida albicans usualmente vive en la
vagina. La candidiasis puede afectar a todo el cuerpo, pero la actividad sexual
puede propagar el crecimiento anormal a la vagina y vulva. Los síntomas
de la candidiasis vulvovaginal incluyen un flujo espeso blanco con olor a levadura.
Las mujeres también pueden experimentar dolor, picazón, irritación,
e inflamación en la vulva, además de dolor al orinar o durante la
penetración sexual. Las mujeres con sistemas inmunológicos debilitados
pueden padecer episodios más frecuentes y prolongados. La Candida
también puede ocasionar infección en el glande del pene (balanitis),
aunque es menos común. El diagnóstico se confirma a través
de una preparación KOH. Muchas mujeres son asintomáticas; a diferencia
de la VB, la candidiasis usualmente aparece a pesar de tener un entorno vaginal
normal. La candiadisis puede tratarse con formulaciones tópicas o intravaginales
de medicamentos antimicóticos, como clotrimazola (Mycelex, GyneLotrimin),
miconazola (Monistat), terconazola (Terazole) o nistatina (Mycostatin); también
pueden usarse medicamentos sistémicos orales fluconazola (Diflucan), itraconazola
(Sporanox), o ketaconazola (Nizoral), especialmente en casos recurrentes o de
resistencia. La candidiasis es común en las mujeres embarazadas, las cuales
deben recibir sólo el tratamiento tópico, no sistémico. Citomegalovirus El
citomegalovirus (CMV), miembro de la familia de los herpetovirus, es especialmente
conocido por ser una de las enfermedades oportunistas (EO) de personas inmunodeprimidas,
debido a la enfermedad por VIH o al empleo de medicamentos inmunosupresores en
receptores de trasplantes de órgano. La infección por el CMV es
muy común en la población general; en los EE.UU. la mayoría
de los adultos tienen el virus. El virus está presente en el semen, el
flujo vaginal, la saliva y la orina, y puede ser transmitido con facilidad durante
las relaciones sexuales. El CMV también se transmite con frecuencia de
una mujer embarazada a su hijo antes del parto o por la lactancia materna. El
CMV usualmente no causa síntomas en personas saludables, pero algunos pueden
experimentar una enfermedad gripal caracterizada por fiebre, fatiga, debilidad,
e inflamación linfática. En las personas inmunodeprimidas, el CMV
puede causar graves enfermedades como retinitis (inflamación de la retina
óptica, que puede derivar en ceguera), colitis (inflamación del
intestino grueso), polineuritis (inflamación de los nervios), o neumonía.
El CMV se diagnostica mediante una prueba de sangre o un cultivo de fluidos corporales.
No tiene cura y se cree que la infección es de por vida. Se puede reducir
la progresión patogénica en las personas inmunocomprometidas con
el empleo de medicamentos antivíricos intravenosos como ganciclovir (Cytovene),
foscarnet (Foscavir), o cidofovir (Vistide). La retinitis por el CMV puede ser
tratada con inyecciones o implantes oculares. El valganciclovir oral también
es eficaz contra la retitinis por CMV relacionada con el VIH. Hepatitis
Los virus de la hepatitis, aunque no se consideran ETS,
también pueden transmitirse a través de la actividad sexual. El
término hepatitis se refiere en general a inflamación del hígado.
La hepatitis A, causada por el virus de la hepatitis A (VHA), se transmite por
contacto oral – fecal; con mayor frecuencia se contrae al ingerir alimentos o
agua contaminada, pero también puede contraerse a través del sexo
oral – anal o por actividades que ponen las manos, el pene, u objetos de estimulación
sexual, en contacto con heces. Las hepatitis B y C, ocasionadas por los virus
VHB y VHC respectivamente, son transmitidas con más frecuencia por contacto
con sangre infectada (por ejemplo, a través de una jeringa o equipo de
inyección de drogas), pero al igual que el VHA también pueden ser
transmitidas por el sexo. Se han detectado ambos virus en el semen y el flujo
vaginal de personas infectadas. La transmisión sexual del VHB es más
común; los CDC calculan que cada año ocurren más de 77.000
casos de transmisión sexual del VHB. De acuerdo con los CDC, hasta el 20%
de las infecciones por VHC pueden ser atribuidas al contacto sexual, pero muchos
estudios indican una incidencia más baja. Un análisis de varios
estudios diferentes reveló que el promedio de la incidencia de transmisión
sexual es del 1,5% entre parejas heterosexuales monógamas estables y de
hasta el 10% entre parejas monógamas homosexuales.
 Los
síntomas de la hepatitis incluyen náuseas, vómitos,
fatiga, fiebre, dolor abdominal, y pérdida de apetito; algunas
personas desarrollan ictericia (decoloración amarillenta de la
piel y el blanco de los ojos). Muchas personas infectadas por el VHB o
VHC no experimentan síntomas. Las mujeres embarazadas pueden transmitir
ambos virus al feto. La hepatitis es diagnosticada mediante una prueba
de sangre. Usualmente, la hepatitis A se resuelve sin tratamiento y no
se torna crónica; una persona que haya padecido hepatitis A no
puede contraer el virus de nuevo. El VHB y VHC pueden tornarse crónicos
y ser causas potenciales de la cicatrización del hígado
(cirrosis), cáncer de hígado, e insuficiencia hepática.
Los portadores crónicos del VHB o VHC, bien sean sintomáticos
o no, pueden transmitir el virus a otras personas.
El tratamiento del VHB y VHC es difícil, aunque
hay varios medicamentos aprobados por la FDA. Los tratamientos más comunes
del VHB son alfa interferón y lamivudina (Epivir; 3TC), y el tratamiento
estándar del VHC es alfa interferón más ribavirina (Rebetron).
Las vacunas contra el VHA y VHB pueden prevenir la infección; se
recomienda la inoculación contra estos virus para toda persona sexualmente
activa. Parásitos
intestinales y bacterias La actividad sexual puede transmitir
varios parásitos intestinales y bacterias, particularmente el sexo oral-anal
u otras actividades que exponen la boca a heces a través de las manos,
el pene, u objetos de estimulación. Sin embargo, en la mayoría del
mundo se contraen estos organismos al ingerir agua o alimentos contaminados. Los
organismos parasitarios en esta categoría incluyen Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, y las cepas de Cryptospodridium, Microsporidium,
e Isopora. Entre las bacterias que pueden transmitirse por vía sexual
se encuentran la Salmonella, Shigella, y Escherecia coli.
Estos microbios usualmente causan trastornos gastrointestinales (gastroenteritis),
caracterizada por diarrea, náuseas, vómitos, calambres abdominales,
fiebre, y sangre en las heces; los síntomas suelen manifestarse en un plazo
de 36 horas después de infección. El diagnóstico se confirma
mediante el análisis de una muestra de heces. Para tratar las distintas
infecciones parasitarias se emplean diferentes fármacos; metronidazola
se utiliza para algunos de los organismos más comunes. Se pueden usar fármacos
como ciprofloxcina para tratar infecciones bacterianas. Molluscum
contagiosum Molluscum contagiosum es una infección
de piel ocasionada por el virus del mismo nombre. Es transmitido a través
de contacto con la piel afectada y al compartir toallas, ropa, o equipo de afeitar.
El síntoma principal consiste en la manifestación de lesiones pequeñas
que alteran el color de la piel, grisáceos o encarnados, con cuenca central.
Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero tienden a manifestarse con
mayor frecuencia en la cara, el torso, las nalgas, la ingle o los genitales; pueden
ser dolorosas con la palpación o causar picazón. Usualmente las
lesiones aparecen a las 2-12 semanas de la infección y pueden persistir
desde dos semanas a varios años si no son tratadas. Los brotes pueden ser
más extensos y prolongados en personas inmunodeprimidas. El diagnóstico
se realiza mediante el análisis de la lesión, la cual tiene una
apariencia característica "umbilical", o bien por análisis
microscópico de una muestra. Las lesiones pueden ser eliminadas mediante
intervención quirúrgica o por congelación con nitrógeno
líquido, o bien con tratamiento tópico con fármacos como
podofilina, cantaridina (Cantharone), fenol, nitrato de plata, ácido tricoloracético,
y yoduro.
Consecuencias de las ETS
Enfermedad
pélvica inflamatoria y epididimitis La enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI) y la epididimitis no son ETS, sino complicaciones graves a
largo plazo de la infección por varios organismos sexualmente transmitidos.
La EPI es una infección del sistema reproductor femenino, que afecta al
útero, los ovarios, y los oviductos (trompas de falopio.) Es ocasionada
con mayor frecuencia por Clamidia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae,
pero también está asociada con las cepas de Bacteroides.
Durante la menstruación, las bacterias pueden fácilmente penetrar
en el útero y los oviductos; la irrigación vaginal también
puede facilitar la infección por bacterias y el acceso de éstas
a órganos internos, y por esta razón no es recomendable. En los
EE.UU., se documentan 1 millón de nuevos casos de EPI cada año. La
EPI puede ser asintomática durante su etapa temprana, o puede caracterizarse
por síntomas como secreción vaginal, ciclos menstruales prolongados,
hemorragia entre ciclos menstruales, dolor abdominal o en la parte inferior de
la espalda, fiebre o escalofríos, náuseas, dolor durante la penetración
sexual, y dolor con la palpación durante el examen pélvico. La infección
puede dañar a los órganos reproductores, aumentando el riesgo de
embarazo ectópico (afección potencialmente mortal por la que la
mujer desarrolla el embarazo en las trompas en vez de en el útero) e incluso
puede provocar esterilidad. El diagnóstico de EPI se confirma
a través de un examen pélvico o por laparoscopia, procedimiento
médico donde se inserta un instrumento flexible iluminado a través
de una incisión en el abdomen para examinar los órganos internos.
La PID es tratada con antibióticos para controlar al organismo responsable.
El tratamiento es más eficaz durante la etapa temprana de la enfermedad;
con frecuencia no se puede aislar al organismo causante y hay que emplear un régimen
antibiótico de combinación. En algunos casos, se requiere la intervención
quirúrgica para eliminar cicatrices en el tejido, abscesos, u órganos
con daños severos. Alrededor de un tercio de las mujeres con EPI desarrollan
la afección de nuevo después de ser tratadas exitosamente; el riesgo
de esterilidad incrementa con cada episodio posterior. La epididimitis
es una infección de la epidídimio, los tubos de los testículos
que transportan esperma. Al igual que con la EPI, el organismo causante es con
frecuencia la gonorrea o clamidia. Los síntomas incluyen dolor en los testículos,
el escroto o abdomen. La infección no tratada puede progresar a una infección
del testículo completo (orquitis). La epididimitis, como la EPI, es tratada
con antibióticos. En casos extremos, puede ser necesario extirpar el testículo.
Las ETS y el VIH
Las ETS están asociadas de varias formas
con el VIH. Puesto que las ETS y el VIH son transmitidas con comportamientos sexuales
parecidos, los mismos comportamientos que incrementan el riesgo de contraer o
transmitir el VIH también aumentan el riesgo de las ETS, y y viceversa.
Las personas que contraen una ETS también pueden haberse puesto a riesgo
de contraer el VIH y deben someterse a la prueba de anticuerpos. A su vez, los
infectados por el VIH deben someterse a pruebas de ETS. Los datos epidemiológicos
señalan que las poblaciones y regiones geográficas en los EE.UU.
con incidencias más elevadas de ETS tienden a tener incidencias elevadas
del VIH. De acuerdo con los CDC, "la distribución geográfica
de la transmisión heterosexual del VIH corre paralela con la de otras ETS."
Durante la última década, la elevada incidencia del VIH ha empezado
a afectar desproporcionadamente a mujeres heterosexuales, adultos jóvenes,
afroamericanos, y residentes del sudeste del país – poblaciones representantes
de incidencias elevadas de ETS. Durante la reciente Conferencia Internacional
sobre el SIDA en Durban, J. Hanson y sus colegas presentaron un estudio sobre
la incidencia del VIH/ETS realizado por modelo matemático con 10.879 fichas
médicas procedentes de una clínica de tratamiento de las ETS en
Nueva Orleans. Los datos sugirieron que la presencia de una ETS incrementó
el riesgo de contraer el VIH entre una población de pacientes predominantemente
heterosexual; en los hombres, el diagnóstico reciente de gonorrea fue asociado
con un incremento de padecer seroconversión (resultar VIH positivo) de
más de dos veces. Las incidencias elevadas de ETS han sido también
asociadas con una incidencia elevada del VIH en algunas poblaciones de hombres
que tienen sexo con hombres (HSH), y podrían funcionar como pronósticos
de un aumento inminente en la incidencia del VIH. Durante la 7a Conferencia sobre
los Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI) en San Francisco, L. Torian
y sus colegas presentaron los resultados de un estudio que demostró que
entre HSH de la ciudad de Nueva York, la sífilis o gonorrea fue un factor
pronóstico de infección por el VIH. Dada esta asociación
entre las ETS y el VIH, de acuerdo con el CDC, "La vigilancia de las ETS
puede proveer indicación importante sobre las poblaciones o áreas
más vulnerables a la propagación del VIH y sugerir dónde
podemos concentrar nuestros esfuerzos para promover el comportamiento sexual con
protección." También durante la Conferencia en Durban,
H. Chesson y sus colegas de los CDC emplearon un modelo matemático para
calcular que 5.052 nuevos casos del VIH fueron atribuibles a las ETS, incluyendo
clamidia (3.249 casos), sífilis (1.002 casos), gonorrea (430 casos), y
herpes (371 casos). Durante la 40a ICAAC celebrada este año en Toronto,
N.M. Ferguson y colegas de la Universidad de Oxford presentaron resultados derivados
de un modelo matemático que indicaron que las ETS ejercen mayor impacto
sobre la capacidad infecciosa del VIH (la probabilidad de que una persona transmita
el virus) que sobre la susceptibilidad al VIH (la probabilidad de que una persona
contraiga el virus).
“Sinergia epidemiológica”
Durante la
IX Conferencia Internacional sobre el SIDA, celebrada en Vancouver, Canadá
en julio de 1996, la Doctora Judith Wasserheit de los CDC presentó un análisis
de publicaciones médicas sobre las ETS y la transmisión del VIH.
El análisis de múltiples estudios en cuatro continentes demostró
que las personas que padezcan ETS con o sin lesiones corren un riesgo de 2 a 5
veces mayor de ser infectadas por el VIH. La presencia de una ETS incrementa tanto
la susceptibilidad como la capacidad infecciosa del VIH, fenómeno que Wasserheit
llamó "sinergia epidemiologica" cuando informó sobre la
conexión por primera vez en 1992. Este denominado "efecto co-factor
de las ETS" se ha demostrado en la transmisión del VIH para la sífilis,
el cancroide, el herpes genital, la gonorrea, la clamidia, y la tricomoniasis;
datos recientes sugieren que la vaginosis bacteriana también está
implicada en el incremento de transmisión del VIH. Una ETS puede
facilitar la infección por el VIH debido a varios mecanismos biológicos.
Primero, una persona con una ETS que causa úlceras genitales – principalmente
sífilis, cancroide, o herpes genital, en ocasiones denominados colectivamente
enfermedad genital ulcerativa (EGU) – es más susceptible a contraer el
VIH de una pareja positiva porque las úlceras actúan como puertas
de acceso al cuerpo. En segundo lugar, las ETS podrían incrementar el riesgo
de contraer el VIH al afectar la integridad de las células. Durante la
12a Conferencia Mundial del SIDA en Ginebra, Suiza (junio, 1998), los investigadores
de los CDC presentaron datos que indican que en personas con ciertas ETS, las
células epiteliales genitales y urinarias no funcionan apropiadamente,
permitiendo aberturas entre las células que facilitan la penetración
del VIH. En tercer lugar, la presencia de una ETS incrementa la concentración
de células dendríticas o de Langerhans y de linfocitos CD4 T (dos
tipos de células blancas) en el área genital y los fluidos genitales,
ya que estas células migran al área de infección. Estos números
incrementados de células blancas actúan como blancos adicionales
de infección por el VIH. Este mecanismo es aplicable a las ETS no ulcerativas
– como clamidia, gonorrea y tricomoniasis – además de las ulcerativas.
La presencia de una ETS también incrementa la posibilidad de que una
persona coinfectada transmita el VIH. Primero, el virus puede ser transmitido
por las lesiones genitales, las cuales pueden estar en contacto con las membranas
vaginales, orales, o anales de la pareja durante la actividad sexual. Se ha detectado
el VIH rutinariamente en el fluido descargado por muchos tipos de úlceras
genitales en las mujeres y hombres VIH positivos; y estas úlceras también
pueden sangrar. D. Cameron y sus colegas publicaron en una edición de 1989
del The Lancet que las mujeres VIH positivas con úlceras genitales
asociadas con ETS eran más propensas a transmitir el VIH a sus parejas
que las mujeres VIH positivas sin tales úlceras. Segundo, las personas
VIH positivas con ETS inflamatorias como clamidia o gonorrea son más propensas
a secretar VIH en sus fluidos seminales y vaginales, y a tener mayor cantidad
del VIH en estos fluidos, comparadas con las personas VIH positivas sin ETS. En
la edición del 28 de junio de 1997 del The Lancet, el Doctor Myron
Cohen y sus colegas reportaron que el promedio de carga vírica en el semen
en hombres malawianeses positivos con uretritis resultó ocho veces mayor
que la carga seminal en hombres sin la afección, a pesar de que ambos grupos
tenían cargas víricas parecidas en la sangre. Después de
someterse al tratamiento anti-ETS, las cargas víricas seminales de los
hombres con uretritis revertieron a niveles comparables con las cargas de los
hombres sin la ETS. M. Laga presentó pruebas durante la 6a CROI en Chicago
celebrada en 1999 de que la carga vírica del VIH también resulta
elevada en los fluidos vaginales de mujeres positivas con una ETS. Durante la
CROI de este año, P.F. Barroso y sus colegas de la Universidad de John
Hopkins declararon que algunos hombres cuyas cargas víricas seminales del
VIH se habían reducido a niveles indetectables con el tratamiento antirretrovírico
experimentaron un incremento en su carga al contraer una ETS. Barroso también
reportó durante la 39a ICAAC en 1999 que los hombres con verrugas genitales
tienen una carga vírica seminal significativamente más elevada que
hombres comparables sin la ETS.
El impacto del VIH sobre ETS específicas
Además de la sinergia
epidemiológica entre las ETS y la transmisión del VIH, el daño
inmunológico relacionado con el VIH puede influir en la progresión
de las ETS. Varios estudios han demostrado que los síntomas de diversas
ETS pueden resultar más intensos, prolongados, y difíciles de tratar
en personas VIH positivas. De hecho, algunos organismos que son transmitidos sexualmente,
como CMV y Candida, no siempre ocasionan enfermedad en las personas con
sistemas inmunológicos saludables, pero pueden ocasionar graves síntomas
en personas con el VIH/SIDA. Las lesiones del herpes pueden ser más
graves y prolongadas, y los brotes pueden ocurrir con mayor frecuencia en personas
VIH positivas. Algunas personas coinfectadas por el VIH y el VHS requieren tratamiento
antivírico preventivo oral por vida para controlar los brotes; además,
el herpes es una de las ETS ulcerativas que facilita la transmisión del
VIH, ya que se puede secretar virus por las lesiones abiertas. Las personas
VIH positivas con PVH son más susceptibles al desarrollo de múltiples
verrugas genitales y verrugas que duran más tiempo, además de al
condiloma masivo que puede crecer rápidamente, obstruyendo potencialmente
la vagina, el ano, o la garganta, y requiriendo tratamiento por cirugía.
Estas verrugas más graves tienden a desarrollarse con menos frecuencia
en personas VIH positivas que estén tomando un régimen antirretrovírico
eficaz. Más preocupante es el hecho, que varios estudios han señalado,
de que las mujeres VIH positivas son más susceptibles al desarrollo de
displasia uterina y anal, y que los HSH VIH positivos sexualmente activos son
más susceptibles al desarrollo de la displasia anal. Muchos expertos recomiendan
que las mujeres VIH positivas se sometan con más frecuencia a las pruebas
Pap uterinas y anales, seguidas de un examen colposcópico si se detectan
células anormales; algunos expertos recomiendan evaluaciones anuales, mientras
que otros las recomiendan cada seis meses. Además, la realización
regular de pruebas Pap anales en los hombres VIH positivos, de acuerdo con el
destacado investigador médico Joel Palesky, "podría reducir
[la incidencia] de cáncer anal entre esta población vulnerable."
Estudios recientes sugieren que el empleo de regímenes anti-VIH eficaces
reduce la progresión de la displasia relacionada con el PVH. En
la edición de agosto de 1998 de HIV Newsline, las doctoras Jeanne
Marrazzo y Cristina Marra, publicaron que el VIH puede complicar el diagnóstico
y tratamiento de la sífilis. Se han documentado casos de sífilis
en personas VIH positivas, en los cuales la enfermedad progresó de la etapa
primaria a la terciaria en sólo unos años, en comparación
con las décadas que tarda en personas sin el VIH. No se ha establecido
si la infección por el VIH predispone a las personas con sífilis
a desarrollar neurosífilis, ya que los estudios han proporcionado resultados
confusos, y los expertos no están de acuerdo sobre si deben realizarse
exámenes rutinarios del fluido cerebroespinal en toda persona VIH positiva
diagnosticada con la etapa primaria de sífilis. El tratamiento también
es un tema polémico; los datos de un estudio multicéntrico sugieren
que el tratamiento de la sífilis primaria y terciaria resulta menos eficaz
en las personas VIH positivas. Las pautas para el tratamiento de las ETS, publicadas
por los CDC en 1998, recomiendan, sin embargo, que las personas VIH positivas
y negativas en la etapa temprana de sífilis reciban el mismo protocolo
(monodosis de la penicilina benzatina); algunos expertos prefieren adoptar un
tratamiento antisifilítico más enérgico (por ejemplo, tres
inyecciones de la penicilina benzatina) para las personas VIH positivas. La
vaginosis bacteriana es una afección común en las mujeres VIH positivas.
El Doctor Robert Goldenberg, de la Universidad de Alabama, llevó a cabo
un estudio en el cual las mujeres VIH positivas embarazadas con vaginosis bacteriana
mostraron más tendencia a transmitir el VIH a sus bebés, en parte
debido a la posibilidad de sufrir ruptura prematura de las membranas de la placenta
e inflamación de las membranas amnióticas. Un estudio llevado a
cabo por el Dr. M. Cohen, cuyos resultados fueron presentados en la Conferencia
sobre el SIDA en Durban, indicó que las mujeres VIH positivas corren casi
dos veces más riesgo que las mujeres VIH negativas ( 78% contra 39%) de
sufrir endometritis, inflamación del interior del útero asociada
con la EPI. Muchas otras ETS pueden tornarse más severas ante
la presencia del VIH. La sarna, afección usualmente irritante pero benigna,
puede convertirse en la denominada sarna noruega, caracterizada por lesiones costrosas
y altamente contagiosas. Las mujeres VIH positivas son más susceptibles
a padecer candidiasis vulvovaginal; de hecho, es con frecuencia uno de los síntomas
iniciales de la enfermedad VIH en la mujer. La candidiasis vaginal en la mujer
VIH positiva puede ser severa y recurrente, y necesitar un tratamiento antimicótico
sistémico. Las erupciones de molluscum contagiosum pueden estar más
diseminadas en las personas VIH positivas; y varias infecciones parasitarias,
como por Cryptosporidium, Microsporidium, y Isospora, son
tan dañinas en las personas VIH positivas que se consideran EO. Además,
puesto que algunos medicamentos anti-VIH pueden ocasionar síntomas semejantes
a los de los parásitos intestinales (diarrea, dolor abdominal, etc.), las
infecciones intestinales pueden pasar desapercibidas y sin tratamiento hasta desarrollar
graves complicaciones.
¿Pueden los programas anti-ETS reducir la incidencia del
VIH?
Dadas las asociaciones entre el VIH y las ETS, muchos expertos
creen que los programas integrados de prevención y control de ambas enfermedades
tienen mayor probabilidad de resultar eficaces que los programas que consideran
las ETS y el VIH como problemas distintos. Las medidas de control de las ETS han
estado en pie durante décadas. Cuando se identificó el SIDA en los
EE.UU. a principios de los 1980, se implementaron nuevos programas de prevención,
que fueron seguidos a finales de los 80 y principios de los 90 por organizaciones
de apoyo y tratamiento independientes de la infraestructura establecida de salud
pública que tradicionalmente ha lidiado con las ETS. Hay varias razones
que explican este hecho, incluyendo la movilización de la comunidad gay
para crear servicios específicos. Además, las personas con VIH/SIDA
y sus portavoces se mostraron adversas a aceptar las pautas tradicionales de la
salud pública - como informar a las parejas sexuales y notificar al estado
los nombres de personas con ETS - que se emplean para el control de las ETS. Durante
la última década, sin embargo, estudios han proporcionado datos
que señalan que la integración del control de las ETS y el VIH podría
ser más eficaz, tanto en los EE.UU. como en todo el mundo. La
investigación epidemiológica sugiere que las intervenciones desde
el ámbito de las comunidades para identificar y tratar las ETS podrían
reducir la incidencia del VIH en esa población. Sin embargo, los datos
son confusos y se desconoce la magnitud del efecto. Notablemente, los dos estudios
mejor conocidos de intervenciones anti-ETS para prevenir la transmisión
del VIH en Africa proporcionaron resultados opuestos. El primer estudio
fue realizado en el distrito rural Mwanza en Tanzania. El estudio controlado al
azar inscribió a 12.000 adultos en 12 pueblos seleccionados. Seis de las
comunidades recibieron un programa completo para el control de las ETS, incluyendo
mejores servicios clínicos, cursos formativos para proveedores de salud
sobre la detección y tratamiento de las ETS, amplia disponibilidad de antibióticos
para las ETS curables, y un esfuerzo continuo de educación y prevención.
Los pueblos de control continuaron con los programas establecidos anti-ETS. A
partir de dos años, las comunidades con el nuevo programa manifestaron
una reducción del 42% en la incidencia del VIH transmitido por contacto
heterosexual, comparado con los pueblos de control. La reducción no estuvo
relacionada con cambios en el comportamiento sexual o con el uso de preservativos.
A pesar de esto, los pueblos con el programa de intervención sólo
experimentaron una leve reducción en la incidencia de las ETS. Los resultados
fueron publicados en la edición del 26 de agosto de 1995 del The Lancet. El
segundo estudio, conocido como Estudio Rakai para el Control de las ETS y la Prevención
del SIDA, fue realizado en el distrito Rakai de Uganda. Durante este estudio,
iniciado en 1994, los investigadores seleccionaron al azar a 56 pueblos para recibir
intervención anti-ETS o funcionar como sección de control. Los 6.602
adultos VIH negativos en la sección experimental recibieron tratamiento
de antibióticos en casa para una variedad de ETS cada diez meses, con independencia
de su estado sintomático. El tratamiento consistió en monodosis
orales de azitromicina, ciprofloxacina, y metronidazola, más inyecciones
de penicilina para aquellos cuyos resultados de sangre indicaron la infección
por sífilis. Los 6.214 adultos en la sección de control no recibieron
estos tratamientos. Tanto el VIH como las ETS resultaron comunes en ambos grupos,
con una variación en las incidencias de las ETS del 50% para la vaginosis
bacteriana al 2% para la gonorrea. El estudio Rakai no incluía un programa
continuo de educación, diagnóstico y tratamiento. A partir del segundo
periodo de dos meses, no se documentaron diferencias en las incidencias del VIH
de ambas secciones; al contrario, la incidencia aumentó ligeramente en
cada grupo. Sin embargo, las incidencias de ETS curables se redujeron significativamente
y se documentaron mejoras en la salud materna e infantil en la sección
experimental. Los resultados fueron publicados en la edición del 12 de
diciembre del The Lancet. Una comparación de estos estudios
sugiere que los programas intensivos y continuos para la prevención y control
de las ETS – los cuales podrían también ayudar a controlar la insuficiencia
del tratamiento, los rebrotes y las reinfecciones – son probablemente más
eficaces para la reducción del VIH que el tratamiento anti-ETS intermitente.
Además, las comunidades en Tanzania se encontraban en las primeras etapas
de la epidemia, con una incidencia de frecuencia del VIH de alrededor del 4%,
mientras que las comunidades en Uganda manifestaban una incidencia de alrededor
del 16%, lo cual sugiere que el tratamiento anti-ETS puede tener mayor impacto
sobre la transmisión del VIH cuando el VIH está menos diseminado.
De acuerdo con la Doctora María Wawar, investigadora del estudio Rakai,
"Puede ser que si uno está expuesto a diario al VIH, y el riesgo que
corres es suficiente, tarde o temprano vas a resultar infectado, tengas o no una
ETS".
Finalmente, las personas del estudio Mwanza fueron tratadas cuando
manifestaron síntomas de ETS, en contraste con el estudio Rakai; el tratamiento
de las personas sintomáticas probablemente ejerce mayor impacto sobre la
reducción de la transmisión del VIH. Se publicó una presentación
comparativa de los dos estudios en la edición del 3 de junio del 2000 del
The Lancet.  Queda
por establecer si tales programas de detección y tratamiento de las ETS
pueden conseguir el mismo éxito en los EE.UU. que en Tanzania. El impacto
podría ser menor ya que las poblaciones estadounidenses por lo general
tienen un promedio de incidencia de ETS más bajo y menos transmisión
heterosexual del VIH, y los programas actuales anti-ETS son más desarrollados
y accesibles que en países de escasos recursos. Sin embargo, el Doctor
William Kassler y sus colegas de los CDC analizaron varias encuestas nacionales
y locales llevadas a cabo entre 1990 y 1997. Durante la Conferencia del SIDA en
1998, observaron que las incidencias de las ETS y la incidencia del VIH en algunas
poblaciones en los EE.UU., particularmente en mujeres jóvenes, son parecidas
a las incidencias observadas en Africa. Concluyeron que "mientras que no
se pueda cuantificar de manera precisa el impacto potencial [de un programa de
control de las ETS] hasta que sea implementado, la incidencia de ETS entre ciertos
grupos con alto riesgo de contraer el VIH sugiere que podría ser significativo,"
y recomendaron la instauración de estudios controlados para asesorar el
impacto de la intervención anti-ETS sobre la transmisión del VIH.
Recomendaciones para las ETS-VIH
Puesto
que la detección y el tratamiento de las ETS pueden ser métodos
eficaces de prevenir el VIH, el Comité sobre las ETS y el VIH de los CDC
(en inglés: ACHSP) sugiere desarrollar firmes conexiones entre los programas
anti-ETS y los programas anti-VIH, particularmente programas cuyo énfasis
son los grupos de alto riesgo como las mujeres jóvenes heterosexuales.
El Centro de Estudios para la Prevención del SIDA (CAPS) en UCSF recomienda
que además de combinar programas de control de las ETS y el VIH, se integren
los programas de planificación familiar también, ya que sus mensajes
públicos, como el uso de preservativos, pueden estar dirigidos a los tres
aspectos, y por que las personas jóvenes tienen más probabilidades
de conocer a alguien que haya padecido una ETS o un embarazo inesperado que a
alguien con VIH. Dado que es posible ser portador de una ETS y ser asintomático,
el ACHSP recomienda la difusión de evaluaciones y de programas de divulgación
comunitaria para llegar a personas que probablemente no harían uso de los
servicios anti-ETS en una clínica. En particular, deberían ofrecerse
evaluaciones para clamidia, gonorrea, y sífilis a todos los adolescentes
sexualmente activos y a los adultos jóvenes. El tratamiento cautelar, iniciado
antes de que un laboratorio confirme el diagnóstico mediante la prueba
de sangre, es apropiado para ciertas poblaciones cuando los síntomas son
obvios, tanto por la posibilidad de que el paciente transmita la ETS durante el
periodo de espera de los resultados, como por la posibilidad de que no vuelva
a la clínica para obtener sus resultados y tratamiento. Los servicios de
detección y tratamiento de las ETS deben ser gratuitos o de muy bajo costo,
y deben prestarse en centros adecuados y a horas convenientes, incluyendo noches
y fines de semanas. Tales servicios deben ser disponibles en clínicas sin
cita previa localizadas en hospitales y salas de emergencia, en centros de salud
de la comunidad y centros para trabajadores inmigrantes, en clínicas de
planificación familiar, clínicas de los colegios y otros centros
para adolescentes, además de en las cárceles y otras instituciones
correccionales, en consultas de atención primaria, y por supuesto en toda
clínica dedicada a la prevención de las ETS. Igualmente,
la evaluación y tratamiento de las ETS debe formar parte del cuidado médico
rutinario de las personas VIH positivas. La evaluación anual de las ETS
recomendada debe incluir pruebas de orina para clamidia y gonorrea, una prueba
RPR para la gonorrea, una prueba de heces para los parásitos intestinales,
una prueba de anticuerpos de la hepatitis, y una prueba Pap vaginal o anal. Debe
ofrecerse la vacuna anti-VHB a las personas sexualmente activas. De
acuerdo con ACHSP, "La detección y tratamiento temprano de las ETS
curables debe ser un componente fundamental específico de los programas
integrales de prevención del VIH, a nivel nacional, estatal y local. En
las regiones con una elevada incidencia de ETS que puedan facilitar la transmisión
del VIH, se deben ampliar los programas de evaluación y tratamiento." Liz
Highleyman es escritora médica. Christopher Gortner es editor
de las publicaciones de tratamiento en español de SFAF.
Extracto de bibliografía
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Recursos
Revisado
el 5 de enero 2001 |
