Informe del panel del Instituto
Nacional de Salud de los EE.UU. (NIH) para definir los principios del
tratamiento de la enfermedad VIH
Traducción oficial por los NIH
Adaptación para BETA por Christopher Gortner
Introducción
El año pasado ha proporcionado drásticos avances en
la investigación sobre el SIDA. La disponibilidad de un
mayor número de fármacos con potencias superiores ha
permitido el desarrollo de estrategias terapéuticas que
ocasionan la supresión completa o casi completa y
prolongada de la replicación del VIH en las personas VIH
positivas. Es crítico que estos avances científicos
resulten disponibles a todos los médicos y pacientes de
habla hispana, para poder tomar decisiones fundamentales
sobre el empleo de los nuevos tratamientos.
El Departamento de Investigación sobre el SIDA del
Instituto Nacional de Salud (siglas en inglés: NIH)
organizó un comité formado por expertos y médicos para
definir los principios del tratamiento de la enfermedad
VIH. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y
la Fundación de la familia de Henry J. Kaiser organizó
un comité sobre las practicas clínicas.
Juntos, estos 2 comités presentaron los informes en
que se basaen este resumen, aportando tanto una base
científica como guías específicas para el tratamiento
de las personas seropositivas. El objetivo de estos
informes es ayudar a los médicos y sus pacientes a tomar
decisiones fundamentales sobre las opciones de
tratamientos de forma que: a) Se introduzca una terapia
anti-viral antes de que el sistema inmunitario sea
dañado; b) Se emplee la prueba de la carga viral como
instrumento fundamental para determinar el riesgo
individual hacia la progresión de la enfermedad y la
reacción al tratamiento anti-viral; c) Se emplee las
combinaciones de fármacos anti-virales para suprimir la
replicación del VIH a niveles menores de los límites de
detección de las técnicas más sensibles; d) Reforzar
la necesidad de que los pacientes observen complicados
regímenes anti-virales a través de comunicaciones
frecuentes entre el médico y el paciente que incluyan la
educación sobre las metas, estrategias y requerimientos
del tratamiento anti-viral.
El comité del NIH cree firmemente que los nuevos
fármacos anti-virales y las estrategias de tratamiento,
cuando son empleados correctamente, pueden proveer gran
beneficio a las personas seropositivas. Sin embargo, así
como ha mejorado el entendimiento sobre la enfermedad VIH
y se ha aumentado el número de fármacos beneficiosos,
el tratamiento de las personas seropositivas también se
ha tornado mucho más complejo. El comité ha expresado
preocupaciones sobre el hecho de que estos nuevos
tratamientos puedan resultar poco útiles para las
personas si no son empleadas correctamente. Al ser
empleadas o tomadas de forma incorrecta, podrían incluso
comprometer el beneficio a largo plazo de otros fármacos
anti-virales empleados en el futuro.
Resumen de los principios
del tratamiento de la enfermedad VIH
- La enfermedad VIH es siempre dañina y la
existencia de auténticas personas no
progresivas, es decir, que no manifiestan
síntomas o señales significativas de compromiso
inmunitario es escasa.
- Las determinaciones periódicas de la carga viral
y el número de los linfocitos CD4 son
fundamentales para establecer el riesgo de sufrir
la progresión de la enfermedad y para establecer
el momento óptimo para iniciar o modificar el
tratamiento anti-viral.
- Puesto que la progresión de la enfermedad varía
en cada persona, las decisiones sobre
tratamientos deben determinarse en forma
individualizada, según el nivel de riesgo
indicado por los valores de la carga viral y el
número CD4.
- La meta del tratamiento anti-viral es la máxima
supresión posible de la replicación del VIH
- El medio más eficaz para conseguir la supresión
estable de la replicación es el inicio
simultáneo de combinaciones de fármacos
anti-virales potentes con los que el paciente no
haya sido tratado anteriormente y que no
produzcan resistencia opuesta o cruzada con otros
fármacos de la misma clase.
- Cada uno de los fármacos usados en el
tratamiento de combinación debe ser empleado
siempre de acuerdo a las dosificaciones y
horarios óptimos recomendados.
- Los fármacos anti-virales disponibles son
limitados en cuanto a su cantidad y mecanismo de
acción y se ha documentado resistencia opuesta
entre ciertos fármacos específicos. Por lo
tanto, cualquier tipo de cambio terapéutico
aumentará las restricciones en futuras opciones
terapéuticas.
- Las mujeres deben recibir el tratamiento
anti-viral óptimo, independientemente de su
estado de gravedad.
- Los mismos principios del tratamiento anti-viral
se aplican tanto a los adultos como a los niños,
aunque el tratamiento de los niños VIH positivos
requiere consideraciones únicas farmacológicas,
víricas e inmunológicas.
- Las personas con la infección por el VIH
primaria deben ser tratadas con el tratamiento
anti-viral para conseguir la supresión de la
replicación del virus por debajo de los límites
de detección.
- Las personas con cargas virales indetectables
deben seguir siendo consideradas personas
infecciosas y deben continuar practicando el sexo
seguro, además de emplear conductas que
prevengan la transmisión del virus y/o la
adquisición de otros patógenos infecciosos.
Principios científicos
Principio 1
La enfermedad VIH es siempre dañina y la existencia
de auténticas personas no progresivas que no manifiestan
compromiso inmunitario significativo es escasa. A pesar
de que un mínimo número de individuos infectados por el
VIH no manifiestan señales de la enfermedad progresiva
en ausencia del empleo del tratamiento anti-viral, no
existe una forma definitiva de identificar de antemano a
tales personas. Por lo tanto, todas las personas VIH
positivas deben ser consideradas a riesgo de padecer la
enfermedad progresiva. Los objetivos del tratamiento de
la enfermedad VIH deben ser mantener las funciones
inmunitarias en un estado de salud lo más normal
posible; prevenir la progresión de la enfermedad;
prolongar la supervivencia y preservar la calidad de
vida, suprimiendo la replicación del VIH de una forma
eficaz. Para conseguir estos objetivos, el tratamiento
debe iniciarse siempre que sea posible antes de que la
persona haya sufrido un deterioro irreversible y
significativo de su sistema inmunitario.
Principio 2
Es vital emplear controles periódicos de la carga
viral y de los números de los linfocitos CD4 para poder
determinar el riesgo de progresión de la enfermedad en
las personas seropositivas y para determinar el momento
óptimo de iniciar o modificar los tratamientos
anti-virales. Los valores de la carga viral permiten la
especificación del riesgo relativo de padecer la
progresión y el riesgo de mortalidad. Los valores de la
carga viral también permiten establecer la eficacia de
los tratamientos anti-virales en cada persona como
individuo. Es opinión de los expertos que estos valores
son componentes imprescindibles de las estrategias
diseñadas para el empleo eficaz de los tratamientos
anti-virales. El grado de compromiso inmunitario de una
persona es indicado por el número CD4 que muestre en ese
momento, el cual ayuda a establecer el riesgo que corre
la persona de desarrollar enfermedades oportunistas
específicas y otras afecciones de la enfermedad VIH.
2.1 - En el paciente recién
diagnosticado se debe establecer una carga viral basal.
Los valores virales obtenidos en los primeros seis meses
después de la infección inicial no predicen de manera
correcta el riesgo de progresión. En contraste, los
niveles de VIH en el plasma se estabilizan
aproximadamente de 6 a 9 meses después de la infección
inicial y sí son indicativos del riesgo de progresión.
Una vez establecido, el nivel del VIH el el plasma puede
ser seguido durante meses a años en muchas personas. Sin
embargo, las inmunizaciones e infecciones concurrentes
pueden producir aumentos temporales en el nivel
plasmático del VIH. Por esta razón, el valor obtenido
aproximadamente en las 4 semanas siguientes a dichos
episodios podría no reflejar de manera absoluta la
verdadera carga viral basal de la persona. Para poder
establecer una carga viral basal correcta, se deben tomar
2 muestras (con una diferencia de entre 1 ó 2 semanas).
El establecimiento de 2 valores básicos sirve para
reducir la variabilidad de la prueba empleada, debida a
factores biológicos o técnicos.
2.2 - Los estudios sobre las personas
seropositivas indican que los niveles de la carga viral
aumentan gradualmente después de la infección. Un mayor
ritmo de incremento está asociado con un mayor riesgo de
padecer la progresión. Con pacientes individuales, el
ritmo actual de cambio en el nivel VIH no es predecible,
pero puede aumentar de manera repentina. Por lo tanto, se
debe imponer un control regular del nivel del VIH para
poder controlar el riesgo de la progresión.
2.3 - Basándose en estudios de cómo
se replica el VIH en una persona infectada, los niveles
del VIH en el plasma deben descender a los pocos días de
iniciar una combinación anti-viral eficaz. En los
pacientes que manifiestan un rebrote de la carga viral,
el nivel debe descender en un 1% del valor inicial a las
2 semanas del inicio del tratamiento, alcanzando un nivel
menor óptimo (idealmente menor del límite de detección
de la prueba empleada ) en aproximadamente 8 semanas. La
personas con cargas virales iniciales altas pueden tardar
más tiempo en experimentar dicha reducción óptima
(hasta aproximadamente 16 semanas).
2.4 - Los rebrotes de la carga viral
después de haber conseguido un nivel indetectable
mediante el uso de un tratamiento anti-viral podría
indicar el desarrollo de cepas virales resistentes a 1 o
más de los fármacos, especialmente si este rebrote
ocurre en el paciente que cumple rigurosamente con el
tratamiento tal como se le recetó. Tanto si se ha
conseguido la supresión de la carga
viral a las 16 semanas del tratamiento como si se ha
alterado un tratamiento determinado, el nivel plasmático
del VIH debe ser controlado regularmente para documentar
la continuidad activa del régimen anti-viral elegido.
2.5 - Los valores del nivel
plasmático del VIH pueden variar hasta 3 veces en ambos
sentidos, en distintas muestras (obtenidas en pocos días
aparte) en las personas estables. Es importante resaltar
que la variabilidad es mayor cuanto menor sea el límite
de sensibilidad de la prueba empleada. Por lo tanto,
distintos valores con diferencias superiores a 0,5 logos
en niveles plasmáticos muy bajos podrían no significar
cambios biológicos o clínicos.
2.6 - Se debe obtener el número CD4
de todas las personas recién diagnosticadas.
2.7 - El número CD4 está sujeto a
variabilidades significativas debido tanto a la
metodología de laboratorio como a cambios corporales
biológicos, y puede llegar a variar hasta un 30 % en
muestras consecutivas, a pesar de la ausencia de cambios
en el estado clínico de la persona. Por lo tanto, es
importante controlar cambios a largo plazo en lugar de
basar cualquier decisión sobre el tratamiento en una
determinación CD4 específica.
2.8 - Aún no se sabe si un número
determinado de los CD4 obtenido como reacción a un
tratamiento anti-viral es equivalente a cierto grado de
recuperación las funciones inmunitarias o si el mismo
valor predice el riesgo de contraer enfermedades
oportunistas que predicen los números CD4 obtienidos en
ausencia de un tratamiento. La recuperación
potencialmente incompleta del funcionamiento de los CD4
lleva consigo la preocupación de que el paciente
permanezca susceptible al desarrollo de varias
enfermedades oportunistas incluso cuando manifiesta
números CD4 más altos. Hasta que exista información
más contrastada, el comité aconseja que se continúen
las medidas profilácticas incluso si aumenta el numero
CD4 ( es decir, el inicio y continuación de la
profilaxis debe ser basada en el nivel CD4 más bajo
determinado).
2.9 - Las pruebas del antígeno p24,
de la neopterina y del beta 2 microglobulina han sido
utilizadas frecuentemente en el pasado para indicar el
riesgo de progresión de la enfermedad. Estas pruebas son
menos fiables que las pruebas de la carga viral y por lo
tanto, no es necesario incluirlas como parte de la
analítica rutinaria de los pacientes seropositivos.
Principio 3
Puesto que la progresión de la enfermedad es variable
según el individuo, las decisiones sobre el tratamiento
deben ser individualizadas, basándose en el nivel de
riesgo indicado por el nivel plasmático del VIH y el
número CD4. Las decisiones sobre cuándo iniciar el
tratamiento anti-viral deben basarse en el riesgo de
padecer la progresión y el grado de inmunodeficiencia.
No existe una cantidad absoluta determinada de la
replicación VIH a partir de la cual se pueda decir que
la progresión no vaya a ocurrir en un futuro. Hoy en
día, las recomendaciones para el inicio del tratamiento
sugieren que se debe tener en cuenta que las clases
disponibles de los fármacos anti-virales son limitadas.
Cuando éstas resulten más numerosas y más eficaces,
además de ser mejor toleradas, es probable que las
indicaciones para el inicio del tratamiento anti-viral
cambien también.
3.1 - Las decisiones de los médicos
y sus pacientes sobre el inicio del tratamiento deben
basarse en el nivel de la carga viral y el número CD4.
3.2 - Aún no hay evidencia
suficiente para definir el grado de beneficio
terapéutico en personas con niveles relativamente altos
de linfocitos CD4 y niveles menores de la carga viral
(por ejemplo, más de 500 linfocitos CD4 por mm3
y menos de 10.000 copias por ml). Sin embargo, informes
recientes sobre la patogénesis de la enfermedad VIH
predicen que el tratamiento podría resultar beneficioso
en dichas personas. Para las personas con un menor riesgo
de padecer la progresión, las decisiones sobre cuándo
empezar el tratamiento deben incluir consideraciones
sobre las posibles inconveniencias y toxicidades de los
medicamentos actuales.
3.3 - Las personas con niveles
indetectables de la carga viral y números CD4 estables
en ausencia del tratamiento corren un menor riesgo de
padecer la progresión en un futuro cercano. Se desconoce
el beneficio del tratamiento para dichas personas.
3.4 - En personas que se encuentran
en las etapas avanzadas de la enfermedad (según
evidencia clínica o números CD4 menores de 50
linfocitos por mm3), se han documentando
beneficios resultantes del tratamiento anti-viral
apropiado, tales como una disminución del riesgo de
sufrir más progresión y la mortalidad. En estas
personas, el tratamiento anti-viral puede ser beneficioso
incluso cuando no produce incrementos CD4. Por lo tanto,
se debe discontinuar el tratamiento anti-viral
únicamente en los casos en que no se logre suprimir la
replicación viral a un nivel aceptable, o si las
toxicidades del tratamiento sobrepasan el beneficio
clínico potencial, o si la supervivencia y la calidad de
vida del paciente no van a mejorar con el tratamiento
(personas que se encuentran en la fase terminal).
Principio 4
La meta del tratamiento es la supresión máxima de la
replicación viral. La capacidad del VIH para desarrollar
resistencia a los fármacos representa el mayor
obstáculo para la eficacia a largo plazo del tratamiento
anti-viral. Sin embargo, recientes evidencias clínicas
indican que el desarrollo de la resistencia puede ser
retrasada y quizás prevenida por el empleo lógico de
combinaciones que incluyan los nuevos fármacos potentes
que suprimen la replicación viral a niveles que no
puedan ser detectados por las pruebas más sensibles. La
ausencia de la replicación detectable disminuye la
oportunidad de que el virus desarrolle mutaciones que
puedan ocasionar cepas virales resistentes.
4.1 - Una vez que se ha tomado la
decisión de iniciar el tratamiento anti-viral, la meta
ideal es alcanzar la supresión máxima del nivel de
replicación activa del VIH.
4.2 - Si no se puede alcanzar la
supresión de la replicación a un nivel indetectable, la
meta debe ser suprimir dicha replicación al menor nivel
posible y por el mayor tiempo posible. La continuación
de una replicación alta durante el tratamiento
predispone al desarrollo más rápido de la resistencia y
a la pérdida de beneficios clínicos. Sin embargo,
según datos recientes, la supresión a niveles menores
de 5.000 copias por mL sí indican un beneficio clínico
de mayor duración y es considerada una reducción
significativa para algunos niveles superiores.
4.3 - Las pruebas de la carga viral
actuales contienen límites de sensibilidad parecidos.
Actualmente se están desarrollando versiones más
sensibles que probablemente serán comercializadas en un
futuro cercano. Cuando estas pruebas resulten
disponibles, entonces la meta del tratamiento anti-viral
será la supresión máxima del nivel VIH a niveles
menores de los límites de detección de las nuevas
pruebas más sensibles.
4.4 - Aunque se logre la reducción
al nivel indetectable de la carga viral, esto no
significa que la enfermedad haya sido erradicada o que la
replicación viral haya parado por completo. El VIH puede
seguir replicándose en varios tejidos (como dentro de
los nódulos linfáticos y el sistema nervioso central),
aunque no se detecte en el plasma. Se están investigando
estrategias para la erradicación potencial a través de
estudios clínicos experimentales, pero las
probabilidades de una cura futura para la enfermedad VIH
todavía son inciertas.
Principio 5
La forma más eficaz de conseguir la supresión
máxima de la replicación viral a un nivel estable es el
empleo simultáneo de combinaciones de fármacos anti-VIH
eficaces, con los cuales el paciente no haya sido tratado
anteriormente y que no produzcan la resistencia opuesta
con otros fármacos anti-virales que el paciente haya
tomando previamente. La eficacia de un régimen dado de
fármacos anti-virales no se define únicamente por el
número de medicaciones empleadas. Los fármacos
empleados en combinación deben mostrar evidencia de
sinergia en sus actividades anti-virales, no deben ser
antagonistas farmacológicamente, y no deben ocasionar
una acumulación de toxicidades. Si existen opciones
múltiples para el tratamiento de combinación, se deben
emplear fármacos específicos, de tal forma que
preserven las opciones terapéuticas futuras si el
tratamiento inicial no llega a producir el resultado
deseado. Siempre que sea posible, el tratamiento debe ser
iniciado (o modificado) de manera lógica, con
alternativas predefinidas en caso de que no se consiga la
meta de una carga viral indetectable.
5.1. - El empleo de una combinación
para el inicio o cambio del tratamiento debe elegirse
cuidadosamente, puesto que influenciará las demás
opciones para el tratamiento eficaz, en caso de que la
combinación elegida no produzca la supresión eficaz del
VIH.
5.2 - Las personas sin historial de
uso del tratamiento anti-VIH tienen mayor oportunidad de
experimentar la supresión máxima del virus a través
del empleo de combinaciones anti-virales.
5.3 - Ninguno de los fármacos
anti-virales actuales disponibles, incluso los
inhibidores de proteasa más potentes, son capaces de
producir una supresión duradera y significativa de la
replicación viral si son empleados como agente único
(monotratamiento). Por lo tanto, el monotratamiento ya no
es una opción recomendable. Una excepción es el uso del
AZT según el estudio ACTG 076, donde el fármaco se
emplea específicamente para reducir el riesgo de
transmisión perinatal en las mujeres embarazadas con
números CD4 altos, niveles bajos de la carga viral y que
aun no hayan decidido tomar un tratamiento anti-viral.
5.4 - Algunos de los fármacos
anti-virales, como lamivudina (3TC) o los inhibidores de
la transcriptasa inversa no nucleósidos (nevirapina o
delavirdina), son potentes, pero el virus es capaz de
desarrollar resistencia rápidamente a ellos, y por esta
razón, no deben ser empleados en regímenes que resulten
en la supresión incompleta de la carga viral.
5.5.- Hoy en día, la supresión
estable de la replicación viral a un nivel indetectable
se consigue con mayor facilidad a través del empleo de 2
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa en
combinación con un inhibidor de proteasa potente. En las
personas sin historial de uso del tratamiento anti-viral,
se ha observado la supresión al nivel indetectable a
través de la combinación de sólo 2 inhibidores de la
transcriptasa inversa en combinación con un fármaco no
nucleósido (por ejemplo, AZT + ddI + Nevirapina). Sin
embargo, el papel que juegan estas combinaciones como
tratamientos iniciales tiene que ser mejor definido antes
de poder recomendarlos como estrategias de primera
línea. Además, estas combinaciones resultan menos
eficaces en personas que hayan sido tratadas
anteriormente. En el caso de personas previamente
tratadas que reaccionan inicialmente a estas
combinaciones, manifestando reducciones en su
replicación viral, la supresión es a menudo transitoria
y el beneficio clínico limitado.
5.6 - El empleo de la combinación de
2 anti-virales puede considerase como una opción para
algunos médicos y sus pacientes. Es importante reconocer
que ninguna combinación de 2 nucleósidos análogos ha
demostrado capacidad para suprimir y estabilizar la
replicación viral. Aunque la reducción inicial en el
nivel del VIH después del tratamiento pueda ser
alentadora, la duración de tal reacción por más de 24
a 48 semanas durante estudios controlados ha resultado
decepcionante. Además, el desarrollo de cepas
resistentes debido al uso de regímenes que no logran
suprimir la replicación viral comprometen las opciones
futuras del tratamiento. Incluso en pacientes sin
antecedente del tratamiento anti-viral, el uso de un
análogo no nucleósido con otro nucleósido no es
recomendado debido al riesgo de ocasionar el desarrollo
de cepas resistentes al no nucleósido, el cual es muy
elevado para regímenes que no logran suprimir la carga
viral por completo. Existen ciertas combinaciones de 2
inhibidores de proteasa que han producido supresión de
la carga viral durante pequeños estudios clínicos. Sin
embargo, dada la limitada experiencia actual, por ahora
no se debe considerar un régimen de sólo 2 inhibidores
de proteasa con un tratamiento de primera línea.
5.7 - Cuando se está considerando un
cambio en el tratamiento anti-viral de un paciente
previamente tratado es esencial revisar su historial de
uso de los fármacos anti-VIH. Los fármacos que se
elijan como componentes del nuevo régimen no deben
ocasionar resistencia opuesta con los fármacos
anteriormente usados.
5.8 - Cuando se cambia un régimen
subóptimo, es importante cambiar más de un componente
del régimen. El añadir o cambiar sólo un fármaco de
un régimen, incluso uno muy potente, predispone al
desarrollo de la resistencia viral hacia ese nuevo
fármaco.
Principio 6
Cada uno de los fármacos anti-virales de los
regímenes de combinación debe ser empleados de acuerdo
con las dosificaciones e intervalos óptimos. El
tratamiento de combinación debe ser iniciado con todos
los fármacos al mismo tiempo (o de forma ideal, con un
intervalo de 1 ó 2 días entre uno y otro). La
introducción paulatina de un solo fármaco aumenta la
probabilidad de que el tratamiento no reduzca la carga
viral al nivel indetectable, permitiendo así la
acumulación de mutaciones que pueden conferir
resistencia opuesta a diversos fármacos anti-virales.
6.2 - El tratamiento de combinación
debe mantenerse en las dosis recomendadas. Después de
iniciar el tratamiento, se debe evitar la reducción de
dosis de cualquier fármaco del régimen o su
suspensión. Es menos probable que se desarrollen
resistencias si se suspende temporalmente el régimen por
completo que si se reducen la dosis o se suspende un solo
fármaco. En caso de que se produzca resistencia debida
al uso de dosis irregulares, es poco probable que el
tomar posteriormente las dosis recomendadas suprima la
replicación viral.
6.3.- El cumplimiento del régimen
anti-viral por parte del paciente es critico para el
éxito del tratamiento. Si se emplean fármacos en dosis
inadecuadas o sólo intermitentemente, el riesgo de
desarrollar cepas virales resistentes se incrementa de
manera significativa. Para que el paciente pueda cumplir
con el régimen tal como fue recetado, el médico debe
proveer extensa educación sobre las metas y la lógica
del tratamiento antes de iniciarlo, además de
establecer una colaboración activa y continua entre
médico y paciente una vez que se haya iniciado el
tratamiento.
6.4.- Las personas con condiciones de
vida inestables o con escasos recursos de apoyo social
pueden experimentar particulares dificultades en cuanto
al seguimiento de los regímenes anti-virales. Si las
circunstancias impiden su cumplimiento es improbable que
el tratamiento sea beneficioso a largo plazo para el
paciente, además de incrementar el riesgo de desarrollar
la resistencia. Por lo tanto, es importante asegurar que
los pacientes disfruten del entorno apropriado y de apoyo
social, con objecto de facilitar el seguimiento del
tratamiento anti-viral. Los proveedores de salud deben
trabajar con sus pacientes seropositivos para asegurarse
de que pueden seguir un determinado régimen anti-viral.
Los médicos también deben hacer esta selección
basándose en casos individuales y no considerar que un
grupo en particular (como por ejemplo, los toxicómanos)
va a ser incapaz de cumplir con el tratamiento.
Principio 7
Los fármacos anti-virales son limitados en número y
por mecanismo de acción. Se han documentado resistencias
opuestas entre algunos fármacos específicos. Por lo
tanto, cualquier cambio en el tratamiento anti-viral
reduce las oportunidades futuras. Cada decisión que se
tome para alterar el régimen actual limitará al
paciente. Por esta razón, es importante no suspender o
eliminar un régimen prematuramente. Aún no se sabe
definitivamente si las consecuencias patogénicas de un
nivel determinado de la replicación viral mientras se
está tomando un tratamiento es equivalente al mismo
nivel en una persona no tratada. Sin embargo, los datos
disponibles actualmente sugieren que este hecho es real.
Por lo tanto, el nivel específico de replicación
continua mientras se esté tomando un tratamiento que no
hay ocasionado reducciones al nivel indetectable debe
servir como indicación de la urgencia con la que se debe
proceder a un cambio de régimen.
7.1.- Los incrementos de la carga
viral que ocurren en una persona que esté tomando un
régimen potente pueden ser ocasionados por varios
factores. La identificación del factor responsable es
importante. Los incrementos pueden indicar el desarrollo
de cepas virales resistentes, un cumplimiento incompleto,
mala absorción, alteraciones del metabolismo de los
fármacos debido a cambios fisiológicos o interacciones,
o una enfermedad intercurrente.
7.2.- Antes de cambiar un régimen en
base a un aumento del nivel de la carga viral es
importante repetir la prueba para confirmar el
resultado y evitar un cambio innecesario basado en un
valor erróneo (la presencia de una enfermedad
intercurrente o el incumplimiento al régimen).
7.3.- En el paciente que haya
experimentado la reducción de su carga viral al nivel
indetectable, se debe implementar un cambio de régimen
actual sólo cuando su carga viral vuelva a resultar
detectable (repetidamente, y en ausencia de factores como
el cumplimiento incompleto o enfermedades
intercurrentes). En un paciente que previamente no haya
experimentado previamente la reducción a un nivel
indetectable, el aumento de su carga viral debe indicar
la consideración de un cambio de su régimen.
7.4.- El desarrollo de la toxicidad o
intolerancia a los fármacos es otra razón importante
para considerar un cambio de régimen. En algunos casos,
estas manifestaciones pueden ser transitorias y se puede
continuar el régimen, controlando la evolución de los
factores negativos. Cuando se requiere un cambio debido a
intolerancia o toxicidad continua, se deben elegir
fármacos anti-virales en base a su eficacia y ausencia
de toxicidades similares. En esta situación es razonable
sustituir un fármaco por otro (preferiblemente de la
misma clase y de la misma fuerza anti-viral) y continuar
con los demás componentes del régimen.
Principio 8
Las mujeres deben recibir el tratamiento anti-viral
óptimo, al margen de su estado de gravedad. El uso del
tratamiento anti-viral en las mujeres seropositivas que
se encuentran en la etapa avanzada de la enfermedad
contiene consideraciones importantes y únicas. Existe un
cierto número de mujeres cuyo diagnóstico de la
enfermedad VIH se descubre durante el embarazo. En este
caso, o bien cuando la mujer, siendo consciente de su
enfermedad, se queda embarazada, las decisiones sobre el
tratamiento deben tomar en cuenta el estado actual y
futuro de la madre, así como la prevención de la
transmisión perinatal para asegurar la salud del feto.
Las recomendaciones sobre el tratamiento para la mujer
embarazada se basan en la creencia de que el tratamiento
es beneficioso para que la madre mantenga su salud
durante el embarazo, al menos que existan efectos
adversos tanto maternos como fetales que supere el
beneficio potencial del tratamiento.
8.2 - No hay datos de estudios
clínicos a largo plazo sobre el uso de los anti-virales
durante el embarazo. Dado que el primer trimestre del
embarazo es el más vulnerable (particularmente durante
las primeras 8 semanas), es aconsejable retrasar el
inicio de la terapia hasta los 14 meses del embarazo
siempre que sea posible.
8.3- Las mujeres que ya estén
tomando un tratamiento anti-viral en el momento en que se
descubre el embarazo deben continuar su tratamiento. La
preocupación sobre posibles complicaciones en el
desarrollo del feto debido al tratamiento puede llevar a
algunas mujeres a considerar la suspensión del
tratamiento anti-viral hasta las 14 semanas de
gestación. Sin embargo, de momento no hay datos
suficientes que apoyen o rechacen esta preocupación. Si
se suspende por cualquier causa el tratamiento, se deben
suspender todos los fármacos simultáneamente.
Igualmente, deben ser iniciados de nuevo
simultáneamente.
8.4 - El tratamiento de la mujer
embarazada que no experimente reducciones de la carga
viral a indetectable probablemente ocasionará el
desarrollo de mutaciones resistentes y limitará las
posibilidades de que la mujer reaccione favorablemente al
tratamiento de combinación en el futuro. Asimismo, el
desarrollo de resistencia durante el embarazo puede
limitar la posibilidad de que el tratamiento disminuya el
riesgo de transmisión perinatal si es administrado
intraparto o al neonato.
8.5 - La transmisión del virus al
bebé puede ocurrir con cualquier nivel de carga viral.
Sin embargo, las mujeres con cargas virales elevadas
tienden a padecer un mayor riesgo de transmitir el virus
a su hijo. El empleo único de zidovudina (AZT), o en
combinación con otros anti-virales, ha demostrado su
eficacia para disminuir el riesgo de transmisión
perinatal, independientemente de la carga viral materna.
Por lo tanto, a todas las mujeres embarazadas se las debe
ofrecer el régimen de AZT solo o en combinación con
otros fármacos, al margen de su carga viral.
Principio 9
Los mismos principios del tratamiento anti-viral
adulto deben aplicarse a los niños seropositivos, aunque
el tratamiento infantil requiere consideraciones
especiales farmacológicas, víricas e inmunológicas. La
mayor parte de la investigación científica que apoya
los principios anteriores se realizó a partir de
estudios con adultos. Sin embargo, es poco probable que
los principios fundamentales básicos de la enfermedad
por VIH resulten diferentes para los niños
seropositivos. De hecho, los datos disponibles de
estudios infantiles indican que los mismos principios
virales fundamentales son aplicables y las aproximaciones
para los tratamientos óptimos son probablemente
similares. Desgraciadamente, no todos los fármacos
anti-virales que han demostrado eficacia en combinación
para los adultos están disponibles en fórmulas
infantiles (particularmente para los niños menores de 2
años). Además, aún quedan por completar estudios
farmacodinámicos sobre el empleo de algunos fármacos
anti-virales en los menores. Por esta razón, es
importante investigar y desarrollar tratamientos eficaces
anti-virales para niños y definir los elementos
farmacológicos específicos por edad. Los fármacos
anti-virales que se emplean deben administrarse
únicamente si sus elementos farmacológicos han sido
definidos según la edad del paciente. El uso de
fármacos anti-virales no investigadas puede resultar en
toxicidades indeseables, además de carecer de beneficio
clínico o viral. El criterio específico que se emplea
para tomar decisiones sobre cuándo iniciar el
tratamiento en los adultos no se puede aplicar
directamente a los recién nacidos y niños. Los niveles
absolutos de plasma durante los primeros años de vida
son frecuentemente mayores que los niveles de los adultos
que han sido infectados por periodos de tiempo similares,
y la determinación de una "carga viral
básica" se demora mucho más en los niños VIH
positivos.
Sin embargo, la necesidad de un tratamiento anti-viral
eficaz de primera línea es mayor para los niños que
para los adultos, lo cual sugiere que la mayoría, si no
todos los niños seropositivos, deben ser tratados con
regímenes de combinación eficaces. La mayor
susceptibilidad de los niños al desarrollo de
enfermedades oportunistas, particularmente la neumonía
por Pneumocystis carinii, incluso cuando
manifiestan números mayores de linfocitos CD4, indica
que los criterios generales sobre cuándo empezar un
tratamiento no son adecuados para los niños.
Principio 10
Las personas con la infección primaria (inicial) por
el VIH deben ser tratadas con el tratamiento de
combinación para reducir la replicación viral a un
nivel inferior del límite de detección. Varios estudios
sobre la patogénesis del VIH ofrecen apoyo teórico
sobre los beneficios del tratamiento anti-viral en
aquellas personas diagnósticadas con la infección
primaria y la información que se va acumulando a partir
de pequeños estudios es congruente con estas
predicciones. Se ha sugerido que el empleo de tratamiento
anti-viral durante la infección primaria puede preservar
las funciones del sistema inmunitario, reduciendo el alto
nivel de replicación viral y el compromiso inmunitario
que ocurre durante este periodo, además de reducir
potencialmente el nivel basal de la carga viral. Sin
embargo, estos datos aún no han sido comprobados. Por
otra parte, se ha sugerido que la mejor oportunidad para
erradicar el VIH se da con la iniciación de una potente
combinación anti-viral durante la infección primaria,
cuando las defensas inmunológicas se encuentran
activadas.
El comité cree que aunque se desconocen los
beneficios efectivos a largo plazo del empleo de la
combinación anti-viral eficaz durante la infección
primaria, es un tema que merece la investigación
continua. Por lo tanto, aconseja a las personas que
padecen de la infección primaria que se inscriban en un
estudio clínico apropiado. Cuando esto no sea posible,
el comité cree que se debe administrar un tratamiento de
combinación con el objeto de suprimir la replicación
viral. El comité también cree que el tratamiento
anti-viral debe continuarse indefinidamente hasta que las
investigaciones clínicas aporten datos sobre la
duración apropiada del tratamiento de la infección
primaria.
Principio 11
Todas las personas VIH positivas, incluso aquellas con
niveles indetectables de carga viral, deben ser
consideradas como infecciosas y deben recibir asesoría
para evitar comportamientos de riesgo relacionados con la
transmisión o adquisición del VIH y de otros patógenos
infecciosos. No hay evidencia de que los niveles
indetectables de la carga viral reducen el riesgo de
transmitir el virus. Además, las personas VIH positivas
que no observan las precauciones del sexo seguro y otros
comportamientos que reducen el riesgo de la transmisión
tienen mayor posibilidad de contraer cepas virales
resistentes. Las personas seropositivas y las personas
seronegativas pueden transmitir diversas enfermedades
graves (como, por ejemplo, la hepatitis B y C y
enfermedades venéreas como el herpes, el papilomavirus
humano, la sífilis, gonorrea, el chancro y la clamidia)
y a su vez pueden ser expuestas a diversas infecciones
capaces de producir serias complicaciones en las personas
inmunocomprometidas, como el citomegalovirus y el
herpetovirus 8 (también conocido como el VHSK, el virus
humano del sarcoma de Kaposi). Por lo tanto, todas las
personas seropositivas, incluso las que están tomando el
tratamiento de combinación anti-viral deben recibir una
educación continua para mantener su salud y evitar
comportamientos de riesgo asociados con la transmisión
de patógenos.
BETA quiere extender su aprecio al Señor Carlos Biendicho López, cuyo
esfuerzo a través de la red Internet descubrió estos principios en español.
Muchas gracías, Carlos.
Revisado el 16 de diciembre 1997
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