Este artículo fue publicado en noviembre de 1996 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Noviembre de 1996 Contenido

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Informes de la XI Conferencia Internacional sobre el SIDA

Parte II: Mujeres

Nuevas infecciones en las mujeres a nivel mundial

Datos epidemiológicos revelan altas incidencias continuas de nuevas infecciones por el VIH en las mujeres, particularmente en las mujeres que viven en países en vías de desarrollo, donde 9 de cada 10 infecciones que se producen afectan a las mujeres. Un estudio de Pune, India, donde la epidemia entre las mujeres ha alcanzado proporciones alarmantes, detalla esta situación en el país.

Mehendale y sus colegas compararon el índice de enfermedades venéreas (ETS) incluyendo el VIH, entre mujeres que trabajan en la industria comercial del sexo (MSC) y otras mujeres. De las 711 mujeres, 409 eran MSC y 302 no. Las otras mujeres tenían una edad promedia de 22 años, típicamente casadas, no habían empleado preservativos durante los últimos 3 meses, y sólo tenían una pareja sexual (su marido). Las MSC, 82% de las cuales usaban preservativos, tenían un promedio de edad de 25 años, con más frecuencia no estaban casadas, y habían tenido un promedio de 180 parejas sexuales en los últimos 3 meses. Mientras que el índice de los ETS resultó elevada para ambos grupos, las otras mujeres manifestaron dos veces más incidencia de sífilis, gonorrea, y de la enfermedad de úlceras genitales (EUG) que las MSC, para las cuales el uso de preservativos, aunque no en un 100%, podría haberles otorgado una protección parcial. Las MSC manifestaron sólo una incidencia mayor de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). La incidencia del VIH, aunque menor en otras mujeres, resultó devastadora para ambos grupos: 16% entre las otras mujeres y 47% entre las MSC.

A pesar de un prejuicio selectivo en el estudio (las otras mujeres fueron reclutadas a través de sus maridos, que a su vez eran pacientes de un centro de tratamiento contra las ETS), la alta incidencia del VIH entre mujeres que sólo tuvieron contacto sexual con sus maridos tiene implicaciones alarmantes. Las MSC estaban mejor informadas sobre el VIH y el SIDA, probablemente debido al progreso hecho por trabajadores de las agencias anti SIDA en India, mientras que sólo 25% de las otras mujeres reportaron tener información sobre el SIDA. Una complicación adicional para los trabajadores anti SIDA de la calle es el analfabetismo, el cual era de casi 75% entre ambos grupos de mujeres. En conclusión, la serofrecuencia está incrementado rápidamente entre estas mujeres, las cuales tienen poco acceso a la información y pertenecen a un sistema social que desafortunadamente es poco favorable para la mujer en cuanto a la prevención del VIH.

Se siguen produciendo nuevas infecciones a un nivel significante entre mujeres que viven en países desarrollados. Varios investigadores presentaron datos sobre las mujeres y la transmisión del VIH relacionado con el uso de drogas o el sexo (Tu. C. 560-562). Un estudio norteamericano descubrió que las mujeres que toman drogas no intravenosas corren un riesgo elevado de contraer el VIH; el uso de las drogas no intravenosas está asociado con un incremento en comportamientos sexuales arriesgados.

Couturier E and others. Evaluate HIV incidence from serial prevalance data in pregnant women. Tu.C.562.

Kacanek D and others. Noninjection drug use and sexual risk behaviours of women with HIV and AIDS - United States. Tu.C. 561.

Mehendale and others. STD and HIV infection among female non commercial sex workers attending STD clinics in Pune, India. Mo.C.226.

Asuntos obstétricos y ginecológicos

Anormalidades menstruales de las mujeres VIH positivas

La Doctora Ruth Greenblatt, de la Universidad de California en San Francisco, presentó los resultados de un estudio sobre las anormalidades menstruales que afectan a las mujeres VIH positivas. Históricamente, este tema ha sido controvertidol, con una variedad de reportes persistentes pero anecdóticas sobre las anormalidades menstruales de las mujeres VIH positivos en conflicto con los resultados de estudios clínicos tradicionales, los cuales no han descubierto diferencias significantes entre el tipo o grado de menstruación de las mujeres VIH positivas, comparado con las mujeres VIH negativas.

Para este estudio, los investigadores recopliaron y analizaron datos procedentes de 1.002 participantes (797 mujeres positivas y 205 mujeres negativas, comparables y consideradas "a riesgo" de contraer el virus) en Estudio Femenino Interagencia sobre el VIH (siglas en inglés: WIHS). En particular, los investigadores intentaron descubrir más información sobre la relación entre la amenorrea (ausencia de la menstruación) y la enfermedad VIH. Se definió la amenorrea como la ausencia de la menstruación dentro de los previos 3 meses. Se excluyó a mujeres embarazadas, mujeres que estaban amamantando, y a mujeres en proceso de menopausia. La incidencia de la amenorrea entre las mujeres VIH positivas resultó de 5,5% y de 3,9% para las mujeres VIH negativas. Para las mujeres VIH positivas con menos de 50 linfocitos CD4 por mm³, la incidencia incrementó a 12,3%.

Factores significantes asociados con la amenorrea fueron el uso actual de la heroína, el uso reciente de drogas intravenosas, la consumición incrementada de alcohol, y un nivel del albúmina menor de 3. Las mujeres que tuvieron hijos durante el año anterior al estudio también manifestaron una tendencia significante de desarrollar amenorrea. Las incidencias de otras anormalidades menstruales, incluyendo la menstruación entre ciclos, hemorragia durante o después de la penetración sexual o ciclos de menstruación prolongados, irregulares o ausentes, resultaron comparables entre ambos grupos de mujeres.

Los investigadores concluyeron que, mientras que la enfermedad VIH no parece estar relacionada con las anormalidades menstruales, la progresión de la enfermedad sí está relacionada. Las limitaciones del estudio incluyen el hecho que datos sobre la actividad y antecedentes menstruales fueron recogidos de los participantes en sí, y no por fichas médicas, y que no se determinaron los niveles de la progesterona, además de la posibilidad de que la amenorrea esté relacionada con la insuficiencia de los ovarios. Por ahora, ya que los ciclos menstruales de las mujeres VIH positivas son parecidos a los de las mujeres VIH negativas, el desarrollo de anormalidades menstruales en una mujer VIH positiva requiere la misma intervención terapéutica que se emplearía para una mujer VIH negativa.

Cohen M and others. Menstrual abnormalities in women with HIV infection. Mo.B.540.

Fertilidad y embarazo

Dos estudios, uno de Africa y otro de Europa, investigaron la fertilidad y la incidencia del embarazo entre mujeres VIH positivas. El estudio africano evaluó una asociación potencial entre el VIH y otras ETS y la fertilidad (determinada por la incidencia del embarazo) entre mujeres del área rural de Uganda. Se recogieron los datos de miles de mujeres en dos formas: a través de entrevistas y a través de los resultados de pruebas de la gonadotropina corionica humana (GCH) de la orina para detectar el embarazo. De los 828 embarazos entre las mujeres participantes, se coleccionó 84% de los datos a través de entrevistas. El variable mayor de interés fue la frecuencia del embarazo a nivel basal, y la mayor variable independiente fue la enfermedad VIH.

Los investigadores concluyeron que la incidencia del embarazo resultó menor para las mujeres VIH positivas como grupo, comparado con las mujeres VIH negativas, y descubrieron la incidencia reducida entre las mujeres sintomáticas. La incidencia de fertilidad resultó aun más reducida para las mujeres VIH positivas (14.4% por año), comparada con las mujeres VIH negativas (17.7% por año), con datos basados en la cantidad de embarazos por año después de ajustes implementados para edad, incidencia de ETS, uso de contraceptivos y lactación. Sin embargo, este estudio no evaluó las diferencias potenciales entre las incidencias de concepción o pérdida del embarazo. Estos datos son compatibles con los de otros estudios que demostraron incidencias reducidas de parto entre las mujeres VIH positivas. Existen 2 explicaciones hipotéticas para estas incidencias reducidas: (1) una reducción en el índice de concepción, y (2) un incremento relativo en la pérdida del embarazo (Mo.B.541).

Aunque el enfoque fue diferente, el estudio Europeo también concluyó que la incidencia de embarazo es menor entre las mujeres VIH positivas. La meta de los investigadores fue analizar el impacto de un diagnostico de la enfermedad VIH sobre las incidencias del embarazo y los resultados del embarazo entre pacientes de varios centros europeos (en Escandinavia, Bélgica, Holanda, España, Portugal, Italia, Grecia, y Francia). Para alcanzar su meta, los investigadores compararon la incidencia del embarazo entre las mujeres durante el año anterior de recibir un diagnóstico de la enfermedad VIH contra la incidencia del embarazo dentro de un periodo específico de ajuste después de recibir el diagnóstico. Las conclusiones del estudio incluyeron el descubrimiento que 1 de 5 mujeres fueron diagnosticadas con el VIH durante sus embarazos; las incidencias del embarazo variaron por región, pero generalmente se redujeron después de recibir el diagnóstico de la enfermedad VIH; y dos tercios de los embarazos que ocurrieron después de recibir el diagnóstico fueron terminados voluntariamente (por aborto) dentro de este cohorte de mujeres. En total, el índice o nivel del embarazo se redujo dramáticamente después de recibir el diagnóstico, y se redujo de nuevo entre las mujeres que habían sido diagnosticadas por más de 6 años. Se observaron diferencias regionales en cuanto a cuales de las mujeres tenían más tendencia de quedarse embarazadas, lo cual sugiere que ciertos factores sociales y culturales influyen las decisiones de una mujer VIH positiva sobre el embarazo y los niños: aquéllas que se quedaron embarazdas eran en su mayoría mujeres escandinavas o francesas.

De Vincenzi I. Incidence of pregnancy in a European cohort of HIV-infected women. Mo.B.542.

Gray RH and others. Reduced fertility among HIV infected women, results of cross-sectional and prospective studies in rural Uganda. Mo.B.541.

Efectos del embarazo sobre la salud clínica

Este estudio evaluó el impacto que ejerce el embarazo sobre los índices inmunológicos y la salud clínica (progresión patogénica) a través de la participación de 578 mujeres VIH positivas del Estudio Colaborativo Europeo, un estudio continuo sobre la transmisión perinatal que ocurre durante y después del embarazo. Los números CD4 y CD8 resultaron estables para todas las mujeres durante sus embarazos; experimentaron sólo un incremento temporal en su número absoluto de linfocitos durante el último mes. Se asociaron otras cualidades independientes con la salud materna. Por ejemplo, las mujeres con menos de 200 linfocitos CD4 por mm³ manifestaron más tendencia a sufrir un parto prematuro. Los investigadores concluyeron que el embarazo no acelera la progresión de la enfermedad VIH, aunque el descubrimiento de que las mujeres con el SIDA tienen tendencia a sufrir un parto prematuro merece más estudio.

Newell M-L. Pregnant HIV-infected women in Europe Mo.B. 543.

Riesgo de la toxoplasmosis para las mujeres VIH positivas embarazadas

Un estudio francés sobre la toxoplasmosis y las mujeres VIH positivas embarazadas concluyó que estas mujeres no corren más riesgo de desarrollar la enfermedad clínica y que sus hijos no tienen más riesgo de contraer la toxoplasmosis congenital. Este estudio inscribió a 128 mujeres, con un total de 151 embarazos durante un periodo de 8 años, e incluyó una gran variedad de pruebas sanguíneas, exámenes médicos y cultivos. Aunque las mujeres manifestaron en su suero niveles incrementados de anticuerpos a Toxoplasma gondii durante sus embarazos, y alguna reactivación (definido como un incremento sanguíneo de 4 veces), el desarrollo de la enfermedad clínica no incrementó. Los investigadores concluyeron que, a pesar de las recomendaciones estándar, las mujeres embarazadas con un riesgo elevado de desarrollar la toxoplasmosis, como las mujeres VIH positivas, no necesitan tomar la profilaxis (We.B. 3228).

Los Servicios de la Salud Publica de los Estados Unidos y la Sociedad Americana contra las Enfermedades Infecciosas también recomiendan "la suspensión [del régimen profiláctico con pirimetamina] hasta después del parto para aquellas mujeres que son seropositivas al anticuerpo IGg a Toxoplasma. Se puede administrar TMP-SMX [Bactrim, Septra] como se recomienda para la profilaxis de la neumonía Pneumocystis carnii (PCP) . . . Las mujeres VIH positivas embarazadas que manifiestan evidencia de infección toxoplásmica primaria o la toxoplasmosis activa (incluyendo la encefalitis toxoplasmica) deben ser evaluadas durante sus embarazos por especialistas apropriados."

Lefevere EV. Toxoplasmosis serological reactivation and parasitemia in a cohort of HIV positive pregnant women. We.B.3228.

Género, progresión y sobrevivencia

Varias presentaciones detallaron diferencias de género en cuanto al desarrollo y progresión de la enfermedad, y el tratamiento contra ella.

¿Progresan las mujeres más rápido al SIDA que los hombres?

Investigadores del Instituto Italiano Nacional de Salud en Roma presentaron datos de un estudio clínico y estadístico que indican que las hombres de este cohorte recibieron sus diagnósticos del SIDA antes que las mujeres. La meta del estudio fue determinar el tiempo transcurrido desde la seroconversión al SIDA de 1.896 hombres y 769 mujeres (mayores de 13 años), todos los cuales recibieron un resultado positivo de la prueba de anticuerpos al VIH entre 1984 y 1992, y 46% de los cuales recibieron un diagnóstico del SIDA a finales de octubre de 1995. Las vías de transmisión viral (transfusión sanguínea, uso de drogas intravenosas, sexo homosexual o sexo heterosexual) y edad al momento de contraer el virus variaron considerablemente. Aunque la forma de contraer el virus no resultó ser un cofactor significante de la progresión al SIDA, la edad sí resultó un cofactor significante: cuanto más mayor fue la persona al momento de la seroconversión, más rápida fue la progresión de su enfermedad (los 3 grupos de edades fueron menor de 24 años, de 25 a 34 años, y mayor de 35 años). El género también resultó como un cofactor significante: las mujeres progresaron más lentamente al SIDA que los hombres, especialmente aquéllas del grupo de más edad.

Este dato es interesante, puesto que contradice los resultados de otros estudios sobre el género y la progresión patogénica, los cuales concluyeron que las mujeres progresan más rápidamente (Estos estudios han recibido mucha crítica, ya que no incluyeron en sus análisis cofactores significantes como la falta de acceso o acceso tardío al sistema de salud, escasos recursos económicos, etc.). Los investigadores italianos dicen que "Por lo que sabemos, no se ha documentado [este dato] en cualquier otro estudio." Sin embargo, es importante tener en cuenta que los investigadores utilizaron un "modelo de imputación" que les permitió estimar el tiempo de seroconversión, basado en la fecha del diagnóstico del SIDA del participante y su porcentaje CD4 en el momento de su primer consulta médica. Mientras que ellos defienden a su modelo como un método inteligente y bien diseñando, sigue siendo un modelo para estimar el tiempo de seroconversión, y no un instrumento preciso.

Perruci CA and others. Longer time to AIDS for females in a HIV-patient cohort with imputed seroconversion dates. We.C.3400.

Diferencias de género en la progresión y sobrevivencia de la enfermedad CMV

En representación de un equipo investigador del centro medico de la Universidad Noroeste en Chicago, Il., el Doctor Robert Murphy presentó datos sobre la forma en que las diferencias del género que afectan la progresión y la sobrevivencia de las personas con la retinitis por el CMV. Los investigadores descubrieron que las mujeres experimentan un tiempo más corto de sobrevivencia y una progresión patogénica más rápida, incidencias que resultaron particularmente destacadas entre aquéllas que tomaron ganciclovir como tratamiento inicial.

Todas las mujeres y los hombres que participaron en este estudio padecían de múltiples enfermedades oportunistas. Aparte de las diferencias de género, los demás factores resultaron relativamente homogéneas, como el número CD4, acceso a cuidado médico, tipo de seguro médico, factores socioeconómicos, y el uso de antiretrovirales. Puesto que este fue un estudio observacional, no se pudo delinear causa y efecto. Sin embargo, las incidencias permanecieron claras, ocasionando preguntas sobre las diferencias de género y su impacto sobre el curso de la enfermedad CMV.

De los 94 participantes, 26 hombres y 18 mujeres fueron diagnosticados con la retinitis por el CMV. El tiempo promedio para ambos sexos, respectivamente, desde el momento en que el número CD4 decayó a menos de 200 linfocitos por mm³ hasta el momento de recibir el diagnóstico de CMV resultó de 541 días para los hombres y 627 días para las mujeres (una diferencia considerada estadísticamente insignificante). Las mujeres experimentaron un tiempo de sobrevivencia menor que los hombres después de recibir el diagnóstico: el tiempo promedio/intermedio de sobrevivencia de las mujeres contra los hombres fue de 294/311 días contra 430/404 días. Para las mujeres, con respecto a los hombres que inicialmente recibieron ganciclovir, el tiempo promedio de sobrevivencia fue de 262 contra 433 días, mientras que para aquéllos que inicialmente recibieron foscarnet, el tiempo promedio de sobrevivencia fue equivalente: 436,5 contra 437 días. Se observó otra diferencia significante entre los géneros en cuanto al tiempo transcurrido hasta la primera, segunda, tercera y cuarta etapa de la progresión. Para las mujeres y los hombres respectivamente, estas etapas fueron de 132/62/63/27 contra 204/100/104/127 días. Además, las mujeres padecieron una incidencia menor del complejo por Mycobacerium avium y del sarcoma de Kaposi, pero más incidencia del linfoma, que los hombres.

¿Cuál es el significado de estos datos? Hasta que se haya implementado y completado un estudio prospectivo sobre el género y la enfermedad CMV, o posiblemente un metaanálisis de estudios ya concluidos, sólo se puede especular sobre el significado de las incidencias observadas durante este estudio. Quizás, como especula el Doctor Murphy, el uso de ganciclovir, un compuesto carcinogénico, resulta más peligroso para las mujeres, debido a factores metabólicos y de composición corporal, lo cual explicaría la incidencia significativamente elevada del linfoma entre las mujeres del estudio. El Doctor Murphy también señala que foscarnet es un antiviral; el beneficio inmunoterapéutico provisto a aquéllos que tomaron el fármaco podría ser relevante. Finalmente, el número de participantes en el estudio es pequeño.

Murphy R and others. Gender differences in rates of disease progression and survival in patients with AIDS and CMV retinitis. We.C.3413.

Otros informes clínicos

El papilomavirus humano y el cáncer

Las últimas presentaciones sobre las lesiones ocasionadas por el papilomavirus humano (PVH) y el cáncer, además de las lesiones anales/cervicales escamosas intraepiteliales (LAI), apoyaron la necesidad clínica de evaluar, diagnosticar y tratar contra estas affeciones, conforme con el incremento en el tiempo de sobreviviencia de las personas con la enfermedad VIH.

El Doctor Hilleman y sus colegas de la cuidad de Nueva York compararon 102 mujeres VIH positivas contra 96 mujeres VIH negativas, y concluyeron que la enfermedad VIH es un factor independiente de riesgo para la infección anal por PVH y el desarrollo de anormalidades celulares, que pueden dar lugar al cáncer. Esta asociación se resultó más clara conforme se iba deteriorando el estado inmunológico, determinado por la reducción de los números CD4 (We.B.541). El Doctor Sun y sus colegas, que también estudiaron mujeres VIH positivas y negativas, descubrieron que las mujeres VIH positivas tienen más tendencia a padecer la enfermedad persistente por el PVH, especialmente la enfermedad ocasionada por cepas más virulentas u oncogénicos (16 y 18) (We.B.545).

Un estudio realizado por el Grupo Europeo sobre la Historia Natural de la Enfermedad VIH Femenina confirmó otros informes sobre la asociación entre el VIH y el riesgo de la infección por el PVH y las LAI, además de proveer un descubrimiento interesante: la falta del cuidado ginecológico previo está asociado con el incremento en el de desarrollar las LAI severas. Este dato subraya la importancia de implementar medidas preventivas (We.B.542).

Otro estudio europeo sobre las mujeres VIH positivas y negativas descubrió riesgos adicionales asociados con el VIH y el desarrollo de LAI e infección por PVH. Las mujeres VIH positivas con un grado menor de LAI manifestaron menos tendencia que las mujeres VIH negativas de experimentar la remisión espontánea de sus lesiones; 36% de estas mujeres progresaron del grado menor al grado severo, mientras que todas las mujeres que inicialmente manifestaron un grado leve de LAI experimentaron la remisión espontánea.

Hillemans P and others. Anal HPV infection and anal cytologic abnormalities in HIV-seropositive women. We.B.541.

Larson C. Pap smear screening for squamous intra-epithelial lesiones in HIV-infected women. We.B.542.

Six C. Comparative prevelance, incidence and short-term pronosis of squamous intraepithelial lesions (SIL) among HIV(+) and HIV (-) women. We.B.543.

Sun XW and others. The natural history of cervical papillomavirus infection in HIV-seropositive and seronegative women. We.B.545.

Candidiasis mucosa

Investigadores de los Programas Comunitarios Terry Beirn para la Investigación Clínica contra el SIDA (siglas en inglés: CPCRA) y del Grupo de Estudios Epidemiológicos contra el VIH (HERS) presentaron datos de estudios sobre la candidiasis mucosa en las mujeres. En breve, el estudio 007 del CPCRA fue un estudio doble ciego, controlado por placebo de 200 mg por semana de fluconazola para prevenir el desarrollo de la candidiasis mucosa en 323 mujeres VIH positivas. El estudio duró aproximadamente un año, con un periodo de evaluación adicional. Se excluyó a mujeres con un antecedente de candidiasis esofágica y a mujeres que ya estaban tomando un tratamiento antimicótico. El tratamiento con fluconazola resultó más exitoso contra la candidiasis oral, o afta oral; las mujeres que tomaron profilaxis manifestaron menos tendencia a desarrollar el mal. Mientras que 58% de aquéllas que tomaron el placebo desarrollaron candidiasis en varias mucosas, también se documentaron insuficiencias entre 44% de aquéllas que tomaron fluconazola. Además, la resistencia a fluconazola se desarrolló en 4% de aquéllas que tomaron el fármaco; y el uso de fluconazola alteró la flora vaginal: cepas no albicans de Candida, naturalmente resistentes a fluconazola pero todavía capaces de ocasionar la enfermedad, empezaron a reemplazar las cepas C. albicans comunes.

Los investigadores HERS compararon mujeres VIH positivas con mujeres VIH negativas para determinar mejor los factores asociados con el desarrollo de la candidiasis en las mujeres VIH positivas. Su datos confirmaron la asociación anteriormente reconocida entre un número CD4 reducido y la candidiasis oral recurrente. Sin embargo, no establecieron tal asociación para la candidiasis vaginal.

El riesgo de desarrollar la candidiasis depende de múltiples factores. Entre los factores que influyen en el desarrollo o falta de desarrollo del mal en cualquier área corporal, se incluyen un antecedente de la enfermedad, el número CD4, el empleo previo de un tratamiento antimicótico, el desgaste y el uso del contraceptivo intrauterino. La eficacia de la profilaxis con fluconazola permanece incierta. Por el momento, debido a preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia, los expertos aconsejan que probablemente se debe reservar el empleo de la profilaxis con fluconazola para mujeres que padecen candidiasis frecuente y severa.

Sobel JD and others. Candida colonization and mucosal candidiasis in women with or at risk for HIV infection. We.C.3408.

Williams AB and others. Factors associated with candida vaginitis in HIV+ women. We.B. 3190.

De un tercio a la mitad de todas las mujeres VIH positivas padecen de vaginosis bacteriana (HB)

• La incidencia resulta casi idéntica en mujeres que están en riesgo de contraer el virus.
• El contacto sexual de mujer a mujer: incremento del riesgo en 3 veces
• Tres cuartos de las mujeres con vaginosis bacteriana son asintomáticas

Warren D and others. High prevalence of abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis in women with or at risk for HIV infection. Abstract Th.B.114.

Parte III: Epidemiología y prevención

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