Notas
de Investigación: Informes de la Conferencia Internacional sobre el SIDADurban,
Sudáfrica, 9-14 de julio, 2000por
Harvey S. Bartnof, MD
Traducción y adaptación de Christopher
Gortner
Alrededor
de 12.500 personas asistieron a la XIII Conferencia Internacional sobre
el SIDA en Durban, Sudáfrica, del 9 a 14 de julio de 2000. El tema fue
“Rompiendo el Silencio”; entre los participantes hubo médicos, investigadores
y otros profesionales de la salud, dirigentes políticos, y personas VIH
positivas procedentes de 178 países, además de 1.000 voluntarios. Se presentaron
 más
de 5.000 informes o abstractos en cinco secciones clave: Ciencia Básica;
Ciencia Clínica; Epidemiología, Prevención y Salud Pública; Ciencia Social;
y Derechos, Política, Compromiso y Acción. Muchas de las sesiones orales
están disponibles en www.webcast.aids2000.com. Fue
la primera vez que la conferencia internacional semestral del SIDA se
realizó en un país en vías de desarrollo. La selección del lugar fue en
sí importante, ya que alrededor de tres tercios de las aproximadamente
34 millones de personas VIH positivas residen en el área de África Subsahariana.
La epidemia es particularmente grave en Sudáfrica, donde alrededor de
cuatro millones están infectados, incluyendo de una cuarta parte a una
tercera parte de todas las mujeres embarazadas.
Sin
embargo, hubo polémica en los meses antes de la Conferencia, incluyendo preocupaciones
sobre la seguridad de los participantes, amenazas de boicot, y las declaraciones
del Presidente de Sudáfrica, Thabo Mbkei, de que el VIH no es la causa del SIDA.
Aunque se resolvieron las dos primeras preocupaciones, el Presidente y sus opiniones
continuaron distrayendo atención de los importantes asuntos que nos afectan en
cuanto al SIDA a principios del nuevo milenio. A
pesar de esto, la Conferencia fue un éxito, principalmente debido a las
perspectivas e inspiración de los delegados africanos. Uno de los momentos
clave fue el discurso de cierre pronunciado por el anterior presidente de Sudáfrica,
Nelson Mandela, quien enfatizó: "Necesitamos romper el silencio, expulsar
el estigma y la discriminación, y asegurar la inclusión en nuestra
lucha contra el SIDA. Tenemos que unir nuestros esfuerzos para el futuro de nuestros
hijos. Ese es nuestro desafío, ni más ni menos." 
Fármacos anti-VIH
Inhibidor
de fusión T-20 demuestra beneficio Se presentaron los resultados
de 48 semanas de tratamiento con T-20 en personas con historiales previos de tratamiento
anti-VIH. El presentador fue el Dr. Cal Cohen, de la Iniciativa de Investigación
de Comunidad en Boston. Un tercio de los 71 participantes (el 8% mujeres, el 20%
no blancos) experimentó reducción de la carga vírica en al
menos 1 logo y ningún participante dejó el estudio debido a efectos
secundarios ocasionados por T-20. Los participantes añadieron 50 mg de
T-20 autoadministrados por vía subcutánea a nuevos regímenes
anti-VIH seleccionados basándose en los resultados de pruebas de resistencia. El
estudio T-20-205 fue de fase II e indicación abierta. El promedio basal
de medicamentos anteriores tomados fue diez, y el 80% de los participantes había
tomado por lo menos un fármaco perteneciente a cada una de las tres primeras
clases anti-VIH; el 79% había tomado previamente tratamientos de IP. El
promedio de carga vírica basal fue de 4,8 logo (63.095) copias/mL, con
un número CD4 de 133 linfocitos/mm3. Cuarenta y un participantes (el 58%)
siguieron en el estudio a partir de las 48 semanas; de los 30 participantes (el
42%) que dejaron el estudio, ninguno lo hizo debido a efectos secundarios relacionados
con T-20. 14 (el 20% del total) suspendió el tratamiento porque experimentó
una reducción vírica mínima (menos de –0,5 logo copias/mL),
siete (el 10%) se fue voluntariamente, tres (el 4%) dejaron el estudio debido
a efectos secundarios no relacionados con T-20, y dos (el 3%) no cumplieron con
la dosificación requerida. A través de un análisis
que incluyó a todos los participantes, los resultados demostraron lo siguiente:
El 13% alcanzó una carga viral indetectable (límite de 50 copias/mL).
Otro 10% tuvo entre 50 y 400 copias/mL, mientras que otro 10% experimentó
reducción vírica en más de 1 logo (10 veces) pero permaneció
a un nivel mayor de 400 copias/mL. Entre aquellos que siguieron con el estudio,
el promedio de reducción vírica fue alrededor de –1,3 logo copias/mL
(la reducción está asociada a una reducción en la progresión
de la enfermedad). No se documentaron cambios en cuanto a CD4. Los efectos
secundarios referidos incluyeron reacciones de leves a moderadas en el punto de
inyección en el 71%, mientras que el 21% experimentó graves efectos
secundarios que pudieran estar relacionados con T-20. El 10% experimentó
graves efectos secundarios, en particular, incrementos de las enzimas hepáticas,
trastornos del bienestar mental, anemia (nivel bajo de células rojas),
aumento del nivel de amilasa (enzima pancreática), o neutropenia (nivel
bajo de células blancas). En una presentación aparte,
el Doctor Joseph Eron, de la Universidad Carolina del Norte en Chapel Hill declaró
que los participantes manifestaron que la administración de T-20 por inyección
fue conveniente y de poco impacto sobre sus actividades diarias. T-20
es el primer fármaco de la clase de inhibidor de fusión/acceso.
(Véase el artículo "Cortando el Paso" en la página
23). Aunque los datos víricos de este estudio no son impresionantes, el
fármaco parece alentador para personas con historiales extensos de tratamiento.
T-20 está bajo desarrollo por Trimeris y Roche. ReferenciasCohen
C, Lalezari J and others. 48-week analysis of patients receiving T-20 as a component
of multidrug salvage therapy. Abstract and poster presentation LbPp116 at the
XIII International AIDS Conference; July 9-14, 2000; Durban, South Africa. Eron
J. Entry Inhibitors: the Next Frontier in HIV Therapy, satellite symposium at
the XIII International AIDS Conference; July 9-14, 2000; Durban, South Africa. Lopinavir/ritonavir
(Norvir) más efavirenz (Sustiva) o nevirapina (Viramune) y dos INTR Varios
informes se enfocaron en la formulación de doble IP, lopinavir/ritonavir
(ABT-378/r, o Kaletra) como parte del tratamiento de combinación. Se
presentaron datos sobre el tratamiento de combinación de salvamento con
lopinavir/ritonavir en personas con cargas víricas detectables a pesar
de haber tomado un segundo IP. Las dosis de lopinavir/ritonavir fueron 400 / 100
mg (tres cápsulas) o 533 / 133 mg (cuatro cápsulas) dos veces al
día. El régimen también incluyó efavirenz (un inhibidor
no nucleósido de la transcriptasa inversa) más dos INTI nuevos.
Los participantes (el 21% mujeres y 12% no blancos) no tenían historial
de empleo de medicamentos InNTI. El autor principal del Estudio M98-957 fue el
Doctor Nathan Clumeck, de la Universidad St. Pierre en Bruselas, Bélgica. Para
los 29 participantes que tomaron la dosis de 400/100 mg de lopinavir/ritonavir,
el promedio basal del ARN del VIH era de 4,6 logo (39.810) copias/mL, con un número
CD4 de 230 linfocitos/mm3. Para los 28 participantes que tomaron la dosis de 533/133
mg, el promedio basal del ARN del VIH era de 4,4 logo (25.118) copias/mL, con
un número CD4 de 325 linfocitos/mm3. Resultaron disponibles
los resultados de 24 semanas del estudio Fase II. Aunque los 57 participantes
tomaron un promedio de tres IP al inicio del estudio, el 69% (sección de
400/100 mg) al 82% (sección de 533/133 mg) alcanzó una carga vírica
ARN del VIH indetectable (límite de 400 copias/mL). El promedio de incremento
de CD4 fue de 48 linfocitos /mm3 en la sección de 400/100 mg y de 41 linfocitos/mm3
en la sección de 533/133 mg. A escala basal, los resultados de
la prueba de resistencia fenotípica (PhenoSense de Virologic) revelaron
que el 43% de los 57 participantes tenía cepas del VIH con susceptibilidad
reducida (resistencia) a lopinavir, en comparación con cepas no resistentes,
o de tipo salvaje. Las cepas aisladas del 68% de los participantes manifestaron
incrementos en la resistencia a tres fármacos IP como mínimo (la
prueba de resistencia fenotípica determina la capacidad del VIH de crecer
ante la presencia de los distintos fármacos anti-VIH.) Los efectos
secundarios más comunes, que fueron moderados como mínimo (grado
2 o más), incluyeron diarrea y debilidad, o astenia (ambos el 7% en la
sección de 400/100 mg y el 14% en la sección de 533/133 mg). En
las secciones de 400/100 mg y 533/133 mg, respectivamente, las reacciones adversas
de laboratorio graves o potencialmente mortales (grado 3 ó 4) incluyeron
incrementos en los siguientes índices: glucosa mayor de 250 mg por decilitro
(10% y 0%); ALT (enzima hepática) cinco veces más alto del máximo
nivel normal (0% y 4%); colesterol total mayor de 300 mg/dL (28% y 36%); triglicéridos
(lípidos o grasas) mayores de 750 mg/dL (31% y 36%); y amilasa dos veces
más alto que el nivel máximo superior (0% y 7%). Sin embargo, la
proporción de colesterol total a LAD (lipoproteína de alta densidad,
o colesterol "saludable") no fue significativamente alterada en ambas
secciones, comparado con los niveles basales. En cada sección, el 7% experimentó
reducciones de grado 3 ó 4 en el número de neutrófilos (células
blancas). En cada sección, un total de siete personas dejaron
el estudio (el 12%) antes de completar las 24 semanas. Dos personas en cada sección
suspendieron su tratamiento debido a efectos secundarios, incluyendo efectos secundarios
del sistema nervioso central (SNC) en dos personas, problemas intestinales en
una persona, y acidosis láctica (probablemente debido a los fármacos
INTI) en otra persona. Dos participantes en la sección de 400/100 mg y
uno en la sección de 533/133 mg dejaron el estudio debido a "insuficiencia
vírica" (ARN del VIH detectable). Dr. Clumeck concluyó
que la combinación de cinco fármacos con lopinavir/ritonavir, efavirenz
y dos INTI demostró potencia significativa a partir de 24 semanas de este
pequeño estudio con personas con extensos historiales de
tratamiento
con IP y ningún historial de uso de InNTI. Es
importante señalar
que el porcentaje de personas en cada sección que alcanzó una carga
vírica indetectable es mayor que el de muchos estudios con personas sin
historial previo de tratamiento anti-VIH. Esto es debido en parte a la elevada
capacidad de supresión de lopinavir. El Dr. Clumeck también
reportó que el nivel farmacéutico de lopinavir se reduce cuando
se combina la formulación de 400/100 mg de Kaletra con efavirenz. Específicamente,
la concentración más baja del fármaco en el cuerpo se reduce
en alrededor del 33%, mientras que el índice de exposición total
al fármaco se reduce en el 25%. No se comunicó el índice
de máxima concentración. Sin embargo, cuando se combinó la
dosis experimental de 533/133 mg de lopinavir/ritonavir con efavirenz, las concentraciones
mostradas por los participantes fueron parecidas en quienes tomaron la dosis de
400/100 mg sin efavirenz. La concentración de efavirenz fue la misma para
ambas secciones del estudio. Basándose en los resultados de carga vírica
y estudios de interacciones de fármacos, todos los participantes que siguieron
con el estudio recibieron posteriormente la dosis de 533/133 mg de lopinavir/ritonavir
dos veces al día. Los resultados tienen algunas limitaciones.
Sería útil
poder determinar las cargas víricas a través
de una prueba ultrasensible. Los incrementos de CD4 no son espectaculares, pero
probablemente seguirán incrementando en aquellos que permanezcan en el
estudio y tengan persistentes cargas víricas indetectables o mantengan
cargas víricas por debajo del nivel basal. La incidencia de incrementos
graves o potencialmente mortales de colesterol y triglicéridos en alrededor
de un tercio de los participantes es algo preocupante, aunque hubo por lo general
poco cambio en la proporción total de LAD/colesterol. También habría
sido útil que se hubieran llevado a cabo las pruebas de interacción
de fármacos empleando uno o más de los medicamentos "statina"
(usados para tratar el colesterol elevado) y lopinavir/ritonavir, con y sin efavirenz,
para asegurar que no haya alteraciones significativas en las concentraciones farmacéuticas. El
Estudio M97-765, también presentado en Durban, evaluó lopinavir/ritonavir
en personas con cargas víricas detectables a pesar del empleo de su primera
combinación con IP. Igual que el estudio mencionado, el régimen
investigado incluyó nevirapina y dos INTI. La Doctora Melanie Thompson,
del Consorcio de Investigación del SIDA en Atlanta, fue la autora principal
del informe. Los participantes, 70 personas VIH positivas (el 10% mujeres,
el 34% no blancos), no tenían historial de uso de InNTI ni de al menos
uno de los nuevos INTI. La dosis empleada fue 400 mg de lopinavir / 100 mg de
ritonavir (para 36 participantes) o 400/200 mg (para 34 participantes). El promedio
basal del ARN del VIH de los 70 participantes era de 4,0 logo (10.000) copias/mL,
con un número CD4 de 349 linfocitos/mm3. Los resultados de 72
semanas fueron los siguientes: el 57% resultó indetectable (límite
de 50 copias/mL). Empleando el nivel más alto de 400 copias/mL, el 73%
resultó indetectable. Sin embargo, se reportó que entre los 24 participantes
con carga vírica detectable a la semana 72, la mitad mostraron "falta
de cumplimiento documentada, suspensión temprana, o interrupción
del tratamiento." Cinco participantes adicionales con cargas víricas
detectables (límite de 50 copias/mL) tuvieron menos de 400 copias/mL. El
promedio de incremento CD4 fue de 154 linfocitos/mm3. Resultaron disponibles
datos basales con la prueba de
resistencia fenotípica para el 81%
de los participantes. Entre estos, el 63% manifestó una reducción
de la susceptibilidad (desarrollo de resistencia) de por lo menos 4 veces a un
fármaco IP previamente empleado. Los efectos secundarios más
comunes, clasificados de moderados en adelante, fueron parecidos a los efectos
observados en el primer estudio mencionado. Estos incluyeron diarrea o molestias
gastrointestinales en el 23% y 4%, respectivamente, náuseas en el 4%, astenia
(debilidad) en el 6%, dolor de cabeza en el 1%, y vómitos en el 1%. Las
anormalidades de laboratorio que fueron graves o potencialmente mortales (grado
3-4) incluyeron incrementos en lo siguiente: colesterol mayor de 300 mg/dL ( 28%);
trilglicéridos mayores de 750 mg/dL (25%); GGT cinco veces mayor del máximo
limite normal (28%); ALT cinco veces mayor del máximo límite normal
(14%); y AST cinco veces mayor del máximo límite normal (9%). No
se informó sobre posibles cofactores que pudieran contribuir a incrementos
en las enzimas hepáticas, como la infección por VHC o VHB. La
incidencia de suspensión del estudio fue del 17%, incluyendo el 4% debido
a efectos secundarios, y el 13% debido a otras razones (no relacionadas con la
carga vírica). Los tres participantes que dejaron el estudio debido a efectos
secundarios relacionados con los fármacos incluyeron dos que padecieron
molestias gastrointestinales y uno que sufrió salpullido cutáneo,
quizás causado por efavirenz. Otros nueve participantes suspendieron el
tratamiento debido a diversas razones. Estos datos demuestran significativa
potencia por parte del régimen de lopinavir/ritonavir más nevirapina
y dos fármacos INTI en aquellos participantes con carga vírica detectable
que estaban tomando su primer régimen IP pero nunca habían tomado
un InNTI. Igual que con todos los regímenes, el cumplimiento máximo
es esencial para la reducción del ARN del VIH a indetectable. Referencias
Clumeck, N. and others. ABT-378/ritonavir (ABT-378/r)
and efavirenz: 24-week safety/efficacy evaluation in multiple PI-experienced patients.
Abstract and poster presentation TuPeB3196. Kempf,
D. and others. Identification of clinically relevant phenotypic and genotypic
breakpoints for ABT-378/Ritonavir in multiple PI-experienced, NNRTI-naïve patients.
4th International Workshop on HIV Drug Resistance and Treatment Strategies. Sitges,
Spain. June 12-16, 2000. Abstract and oral presentation 89. Sun, E. New frontiers
in antiretroviral therapy. Satellite symposium sponsored by Abbott Laboratories. Thompson,
M. and others. Analysis of duration of virologic response in two phase II studies
of ABT-378/ritonavir (ABT-378/r) at 72 weeks. Abstract and poster presentation
TuPeB3197. 
Resultados de 48 semanas del
Estudio Atlántico
Los resultados finales de 48 semanas del Estudio
Atlántico se presentaron en Durban. Este estudio empleó la combinación
de dos INTI - d4T (Zerit) y ddI (Videx) - con un tercer fármaco. El tercer
fármaco fue nevirapina (un InNTI), indinavir (un IP) ó 3TC (Epivir,
un INTI). En general, los resultados demuestran beneficios superiores en las secciones
de nevirapina o indinavir, comparado con la sección de 3TC. La Doctora
Kathleen Squires, de la Universidad de Alabama en Birmingham, fue la autora principal
del informe. Este estudio de indicación abierta y selección
aleatoria inscribió a 298 (el 20% mujeres) personas sin historial de tratamiento
anti-VIH. El criterio de inscripción incluyó un número CD4
mayor de 200 linfocitos/mm3, una carga vírica mayor de 500 copias/mL, y
ningún síntoma previo relacionado con el VIH. Se empleó la
dosis estándar para todos los medicamentos excepto para ddI y nevirapina,
que fueron tomados una vez al día. El promedio basal del ARN
del VIH era de 4,3 (17.782) copias/mL, con un promedio CD4 de 406 linfocitos/mm3.
El 13% de los participantes mostró una carga vírica basal elevada
(mayor de 100.000 copias/mL). Las características basales eran relativamente
parecidas para las tres secciones del estudio. Los resultados a partir
de 48 semanas revelaron lo siguiente: a través de un análisis de
todos los participantes, el 49% de las secciones de nevirapina e indinavir y el
40% de la sección de 3TC alcanzaron una carga vírica indetectable
(límite de 50 copias/mL). Este análisis no descubrió diferencias
significativas entre las secciones. Sin embargo, un análisis posterior
que excluyó a los participantes que dejaron el estudio, reveló diferencias
significativas en la comparación de las secciones de indinavir y 3TC, con
una tendencia a mostrar diferencias significativas en la comparación de
nevirapina y 3TC. El promedio de incremento CD4 fue de 140 linfocitos/mm3 aproximadamente
en las secciones de nevirapina e indinavir, y de alrededor de 160 linfocitos/mm3
en la sección de 3TC. Empleando un análisis separado,
la Dra. Squires evaluó la reacción de carga vírica en aquellos
con niveles basales en el índice de elevación superior, o mayor
de 58.596 copias/mL. En este análisis, los porcentajes de carga vírica
indetectable (límite de 50 copias/mL) fueron 48%, 28%, y 26%, en las secciones
de indinavir, nevirapina y 3TC, respectivamente; sin embargo la diferencia se
consideró no significativa en el informe. Se registraron efectos
secundarios de grado 1-4 (leve a potencialmente mortal) en al menos el 5% de los
participantes. (Debe señalarse que muchos estudios clínicos no informan
sobre efectos secundarios leves, así que las siguientes cifras podrían
parecer elevadas.) Efectos secundarios gastrointestinales afectaron al 74%, 48%,
y 53%, de las secciones de indinavir, nevirapina y 3TC, respectivamente. Los efectos
secundarios incluyeron nauseas/vómitos en el 31%, 19%, y 17%, y diarrea
en el 25%, 15% y 13% respectivamente. El 4%, 12%, y 0% respectivamente experimentó
salpullido o irritación cutánea. El 10%, 15%, y 15% respectivamente
experimentó neuropatía o parestesia; y efectos sistémicos
(malestar, debilidad y síntomas gripales) afectaron al 32%, 24%, y 21%.
No se registraron diferencias entre las tres secciones en cuanto a las suspensiones
debidas a toxicidad producida por los medicamentos. Tampoco se registraron
anormalidades en los índices de laboratorio. Sin embargo, durante la 39a
ICCAC (1999) se presentaron datos de un análisis provisional de los primeros
235 participantes (el 79%) que completaron 48 semanas del estudio y los efectos
secundarios graves o potencialmente mortales registrados entonces no fueron diferentes
de aquellos ya asociados con los fármacos bajo estudio. En la sección
de indinavir, el 5% desarrolló cálculos renales. La toxicidad de
laboratorio, de grave a potencialmente mortal, incluyó lo siguiente: incrementos
en las enzimas hepáticas en el 5%, 13% y 6% de las secciones de indinavir,
nevirapina y 3TC, respectivamente. Se registraron incrementos de la amilasa en
el 4%, 4%, y 7%. A partir de ese análisis provisional, el 25%
de los participantes de la sección de indinavir, el 17% de la sección
de nevirapina, y el 26% de la sección de 3TC discontinuaron el estudio.
Los efectos secundarios fueron responsables del 42% de las suspensiones. Los
resultados de un año del Estudio Atlántico indican que un régimen
de tres INTR que incluya 3TC, ddI y d4T no funciona tan bien como el tratamiento
triple de ddI y d4T con nevirapina o indinavir. Las dos últimas secciones
produjeron efectos parecidos, con una tendencia hacia mejores resultados para
aquellos con cargas víricas más elevadas (mayores de 58.519 copias/mL)
que favorecieron la sección de indinavir. El perfil de efectos secundarios
de cada sección fue algo diferente, reflejando los efectos secundarios
establecidos de los fármacos empleados. Los tres regímenes fueron
bien tolerados, de manera parecida, sin diferencias significativas en cuanto a
las incidencias de suspensión en comparación. El estudio continuará
desarrollándose por un total de tres años (144 semanas). Referencias
Murphy, R.L. and others. The Atlantic Study: a randomized,
open-label trial comparing two protease inhibitor (PI)-sparing antiretroviral
strategies versus a standard PI-containing regimen, 48 week data. 39th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco. September
26-29, 1999. Abstract and late-breaker oral presentation LB-22. Squires,
K. and others. The Atlantic Study: a randomized, open-label study to evaluate
the efficacy and safety of three triple-combination therapies aimed at different
targets in anti-retroviral naïve HIV-1 infected patients, final 48 week analysis.
Abstract and late-breaker poster presentation LbPeB7046.
El cumplimiento y la dosis de dos veces
al día
El 5% (259) de todos los informes presentados en Durban
trataron sobre el cumplimiento de los regímenes anti-VIH. Este es un tema
extremadamente importante en cuanto a la posibilidad de poder lograr y mantener
una carga vírica indetectable. Sin embargo, el cumplimiento al 100% es
muy difícil para muchas personas, particularmente después de un
periodo prolongado de estar tomando medicamentos. Los resultados provisionales
de un informe reflejan la facilidad y preferencia por parte del paciente de las
dosis de dos veces al día, comparado con tres veces al día. En concreto,
los investigadores del estudio NICE (M99-047) han declarado que las personas que
cambian a una combinación doble IP de indinavir y ritonavir (400 mg dos
veces al día de cada fármaco) más dos INTI prefieren este
régimen y por lo tanto cumplen mejor con la dosificación de los
medicamentos. Antes del cambio, los participantes estaban tomando la dosis estándar
de 800 mg de indinavir tres veces al día más dos fármacos
INTI. Al compararlo con la sección del estudio que no cambió su
régimen, aquellos que cambiaron mostraron significativamente más
tendencia a referir que 1) fue más fácil tomar los IP tal como se
les recetó, 2) se olvidaron o no tomaron menos dosis, 3) el nuevo régimen
fue más fácil de tomar al mismo tiempo cada día, y 4) fue
más fácil coordinar el régimen con el horario de comidas.
El autor presentador fue el Doctor Edwin DeJesus, de la Iniciativa de Investigación
IDC en Altamonte Springs, Florida. El estudio NICE tiene planeado inscribir
a un total de 500 participantes con una carga vírica ARN del VIH indetectable
que estén tomando la dosis estándar de 800 mg de indinavir tres
veces al día más dos INTI. Se seleccionarán al azar 400 participantes
para el cambio al régimen de indinavir/ritonavir (400/400mg) dos veces
al día más dos INTI; los otros 100 participantes continuarán
con su régimen actual. Aquellos en la sección del cambio podrán
tomar sus medicamentos sin restricciones de comidas ni requisitos en cuanto a
los fluidos. A partir de 12 semanas de estudio, los participantes podrán
cambiar a cualquier sección, dependiendo de sus preferencias individuales
y las recomendaciones de su médico. La dosis de 400 mg dos veces al día
de indinavir/ritonavir ha sido asociada con una incidencia extremadamente baja
(sólo casos aislados) de cálculos renales – un efecto secundario
significativo de indinavir que también se produce con otras dosis (800
mg de indinavir / 100-200 mg de ritonavir, o el monotratamiento con indinavir). En
el momento de realizar el análisis provisional, 215 participantes seleccionados
para el cambio al régimen de dos veces al día y 60 participantes
de otra sección (régimen actual) habían completado cuatro
semanas del estudio. Entre los participantes, el 7-17% eran mujeres y el 30-40%
eran no blancos. El promedio basal del número CD4 fue 558-572 linfocitos/mm3.
Como se ha mencionado, todos los participantes mostraban cargas víricas
basales indetectables. Aquellos que completaron cuatro semanas de tratamiento
recibieron un cuestionario estándar sobre la toma de sus medicamentos.
Una pregunta del cuestionario fue "En las últimas dos semanas, en
una escala [Likert] de 1 (muy fácil) a 5 (difícil), ¿cómo
de fácil ha sido tomar su medicamento IP tal como se le recetó?"
Significativamente, más personas de la sección de cambio de régimen
refirieron que fue "muy fácil" a partir de las cuatro primeras
semanas del estudio (el 59%), en comparación con la incidencia basal (el
48%), y con la sección sin cambio (el 52% después de cuatro semanas
y al nivel basal). Otra pregunta fue "En las últimas dos
semanas, ¿cuántas veces cree que se ha olvidado de tomar o no ha tomado
su medicamento IP?" Las tres opciones fueron la mañana, mediodía
y a la hora de dormir. Al nivel basal, el 23% de la sección del cambio
y el 30% de la sección sin cambio indicaron que no tomaron la dosis del
mediodía. A partir de las cuatro semanas, el 4% de la sección del
cambio indicó el mediodía (aunque ninguno tuvo dosis de mediodía
con el régimen de dos veces al día); el 30% indicó lo mismo.
El 26% de la sección de cambio también indicó haberse saltado
una dosis en un tiempo no específico del día, comparado con el 47%
de la sección sin cambio. No hubo datos provisionales sobre carga
vírica o número CD4 para correlacionar con los resultados de los
cuestionarios. Sin embargo, todavía no se ha finalizado la inscripción
completa en el estudio. Una limitación potencial del estudio
es que los resultados están basados en información referida por
los participantes; este es el caso de muchos estudios que intentan determinar
el cumplimiento. Otros estudios han demostrado que el cumplimiento referido por
los participantes no está correlacionado con los datos provistos por las
tapas MEMS (tapas computerizadas en las botellas de los medicamentos que anotan
cada abertura de la botella). Una forma de confirmar la información referida
por los participantes es determinar los niveles de los medicamentos en la sangre.
A pesar de esto, las mejorías estadísticamente significativas en
el cumplimiento documentadas en la sección del cambio, comparado con los
mínimos o inexistentes cambios en la sección sin cambio, señala
que los participantes del estudio NICE podrían estar declarando información
correcta. El significado de los datos sería subrayado por la evaluación
de carga víricas y números CD4. Datos procedentes de diversos
estudios presentados en Durban indican que el cumplimiento es superior y más
fácil cuando se está tomando un régimen IP de dosificación
de dos veces al día. ReferenciasDeJesus,
E. and others. A randomized, controlled, open-label study comparing the adherence
and convenience of continuing indinavir Q8H vs. switching to Norvir/indinavir
400 mg/400 mg BID (The NICE Study). Abstract and oral presentation WeOrB482. Dhingra,
R. and others. Twice daily nelfinavir results in greater durability and higher
CD4 counts than TID dosing. Abstract WePeB4118. Hugen,
P. and others. Compliance to HIV protease inhibitors is more accurately measured
by combining various methods, including MEMS (electronic monitoring) and therapeutic
drug monitoring [measuring drug levels in blood]. Abstract ThPeB5029.
Efectos secundarios
Lipoatrofía,
mitocondrias, y fármacos anti-VIH Investigadores de Perth,
Australia, presentaron un informe interesante que proporcionó indicios
que conectan la lipoatrofía (pérdida de grasa subcutánea)
con el tratamiento anti-VIH y cambios en las mitocondrias (fuentes principales
de energía) celulares. En biopsias de piel aislada de la cadera o el área
de "joroba de búfalo" de personas VIH positivas que tomaron inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) con o sin IPs se observaron
anormalidades en las células de grasa (adipocitos). Bajo microscopio o
electroscopio, estas células manifestaron "ultraestructura adiposa
anormal, con trastornos mitocondriales, acumulación lípida [grasa]
citoplásmica [exterior al núcleo], y pérdida del volumen
de adipocitos." Además, se observó una pérdida de células
grasas y formación de granulomas asociados. Quienes tomaron INTI más
IP mostraron cambios más graves que aquellos que tomaron solo INTI. El
Doctor S. Mallal, del Hospital Real de Perth en Australia, descubrió que
estos cambios ocurren en áreas de pérdida grasa (lipoatrofía)
y acumulación. (Debe señalarse, sin embargo, que puede haber acumulación
grasa profunda, como se ha visto en el área abdominal.) Los participantes
VIH positivos sin historial de tratamiento anti-VIH no tuvieron anormalidades
en sus células por electroscopio, pero el análisis microscópico
normal sí detectó lipogranulomata ocasional. Se ha propuesto la
toxicidad mitocondrial como el mecanismo común responsable de los efectos
secundarios de ciertos fármacos de la clase INTI. Este es el primer indicio
visual de toxicidad por fármaco anti-VIH asociado con la denominada lipodistrofia
(cambios grasos). ReferenciaBoehringer
Ingelheim press release. Boehringer Ingelheim offers Viramune (nevirapine) free
of charge to developing countries for the prevention of HIV-1 mother-to-child
transmission. July 7, 2000. Owor, M. and others. The
one year safety and efficacy data of the HIVNET 012 trial. Abstract and late-breaker
oral presentation LbOr1.
Predisposición genética a
la lipodistrofia
En una presentación por póster,
el Doctor A. Alfirevic y sus colegas de la Universidad de Liverpool del Reino
Unido relató su descubrimiento de indicios de una predisposición
genética a desarrollar lipodistrofía. Una variante especifica de
gen (genotipo 238 de polimorfismo) en la parte "favorecedora" del factor
alfa de necrosis tumoral (FNT alfa) fue asociada estadísticamente con la
lipodistrofia en las personas VIH positivas que toman el tratamiento anti-VIH.
El Dr. Alfirevic concluyó que la variante genética representa un
elemento de susceptibilidad para el desarrollo de la lipodistrofía relacionada
con el VIH. Los resultados requieren confirmación con un estudio más
grande. ReferenciaMallal,
S. and others. Light and electron microscopy findings in subcutaneous fat in antiretroviral
treated and naive HIV-infected patients. Abstract and late-breaker poster presentation
LbPeB7054.
La
Mujer y el VIH/SIDA
La
dosis doble de nevirapina (Viramune) para prevenir la transmisión natal demuestra
beneficios a los 12 meses El destacado estudio HIVNET 012,
que empleó solo dos dosis de nevirapina para ayudar a prevenir la transmisión
del VIH de madre a hijo, sigue produciendo resultados alentadores. Entre las 311
parejas de madre e hijo que recibieron nevirapina (una dosis para la madre al
inicio del parto y una dosis para el recién nacido en los primeros tres
días de vida), la incidencia de transmisión del VIH en los bebés
tratados fue del 16%. Entre las 308 parejas de madre e hijo que recibieron AZT
(Retrovir) durante el parto y la primera semana de vida del bebé, la incidencia
de transmisión fue del 24%. La diferencia entre los grupos es clasificada
como estadísticamente significativa. Entre las madres e hijos que completaron
12 meses del estudio, el 95% de los bebés fue amamantado. Entre el 65%
de madres y hijos que completaron 18 meses del estudio, no hubo más infecciones
en el grupo de bebés de la sección de nevirapina, mientras que cuatro
en la sección de AZT resultaron infectados. El autor principal del informe
fue el Doctor M. Ower, del Hospital Mulago en Kampala, Uganda. La empresa
Boehringer Pharmaceuticals anunció un poco antes de la apertura de la XIII
Conferencia que proveerá nevirapina gratuitamente durante cinco años
a países de escasos recursos para ayudar a prevenir la transmisión
natal del VIH. En su comunicado de prensa, Boehringer anunció que "la
iniciativa es parte del compromiso [por parte de la empresa] al esfuerzo de colaboración
con cinco compañías (BI, Bristol-Myers Squibb, Hoffman-LaRoche,
Glaxo Wellcome, y Merck & Co.), las agencias de las Naciones Unidas, y gobiernos
dedicados a buscar formas prácticas de hacer que el cuidado del VIH/SIDA
resulte disponible y asequible para un número significativamente mayor
de personas en países en vías de desarrollo." ReferenciasBoehringer
Ingelheim press release. Boehringer Ingelheim offers Viramune (nevirapine) free
of charge to developing countries for the prevention of HIV-1 mother-to-child
transmission. July 7, 2000. Owor, M. and others. The
one year safety and efficacy data of the HIVNET 012 trial. Abstract and late-breaker
oral presentation LbOr1.
AZT más 3TC ineficaz a los 18 meses
Uno
de los informes más desalentadores de la Conferencia fue sobre los 18 meses
de seguimiento del estudio PETRA. Anteriormente, el estudio PETRA demostró
que el curso corto de AZT más 3TC había sido capaz de reducir la
transmisión del VIH por el 52% en recién nacidos de seis semanas
de edad. Se administró la dosis inicial a la semana 36 del embarazo, con
continuación del tratamiento durante el parto, y por una semana después
del parto en madre e hijo. Desdichadamente, los beneficios observados desaparecieron
cuando los bebés cumplieron 18 meses y fueron amamantados sin que la madre
ni el bebé recibieran tratamiento anti-VIH continuado. La exposición
continua a leche materna infectada con el VIH tuvo más peso que los beneficios
de seis semanas del curso corto de AZT más 3TC. Los resultados no fueron
necesariamente inesperados dado lo que se sabe sobre la transmisión del
VIH por el amamantamiento. El estudio PETRA fue doble ciego, de distribución
aleatoria, y controlado por placebo. Se inscribió a un total de 1.457 madres
y 1.501 bebés en Uganda, Tanzania, y Sudáfrica (ciudades de Durban
y Johannesberg). Una tercera parte de los bebés nació por cesárea
y el 71% fue amamantado. Los resultados de seis semanas son los siguientes:
La infección por el VIH o la mortalidad afectó al 9% de la sección
de tratamiento y al 21% de la sección de placebo (cursos más cortos
de tratamiento o combinaciones de dosis llevaron a incidencias moderadas de infección
y mortalidad). La reducción en la incidencia relativa de riesgo fue del
0,48 en la sección de tratamiento, comparado con el 27% en la sección
de placebo; los resultados fueron estadísticamente significativos. A partir
de 18 meses, sin embargo, la diferencia ya no resultó ser estadísticamente
significativa. Los resultados demuestran que la administración de tratamiento
con AZT/3TC en torno al momento del parto redujo la incidencia de infección
por el VIH o mortalidad a las 6 semanas de edad, pero no a los 18 meses, en una
población donde la mayoría de las mujeres amamantan a sus bebés.
Los análisis adicionales podrían demostrar beneficios para las mujeres
que no amamantan. Entre las soluciones potenciales está lograr un método
para que la leche materna sea segura o permitir la sustitución de alternativas
alimentarias seguras. Ambas soluciones presentarán desafíos para
muchos de los países donde la infraestructura para la preparación
sanitaria de los alimentos constituye un problema. ReferenciaGray,
G. and others. The PETRA study: early and late efficacy of three short ZDV/3TC
combination regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. Abstract
and late-breaker oral presentation LbOr5.
Cargas víricas parecidas entre los
géneros
Históricamente ha habido desacuerdos y datos
conflictivos sobre las diferencias entre la carga vírica de los hombres
y las mujeres. Ahora, un metanálisis de seis estudios clínicos confirma
que las mujeres no muestran diferencias significativas en sus cargas ARN del VIH,
comparado con los hombres. Las mujeres con la enfermedad avanzada presentaron
cargas víricas más bajas que los hombres con los mismos números
CD4, pero la diferencia no fue significativa. ReferenciaShade,
S.B. and others. Gender differences in viral load: results from six clinical trials.
Abstract and poster presentation MoPeE2946.
Harvey S. Bartnof. MD, es miembro del Comité de Consejo Científico
de la Fundación del SIDA de San Francisco desde 1987.
Christopher
Gortner es editor de las publicaciones del tratamiento en español de la
Fundación del SIDA de San Francisco.
Revisado el 5 de enero 2001 |
