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| Parte I: Informes clínicos Parte II: Mujeres Parte III: Epidemiología y prevención Este artículo fue publicado en noviembre de 1996 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco. |
Informes de la XI Conferencia Internacional sobre el SIDAParte I: Informes Clinicospor Harvey Bartnof, MD. Leslie Hanna y Liz Highleyman. Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner. En la ciudad de Vancouver, Colombia Británica, se llevó a cabo la XI Conferencia Internacional sobre el SIDA del 5 a 12 de julio de 1996. Se registró un total impresionante de 14.137 participantes procedentes de 125 países, y se presentaron 5.252 informes. La conferencia fue dividida en 4 temas concurrentes: la ciencia básica; ciencia clínica (incluyendo tratamiento); epidemiología y salud pública; y ciencia social: investigación, pólizas y defensoría. La conferencia se destacó por una nota de optimismo, debida en gran parte a los efectos alentadores producidos por los nuevos tratamientos de combinación contra la enfermedad. Pero este optimismo se ve mitigado por la sobria realidad de que más de 90% de todas las personas VIH positivas en el mundo nunca recibirán estos tratamientos, puesto que viven en países que carecen de los recursos apropiados para proveerlos. Otros temas importantes de la conferencia incluyeron: (1) el valor diagnóstico y la importancia de la prueba de la carga viral del VIH para una variedad de usos clínicos; (2) la nutrición y el desgaste; (3) los tratamientos alternativos; y (4) asuntos de la mujer, en particular la investigación sobre los microbicidas vaginales. Un tema nuevo en la conferencia de este año fue el tratamiento contra la infección temprana por el VIH. Parte I: Informes ClinicosLa prueba de la carga viralNumerosas presentaciones destacaron los beneficios clínicos y la utilidad de la prueba de la carga viral del VIH. Fue el tema tratado en 213 informes; sin duda, se recordará a este año y esta conferencia como eventos que establecieron la prueba de la carga viral como un componente vital del cuidado de la enfermedad VIH y el SIDA. El pronóstico de la progresión y la sobrevivenciaEstudios que emplearon varios grupos diferentes de pacientes subrayaron el valor de la prueba de la carga viral para pronosticar el desenlace de la progresión de la enfermedad VIH y la sobrevivencia.
Abrams EJ and others. HIV viral load early in life as a predictor of disease progression in HIV-infected infants. Oral presentation and abstract We.B.311. BETA 9-10, 41-42. June 1996 Craib KJP and others. Post-seroconversion HIV-1 viral load predicts progression to AIDS and death among seroconverters in a prospective study of homosexual men. Late breaker presentation and abstract Mo.C.902, Galetto-Lacour and others. Prognostic value of viremia in patients with long-standing human immunodeficiency virus infection. The Journal of Infectious Disease 173:1388-1393(Swiss). June 1996. Graham NMH and others. Infectious HIV viral load predicts clinical progression and survival among HIV infected adults. Oral abstract We.B.411. Lambert G, Weedon J and others. The effect of maternal CD4 count, AIDS and viral load on disease progression in infacts with perinatally acquired HIV-1 infection. Poster presentation and abstract We.C.3461. Mayers DL and others. Viral burden measurements in CPCRA 007. Late breaker presentation and abstract Th.B.911. Mellors JW and others. Prognostic value of plasma HIV-1 RNA quantification in seropositive adult men. Oral presentation and abstract We.B.410. Mellors JW and others. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 272:1167-1170. May 1996. Mofenson LM and others. Relationship between serum HIV-1 RNA copy number and mortality in HIV-infected children followed in the NICHD IVIG clinical trial. Oral presentation and abstract We.B.315. O'Brien TR and others. HIV-1 RNA levels in early chronic infection: association with AIDS and long term non-progression. Oral presentation and abstract Mo.C.323. O'Brien TR and others. Human immunodeficiency virus type-1 serum RNA levels and time to AIDS in the Multicenter Hemophilia Cohort Study. Journal of the American Medical Association 276(2):105-110. July 10,1996. Schearer WT and others. Prospective evaluation of plasma HIV-1 RNA copy number in 106 HIV-infected children from the Women and Infants Transmission Study. Late breaker presentation and abstract Th.B.910. Sheppard HW and others. Determinants of long-term non-progression: the relative contribution of viral burden and strain variation. Oral presentation and abstract Mo.A.390. Yerly S and others. HIV viremia influences survival in HIV infected patients. Oral presentation and abstract We.B.413. Yamamoto Y and others. A decade of HIV-infected hemophiliacs: low virus burden in non- and slow progressors of HIV infection in 1985. Poster presentation and abstract Mo.B.1259. Diagnosis de la infección por el VIH
La Doctora Teresa Brown, de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC), presentó un informe que indica que, en la administración infantil, la prueba RNA de la carga viral RNA del VIH ofrece resultados antes de cualquiera de las pruebas de diagnóstico de la infección por el VIH, incluyendo las pruebas del DNA que emplean la tecnología del RNA. Puesto que un resultado positivo de la prueba RNA de la carga viral indica la replicación activa (transcripción) del virus, esta prueba también podría ser más específica que las otras pruebas. Los resultados positivos de pruebas de anticuerpos anti VIH infantiles a menudo reflejan la presencia de anticuerpos maternos que penetraron la placenta durante el embarazo. Por esta razón, el resultado positivo de la prueba RNA de carga viral infantil podría dar indicios para concluir una infección por el VIH activa y legítima. Sin embargo, este hecho no erradica la posibilidad de la "aclaración" viral subsecuente y la "sero-reversión" documentadas en algunos bebés VIH positivos. El Doctor Michael Busch del Centro Irwin de Sangre de San Francisco, también reportó sobre el orden en que las pruebas sanguíneas para detectar el VIH ofrecen resultados, empleando muestras aisladas de 376 adultos seropositivos. Los resultados son parecidos a los de Brown. Busch reportó que la prueba RNA de la carga viral ofrece resultados 3 a 4 días antes que las pruebas del antígeno p24 o las PCR del DNA. Cinco días después, la primera prueba de diagnóstico de anticuerpos resulta positiva. Estos datos indican que la primera prueba que ofrece resultados es la prueba RNA de la carga viral. Esta información ejerce un impacto directo sobre el diagnóstico de las personas que sufren una infección aguda (primaria) por el VIH, de los bebés y hasta sobre el diagnóstico rutinario de los suplementos sanguíneos y de los donantes de tejidos y órganos para el transplante. Sin embargo, la prueba del antígeno p24 es más económica que la prueba de la carga viral. Brown TM and others. Early diagnosis of perinatal HIV infection comparing DNA-polymerase chain reaction and plasma viral RNA amplification. Poster presentation and abstract Tu.B.2374. Busch M, Schumacher RT and others. Consistent sequential detection of RNA, antigen and antibody in early HIV infection: assessment of the window period. Oral presentation and abstract Tu.A.153. La determinación de la reacción al tratamiento anti VIH
Varios estudios documentaron que la reducción en la carga viral resultante del empleo de tratamientos anti VIH está correlacionada estadísticamente con una reducción en la progresión de la enfermedad. Algunos de estos estudios también documentaron que la misma reducción en la carga viral está correlacionada con un incremento en el índice de sobrevivencia. Estos estudios incluyen el estudio ACTG 175 del Grupo de Estudios Clínicos contra el SIDA, los estudios NUCA 3001 y 3002 (de la progresión patogénica), VA 298 (progresión patogénica), Delta 1 (progresión patogénica) y CPCRA 007 Nucombo (progresión patogénica o mortalidad). El Doctor David Katzenstein del estudio ACTG 175 reportó que por cada reducción de 1 logo (copias por mL) en la carga viral del RNA del VIH, hay una reducción de 66% en el riesgo de sufrir progresión patogénica y mortalidad. Durante varios estudios sobre el empleo del tratamiento de combinación anti VIH contra la infección temprana o aguda, se documentó la reducción del nivel plasmático del RNA del VIH a niveles indetectables, un efecto alentador que se extendió durante meses, e incluso por 1 a 2 años. En estos casos, resulta necesario determinar la presencia del RNA y DNA del VIH de los órganos linfáticos una vez que el virus ha sido erradicado de la sangre, puesto que aproximadamente 98% de los linfocitos se localizan en los órganos, comparado con sólo 2% en la corriente sanguínea. El Doctor John Todd de la Corporación Chiron en Emeryville, Ca., presentó un método de evaluar la carga viral del RNA del VIH en los órganos linfáticos, empleando la tecnología de la reacción del DNA encadenado (bDNA). Durante este estudio, los investigadores analizaron nódulos, las amígdalas y el bazo. Solo se requiere 5 a 10 mg de tejido para realizar el procedimiento. Todd anotó que en las personas VIH positivas que no han recibido tratamiento, el promedio de carga viral en los órganos linfáticos es de aproximadamente de 1 millón a miles de milliones de copias del RNA del VIH por gramo de tejido. Esto representa aproximadamente 3 logo copias por mL más que el nivel presente en el plasma sanguíneo. Brun-Vezinet F and others. HIV viral load changes in Delta patients. Oral presentation and abstract Mo.B.292. Harris M, Todd J and others. Quantification of HIV-1 RNA in lymphoid tissues: the next step. Late breaker presentation and abstract Th.B.915. Katzenstein DA and others. Suppression of plasma HIV RNA by reverse transcriptase inhibitors prevents AIDS and death in ACTG 175: combination and monotherapy with ZDV, ddI, and ddC. Oral presentation and abstract Mo.B.293. Mayers DL and others. Viral burden measurements in CPCRA 007. Late breaker presentation and abstract Th.B.911. O'Brien WA. Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4 lymphocyte counts and the risk of progression to AIDS. New England Journal of Medicine 334:426-431. February 15, 1996. Phillips AN and others. Effects of nucleoside analog RT inhibitors on plasma HIV RNA and CD4 count as an indicator of clinical effect. Oral presentation and abstract Mo.B.290. La facilitación del diagnóstico del complejo de la demencia del SIDAEl Doctor Bruce Brew, de la Universidad del sur de Wales, reportó que la deterioración del complejo de demencia del SIDA está correlacionada estadísticamente con niveles crecientes de la carga viral RNA del VIH en el fluido cerebroespinal (fluido localizado alrededor del cerebro y la columna vertebral), pero no con la carga viral sanguínea. Brew, BJ and others. Cerebroespinal fluid (CSF) HIV-1 RNA levels correlate with AIDS dementia complex. Oral presentation and abstract Mo. B. 134. Transmisión de madre a recién nacidoVarios estudios documentaron la correlación entre incrementos en la carga viral materna en momentos próximos al parto con un incremento de las posibilidades de transmitir el VIH al bebé. Sin embargo, no se pudo determinar un nivel absoluto tras el cual la transmisión siempre ocurre o no ocurre. Los estudios fueron llevados a cabo en los EE.UU. y Tailandia. Se sabe que la transmisión perinatal depende de varios factores, puesto que se ha documentando su influencia durante estudios anteriores. Un estudio del Côte d'Ivoire en Africa documentó una reducción de 50% en la carga viral sanguínea 2 semanas después de la administración inicial de AZT oral (250 mg 2 veces al día) durante la semana 36 del embarazo. En una mujer, el RNA del VIH detectable en el fluido cervicovaginal se tornó indetectable a las 2 semanas del inicio del tratamiento. Reducciones como éstas probablemente ocasionarán reducciones en el riesgo de transmitir el virus al bebé, puesto que se estima que más de la mitad de los casos de la transmisión perinatal se producen durante el parto. BETA, June 1996, pages 23-30. Burns DN and others. HIV-RNA levels during pregnancy and vertical transmission of HIV-1. Oral presentation and abstract Tu.C.345. Thea DM and others. The effect of maternal viral load on the risk of perinatal transmission. Oral presentation and abstract Tu.C.344. Wiktor SZ and others. The effectiveness of oral zidovudine administered in late pregnancy in lowering plasma and cervicovaginal HIV-1 viral load in HIV-infected pregnant women in Abidjan, Côte d'Ivoire. Oral presentation and abstract Tu.C.443. El tratamiento temprano contra la infección por el VIHVarias presentaciones orales y de "poster" documentaron esfuerzos investigadores para erradicar o alterar la infección por el VIH en personas recientemente infectadas. Se incluyó entre los participantes en estos estudios a personas experimentando la etapa aguda o primaria de la infección por el VIH, la cual tiende a ocurrir algunas semanas o meses después de ser expuesto al virus, a personas que llevan infectadas por 1 a 2 años. Por ahora, ninguno de estos estudios resultó capaz de demostrar reducciones en la progresión al SIDA o incrementos en el indice de sobrevivencia como resultado del tratamiento temprano y agresivo. Sin embargo, muchos de ellos sí lograron demostrar reducciones alentadores en la carga viral (frecuentemente a un nivel indetectable) y, generalmente, incrementos en los números CD4. Puesto que existe una perspectiva nueva sobre el valor pronostico de la carga viral, los efectos beneficiosos del tratamiento sobre los índices de laboratorio probablemente darán lugar a reducciones de la progresión de la enfermedad, incrementos del tiempo de sobrevivencia, y posiblemente una prolongación a décadas del período durante el cual una persona VIH positiva se mantiene asintomática. La investigación ha demostrado que los beneficios del tratamiento anti VIH de combinación (reducción de la progresión e incremento de sobrevivencia) están correlacionados con las reducciones inducidas por el tratamiento de la carga viral. Algunos de los investigadores de los estudios sobre el tratamiento temprano hablaron sobre la posibilidad de una "cura" o "erradicación completa del virus", si se alcanza la supresión de la replicación viral a largo plazo. Sin embargo, determinar la presencia o ausencia de materia genética del VIH en áreas inmunológicamente protegidas, como el cerebro, es un aspecto que sigue presentando problemas. Una persona VIH positiva sana asintomática probablemente no desearía someterse voluntariamente a un prueba del aislamiento del fluido cerebroespinal o a una biopsia cerebral para determinar si el VIH ha sido erradicado de su cerebro. Lange, J. Can HIV be eradicated from an (HIV) infected individual? Late breaker session 436. Combinación triple: Nevirapine más AZT más ddI en personas asintomáticas
El Doctor Julio Montaner presentó resultados impresionantes del estudio BI 1046 (Incas), durante el cual se administraron combinaciones farmacéuticas a 151 personas VIH positivas asintomáticas. Los participantes tenían números CD4 de entre 200 a 600 linfocitos por mm3 y ningún antecedente del uso de tratamientos anti VIH. Todos habían sido VIH positivos por un promedio de 1.5 años, y los demográficos basales, números de linfocitos CD4 y cargas virales resultaron parecidos para las 3 secciones del estudio. Para el grupo que estaba tomando la combinación triple, el número CD4 basal y porcentaje resultó de 367 linfocitos por mm3 y 21%, respectivamente. El nivel basal de la carga viral del RNA del VIH resultó de 4,2 logo copias por mL. Las 3 secciones del estudio fueron: (1) tratamiento triple de 200 mg de nevirapine (NVP) dos veces al día más 600 mg diarios de AZT más 250 ó 400 mg de ddI diarios; (2) AZT más ddI; y (3) NVP más AZT. Después de 1 año de tratamiento, el promedio de reducción en la carga viral resultó de 1,5 logo copias por mL para la sección del tratamiento triple, 1 logo para la sección de AZT más ddI, y un retorno al nivel basal para la sección de NVP más AZT. Además, la carga viral resultó menor del nivel detectable (200 copias por mL, empleando la prueba Amplicor de Roche) en 60% de los participantes de la sección del tratamiento triple, en 30% de la sección AZT más ddI y en ninguno de la sección NVP más AZT. Al emplear una prueba ultrasensible de la carga viral, se determinó que dos tercios de los participantes de la sección del tratamiento triple tenían una carga viral menor de 20 copias por mL. Ningún participante de las otras secciones manifestó este nivel. Los cambios en los números CD4 a partir de 1 año de tratamiento fueron mayores en la sección del tratamiento triple, con un promedio de incremento de 120 linfocitos por mm3. La sección AZT más ddI manifestó un incremento de 20 linfocitos por mm3, mientras que la sección NVP más AZT manifestó un número equiparable al nivel basal. Los resultados provisionales del estudio también documentaron que no se alcanzó la supresión máxima de la carga viral entre los participantes de la sección del tratamiento triple que no cumplieron con la dosificación de su medicación. Además, ninguno entre los participantes que cumplieron con el régimen de tratamiento manifestó cepas resistentes a NVP, mientras que aquéllos que no cumplieron con el régimen manifestaron cepas resistentes a los 6 meses del tratamiento. El efecto secundario más significante de NVP fue salpullido cutáneo, que se desarrolló en 30% de los participantes de cada una de las 2 secciones que emplearon NVP (13% en la sección AZT más ddI). En ambas secciones de NVP, 8% abandonó el tratamiento debido al desarrollo un severo salpullido. Un estudio parecido que empleó la misma combinación triple en personas VIH positivas con un antecedente de 6 meses o más del tratamiento análogo nucleósido fue publicado en la edición del 6 de junio de 1996 del Annals of Internal Medicine. De entre los 398 participantes del estudio ACTG 241, 241 manifestaban la enfermedad basal avanzada, con un promedio de números CD4 basales de 139 linfocitos por mm3. Después de 48 semanas del tratamiento triple, el promedio de la carga viral resultó de 0,25 logo copias por mL y el promedio del número CD4 resultó 18% mayor que el documentado en la sección de ddI más AZT. El estudio Incas y otros estudios presentados en Vancouver sugieren que los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, los cuales incluyen NVP, representan un adelanto impresionante para las personas que están en la etapa avanzada de la enfermedad VIH, debido al efecto beneficioso anti VIH de estos fármacos, el cual sólo resulta evidente cuando los fármacos son empleados en combinación. El empleo de NVP como monotratamiento ocasiona un desarrollo rápido de la resistencia del VIH. NVP posee ventajas únicas sobre los inhibidores de proteasa (IP) actualmente disponibles y los inhibidores de la transcriptasa inversa (IRIs). En contraste con los IPs y los IRIs, NVP no requiere del proceso metabólico celular para resultar activo. NVP ya se encuentra en su formulación activa después de ser absorbida. Además, NVP penetra fácilmente la barrera cerebro-sanguínea, alcanzando hasta un nivel de penetración mayor al de AZT, penetra la placenta, y es secretado en la leche del seno. La FDA otorgó la aprobación acelerada a NVP el 1 de junio de 1996. Otros fármacos no nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa incluyen lovirida, delavirdina y atevirdina. D'Aquila RT and others. Nevirapine, zidovudine, and didanosine compared with zidovudine and didanosine in patients with HIV-1 infection. Annals of Internal Medicine 124:1019-1030. June 15, 1996. Montaner JG. NNRTIs (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) in naive patients. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, the new class of antiretrovirals. Satellite symposium. Vancouver, B.C. July 9, 1996. Myers MW, Montaner JG and others. A randomized, double-blinded comparative trial of the effects of zidovudine, didanosine and nevirapine combinations in antiviral-naive, AIDS-free, HIV-infected patients with CD4 counts between 200-600 cells/mm3. Oral presentation and abstract Mo.B.294. Combinación triple contra la infección primaria en 12 hombres homosexuales
El Doctor Martin Markowitz, del Centro de Investigación Aaron Diamond en la ciudad de Nueva York, presentó datos provisionales sobre el tratamiento triple con ritonavir más AZT más 3TC administrado a 12 hombres homosexuales recientemente infectados por el VIH. Todos ellos manifestaron síntomas previos de la infección aguda (primaria). Nueve de los 12 hombres identificó el tiempo preciso de su infección, el cual ocurrió 15 días antes del inicio de sus síntomas. Se comenzó la administración del tratamiento triple a un promedio de 65 días después de la manifestación de síntomas. Los 12 hombres tenían el RNA del VIH detectable al nivel basal, con un promedio de la carga viral de 4,9 logo copias por mL. El promedio del número CD4 basal resultó de 633 linfocitos por mm3. Las dosis de los fármacos empleados fueron: 600 mg 2 veces diarios de ritonavir; 200 mg 3 veces diarios de AZT; y 150 mg 2 veces diarios de 3TC. De los 10 participantes que completaron el régimen, 8 manifestaron un nivel indetectable de la carga viral (determinado por la prueba de Chiron, que es capaz de detectar tan pocas copias como 500 por mL). De los 3 participantes que completaron 7 meses de tratamiento, todos manifestaron niveles indetectables. Los 9 participantes que completaron 4 meses sin interrupción del tratamiento triple manifestaron niveles indetectables de la carga viral. Además, los 9 manifestaron niveles indetectables del VIH en sus cultivos de linfocitos mononucleares y cultivos plasmáticos. Los cultivos permanecieron negativos incluso durante las etapas más avanzadas del estudio (7 participantes completaron 5 meses de tratamiento, 6 completaron 6 meses, 3 completaron 7 meses, 2 completaron 8 meses, y 1 completó 9 meses del tratamiento triple). De los 4 participantes que completaron 6 meses del tratamiento, el promedio del número CD4 resultó en 850 linfocitos por mm3. Tres participantes dejaron el estudio, 1 debido al desarrollo de la intolerancia a los 3 fármacos y 2 debido a la falta de cumplimiento con el régimen. Otro participante desarrolló una reacción alérgica a ritonavir después de 7 meses y fue cambiado a indinavir. Se administraron biopsias de los nódulos linfáticos de los participantes después de 12 meses del tratamiento triple. El estudio continúa, y los investigadores anticipan inscribir más participantes que se encuentran cerca de la etapa de seroconversión al VIH, que se destacada por la manifestación de síntomas de la infección aguda. Se requerirá más estudio de los participantes para poder determinar si el VIH ha sido "erradicado" de sus cuerpos, de acuerdo con Markowitz. Markowtiz enfatizó la importancia de tratar contra la infección por el VIH durante su etapa más temprana. Afirmó que el tratamiento tiene más probabilidades de resultar exitoso si se inicia cuando la población viral es todavía homogénea y si el régimen consiste en fármacos múltiples que no se confieren la resistencia opuesta o comparten toxicidades parecidas. Añadió que la supresión temprana y completa del virus probablemente prevendría el desarrollo de cepas virales resistentes a los fármacos. Markowitz M and others. Triple therapy with AZT, 3TC, and ritonavir in 12 subjects newly infected with HIV-1. Late breaker oral presentation and abstract Th.B.933. Markowitz M. Treatment intervention in newly infected patients. Emergence of a new approach in HIV disease management. Satellite symposium. Vancouver, B.C.. July 10, 1996. The Aaron Diamond AIDS Research Center. Norvir, AZT, 3TC regimen renders patients aviremic. News release. July 11, 1996. El uso del tratamiento con cuatro y cinco fármacos en hombres recientemente infectados
Los doctores Brad Saget y Steve Scheibel, y sus colegas de San Francisco, fueron los autores de una presentación oral sobre el tratamiento de 6 hombres homosexuales que habían sido VIH positivos por menos de 6 meses. El tratamiento consistió en AZT más ddI (Videx), ddC (Hivid), y alfa interferón, con la adición subsecuente de 3TC. Se redujeron las dosis de AZT, ddI, y ddC del 50 al 66% de sus cantidades usuales. La dosis empleada de alfa interferón también fue menor: 2 millones de unidades auto administradas 3 veces por semana. Cinco de los 6 participantes no tenían un antecedente del uso de un tratamiento anti VIH. Las cargas virales basales resultaron de 17.000 a 227.000 copias por mL. Los números CD4 basales resultaron de 193 a 1.005 linfocitos por mm3. Todos los cultivos basales de la carga viral resultaron positivos. Se observó una "reducción extrema" en el RNA plasmático del VIH durante las primeras 2 semanas del tratamiento, seguido por una reducción moderada, que dio lugar a cargas virales indetectables en los 6 participantes. La reducción máxima de la carga viral resultó en un promedio de 4,5 logo copias por mL, y se sostuvo a este nivel por un promedio de 30 semanas. El número CD4 incrementó a un promedio de 121 linfocitos por mm3 durante un promedio de 29 semanas. Después de completar el régimen, 5 de los 6 cultivos de los linfocitos mononucleares resultaron negativos. El participante con el antecedente de un tratamiento anti VIH manifestó una reducción total de su RNA del VIH de 5,37 logo copias por mL. Otro participante recibió el tratamiento por 2 años, durante los cuales se le administró una biopsia de sus nódulos linfáticos. La biopsia resultó negativa y reveló tejidos normales. Se suspendió el tratamiento temporalmente, y su carga viral incrementó de nuevo. Al introducir el tratamiento de combinación, el nivel de la carga viral se tornó indetectable de nuevo. Los participantes siguen bajo evaluación. Debe notarse que se alcanzaron estas impresionantes reducciones de la carga viral sin el empleo de inhibidores de proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Las reducciones mayores observadas durante este estudio apoyan la teoría de varios investigadores destacados, cuya consigna es "administre un tratamiento temprano y agresivo". También apoya el concepto que durante la etapa temprana de la infección por el VIH, la cantidad total corporal de la carga viral (incluyendo los nódulos linfáticos) todavía no ha alcanzado su mayor nivel. Podría requerir muchos meses o más para que el complemento íntegro de la replicación viral produzca sus cantidades máximas, en términos del RNA y DNA del VIH. Además, durante la etapa temprana, hay menos ciclos de replicación que establecen cepas mutantes o resistentes. Scheibel y Saget también presentaron un informe sobre el empleo de una combinación de 6 fármacos en 6 participantes que habían sido VIH positivos por más de 6 meses. Los 6 fármacos incluyeron los mismos descritos anteriormente, más saquinavir. Saget B and others. Dramatic suppression of HIV-1 plasma RNA using a combination of zidovudine, didanosine, zalcitabine, lamivudine, and interferon- alpha in subjects with recent HIV-1 infection. Oral presentation and abstract We.B.533. Scheibel S and others. Extreme suppression of HIV-1 plasma RNA using a combination of zidovudine, didanosine, zalcitabine, lamivudine, saquinavir, and interferon-alpha in subjects with HIV-1 infection. Poster presentation and abstract We.B.3128. ¿Es posible erradicar el virus de las personas VIH positivas?
El Doctor David Ho del Centro Aaron Diamond, presentó un resumen de algunas de las perspictivas actuales sobre la enfermedad VIH y el virus:
Ho también comentó que es posible que las estrategias empleadas contra la etapa aguda o primaria de la infección por el VIH (EPI) debieran ser diferentes de aquéllas empleadas durante las etapas más avanzadas de la enfermedad en sí. Estas personas podrían requerir un tratamiento inmunológico modulatorio además de los tratamientos anti VIH de combinación. Durante EPI, quizás se requiera sólo fármacos antiretrovirales, como se sugiere en estudios descritos anteriormente. Este es probablemente el caso, puesto que durante EPI, el sistema inmunológico está relativamente intacto. Durante una presentación diferente, Ho habló sobre el periodo de tiempo en que sería necesario administrar un tratamiento de combinación para erradicar el VIH. Empleando modelos matemáticos, el Doctor Ho y sus colegas suponen que la combinación farmacéutica empleada tendría que suspender la replicación viral por completo, y mantener esta suspensión por un tiempo prolongado. Ho comentó que el tratamiento de combinación ocasiona una rápida reducción inicial de la carga viral (de días a semanas), que se ve seguida por reducciones moderadas (de semanas a meses). Ho cree que la reducción inicial representa la destrucción de linfocitos activados que producen partículas virales. Estos linfocitos tienen una media vida de 1,25 días. Las reducciones secundarias moderadas probablemente representan la producción viral persistente de células con vidas prolongadas, como los macrofágos, que fueron infectadas antes del inicio del tratamiento. Ho calcula que estas células tienen una media vida de 13.3 días. Partiendo del cálculo aproximado de que una persona tiene aproximadamente un million de billiones de linfocitos y de 100 a 300 miles de milliones de macrofágos, Ho calcula que se requeriría por lo menos de 30 a 120 semanas para erradicar el VIH de estos 2 grupos celulares y que se tendría que administrar un tratamiento de combinación de supresión completa por aproximadamente 1.5 a 3 años. Añade que estos cálculos no toman en cuenta una fase tercera potencial, y más lenta, de deterioro viral, o la "posibilidad de áreas virales santuarios", como el cerebro. Su teoría también supone que todas las células infectadas al final se dividen, se reproducen o mueren. Las estrategias de combinación actuales simplemente bloquean la infección por el VIH de células nuevas y no la destrucción de todas las células infectadas. Se sabe que las células del sistema central nervioso no se dividen ni reproducen. La erradicación obviamente tiene que producirse en todos los órganos diferentes en que se encuentra el virus localizado, particularmente los linfáticos (nódulos y bazo) y en áreas inmunologicamente protegidas como el cerebro. Harvie Pierrot, de la Université de Laval en Québec, presentó un reporte titulado "Sobre los órganos linfáticos durante la enfermedad VIH." Este investigador afirma que la incorporación de fármacos dentro de liposomas (glóbulos de grasa) mejora la acumulación del fármaco activo en los nódulos linfáticos y el bazo, efecto asociado con una vida media farmacéutica más prolongada. Ya se ha aprobado el empleo de fármacos lipsomas para combatir contra el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. BETA, pages 7 and 11, June 1996. Harris M, Todd J and others. Quantification of HIV-1 RNA in lymphoid tissues: the next step. Late breaker presentation and abstract Th.B.915. Ho DD. Pathogenesis: resolved that viral factors, and not host factors, are the primary determinants of pathogenesis, affirmative. Plenary session 400. Perelson AS, Ho DD and others. How long should treatment be given if we had an antiretroviral regimen that completely blocks HIV replication? Late breaker presentation and abstract Th.B.930. Pierrot H and others. Targeting lymphoid organs in HIV disease. Oral presentation and abstract Th.A.155. Inhibidores de proteasa con o sin inhibidores de la transcriptasa inversaLa combinación de saquinavir más ritonavir demuestra efectos sinergéticosEn pacientes con antecedentes del uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa:
El Doctor William Cameron, de la Universidad de Ottawa, presentó resultados provisionales de un estudio multicentro de indicación abierta, realizado en los EE.UU. y Canada que empleó los inhibidores de proteasa saquinavir y ritonavir. Un total de 120 participantes con números CD4 de 100 a 500 linfocitos por mm3 recibieron 1 de 4 cuatro regímenes en los que se combinaba saquinavir con ritonavir. Se presentaron los datos resultantes de 43 participantes que recibieron 6 semanas de tratamiento con 400 mg de saquinavir 2 veces al día más 400 mg de ritonavir 2 veces al día, o 400 mg de saquinavir 2 veces al día más 600 mg de ritonavir 2 veces al día. El promedio del nivel basal de la carga viral resultó de 4,6 logo copias por mL, mientras que el promedio del número CD4 basal resultó de 268 linfocitos por mm3. Todos los participantes tuvieron que suspender su tratamiento con los inhibidores de la transcriptasa inversa antes del inicio del estudio; ninguno tenía un antecedente del uso de los inhibidores de proteasa (IP). Después de 6 semanas de tratamiento, el promedio de reducción de la carga viral resultó de 2,4 logo copias por mL, con un promedio de incremento CD4 de 98 linfocitos por mm3. Además, 86% de los participantes manifestaron cargas virales indetectables (200 copias por mL o menos). Estos cambios son mayores que los proporcionados por el empleo individual de ambos fármacos. Sólo 3% de los participantes suspendió el tratamiento debido a efectos adversos, en su mayoría gastrointestinales. El estudio continuará por un total de 1 año. Las otras 2 dosificaciones del estudio son 600 mg de saquinavir 2 veces al día más 600 mg de ritonavir 2 veces al día, y 400 mg de saquinavir 3 veces al día más 400 mg de ritonavir 3 veces al día. No se presentaron datos resultantes de estos grupos. Saquinavir y ritonavir son los 2 inhibidores de proteasa que han demostrado su capacidad individual para atrasar la progresión de la enfermedad VIH e incrementar el tiempo de sobrevivencia. Las formas en que el virus desarrolla resistencia a estos fármacos son diferentes. La combinación de ambos permite una dosificación de 2 veces diarias con saquinavir. Se continúa la evaluación de los participantes. Cameron DW and others. Combination use of ritonavir and saquinavir in HIV-infected patients: preliminary safety and activity data. Oral presentation and abstract Th.B.934. Cameron DW. Synergistic action between ritonavir and saquinavir: implications for treatment. Emergence of a new approach in HIV disease management. Satellite symposium. Vancouver, B.C. July 10, 1996. Combinación triple: Indinavir más AZT más 3TCDespués de 11 meses (48 semanas) en participantes con antecedente del uso de AZT:
Condra JH and others. Bi-directional inhibition of HIV-1 drug resistance selection by combination therapy with indinavir and reverse transcriptase inhibitors. Oral presentation and abstract Th.B.932. Emini EA and others. Maintenance of long-term virus suppression in patients treated with the protease inhibitor Crixivan (indinavir). Oral presentation and abstract Mo.B.170. Gulick R and others. Potent and sustained antiretroviral activity of indinavir, zidovudine and lamivudine. Oral presentation and abstract Th.B.931. Merck and Company, Inc. Late breaker abstracts for protease inhibitor Crixivan. News information. July 1996. Monotratamiento con indinavir: beneficios continuos a las 48 semanas
Steigbigel R and others. Extended follow-up of patients in a study of indinavir at 800 mg every 8 hours (2.4 grams per day), 1000 mg every 8 hours (3 grams per day) and 800 mg every 6 hours (3.2 grams per day). Oral presentation and abstract Mo.B.412. Combinación triple: ritonavir más AZT más ddCDespués de 14 meses en 17 participantes sin antecedentes del uso de tratamientos anti VIH:
Katlama C. Triple therapy with ritonavir, ddC, and AZT: study update. Emergence of a new approach in HIV disease management. Satellite symposium. Vancouver, B.C. July 10, 1996. Mathez D and others. A triple combination of ritonavir plus AZT plus ddC as a first line treatment of patients with AIDS: update. Oral presentation and abstract Mo.B.175. Abbott Laboratories. Triple therapy benefits with Norvir sustained at 60 weeks. News release. July 8, 1996. Combinación triple con nelfinavir más AZT más 3TC: resultados alentadoresSin antecedente del uso de tratamientos anti VIH (12 participantes):
Con antecedente del uso de tratamientos anti VIH (5 participantes):
Dos informes presentados durante la conferencia se enfocaron en la combinación triple del inhibidor de proteasa experimental nelfinavir más AZT más 3TC. El Doctor Martin Markowtiz y sus colegas del Centro Aaron Diamond fueron los autores del primer informe. La próxima clase de fármacos anti VIH actualmente en desarrollo son los inhibidores de integrasa, moléculas que previenen que la enzima integrasa del VIH integre genes del VIH dentro de genes humanos. El Doctor Steven Seeks, del Hospital General de San Francisco, presentó un informe sobre el primer inhibidor de integrasa, Zintevir (AR-177). El informe detalló resultados de un estudio fase I, llevado a cabo entre 12 participantes para establecer seguridad y farmococinética. El fármaco fue bien tolerado. Kahn J, Derek S and others. Phase I study of AR-177, an HIV-1 inhibitor with significant activity against integrase protein: safety, pharmocokinetics, immunologic and virlologic activity. Late breaker presentation and abstract. Th. B.946. Segundo parte del articuloRevisado el 7 de enero 1997 |
