Este artículo fue publicado en octubre de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Octubre de 1997 Contenido

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La náusea y el vómito

por Leslie Hanna
Adaptación y traducción por Christopher Gortner

Definida como "malestar físico acompañado por repugnancia a la comida y ganas de vomitar", la náusea es un síntoma fastidioso pero frecuentemente no específico. Sus causas suelen incluir múltiples factores, y por está razón, el diagnóstico simple es poco común. La naturaleza subjetiva de la experiencia de la náusea también la torna compleja, requiriendo una evaluación y tratamiento individualizado.

Las personas VIH positivas pueden experimentar náusea y vómito durante cualquier etapa de la enfermedad VIH, y sus síntomas pueden ser atribuidos a diversas causas. Aparte de la molestia asociada con la náusea, la náusea de moderada a severa puede comprometer la calidad de vida e impedir que la persona realice sus actividades diarias. Además, la náusea está asociada con la pérdida de apetito y, al tornarse crónica, con la desnutrición y la depauperación de los nutrientes. El acto de vomitar puede dañar el esófago, y a veces ocasionar incluso una hemorragia severa. El desequilibrio del nivel de electrolitos (sal) ocasionado por vómitos repetidos puede producir problemas musculares y cardiacos; las anormalidades severas de los electrolitos pueden llegar a ser mortales.

Para las personas VIH positivas, una de las consecuencias adversas más comunes de la náusea y el vómito es su efecto perjudicial sobre el cumplimiento del régimen de fármacos orales recetados por el médico (por ej., regímenes de fármacos inhibidores de proteasa, fármacos para prevenir la neumonía por Pneumocystis carnii [PCP]). Con objecto de proveer a la persona VIH positiva con un alivio paliativo e intervenir antes de que sufra su salud, se deben evaluar náusea y vómito, e iniciar un tratamiento temprano ante estos.

Causas de la náusea y el vómito

En las personas VIH positivas, la náusea y el vómito pueden ser el resultado de muchas causas potenciales. Aunque la infección primaria por el VIH es frecuentemente asintomática, el 30 a 50% de las personas infectadas experimentan "el síndrome retroviral agudo" (SRA). El SRA es un síndrome parecido a la gripe que se manifiesta después de la infección inicial por el VIH; el síndrome puede incluir linfadenopatía (inflamación de los nódulos linfáticos), fiebre, dolor de cabeza, y en algunos casos, náusea y salpullido cutáneo. Durante la etapa temprana de la enfermedad VIH, las personas pueden experimentar varios síntomas constitucionales (que afectan al cuerpo entero) que se manifiestan aislados o en varias combinaciones. Estos síntomas incluyen náusea, dolor de cabeza, fatiga, mialgia (dolor muscular), fiebre y sudores nocturnos.

Durante la etapa avanzada de la enfermedad VIH, los síntomas constitucionales pueden tornarse más comunes, acompañados de diarrea y pérdidas severas de peso. Estos síntomas frecuentemente son el resultado de una enfermedad del SIDA, como el complejo gastrointestinal por Mycobacterium avium (CMA), la enfermedad por el citomegalovirus (CMV), el sarcoma de Kaposi, la infección intestinal por Candida o la colangiolitis (inflamación de las radículas biliares). Las afecciones cerebrales del SIDA (por ej., la meningitis por Criptococcus) también pueden ocasionar vómitos, debido al efecto patogénico que la enfermedad ejerce sobre el área del cerebro que controla el vómito.

La náusea y el vómito que ocurren en reacción a un alimento consumido, conocido comúnmente como envenenamiento alimentario, son frecuentemente acompañados por otros síntomas como diarrea y retorcijones abdominales. Ocasionada por bacterias que viven en la comida, virus y toxinas, esta clase de infección gastrointestinal es común en la población general y usualmente bien tolerada. Sin embargo, en las personas VIH positiva puede convertirse en una afección potencialmente mortal, particularmente quienes se encuentran en la etapa avanzada de la enfermedad (SIDA). La infección bacteriana puede ser crónica o recurrente, ocasionando compromisos inmunitarios adicionales, el desgaste y/o la muerte. Puesto que el tratamiento frecuentemente sólo alivia los síntomas, pero solamente en algunos casos elimina la causa de la infección, la prevención es vital. El manejo apropiado de los alimentos crudos, su preparación y cuidado, además del seguimiento de precauciones higiénicas básicas, son aspectos importantes de la estrategia preventiva. Para más información, consulte la "Guía para la Seguridad Alimentaria" en esta edición de BETA. La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (FDA) ha publicado guías sobre los alimentos y los fármacos diseñados específicamente para las personas VIH positivas y sus proveedores de salud (médicos, enfermeras, etc.) Estas guías pueden aportar importante información preventiva sobre el manejo de los alimentos y la higiene.

Existen otros tipos o causas de náusea no relacionadas con el VIH que pueden afectar a las personas VIH positivas de vez en cuando, tales como la náusea y el vómito resultante de viajar en automóvil, barco o avión, o que resultan de trastornos psicológicos y/o emocionales. En algunas personas, factores alimenticios pueden ocasionar náusea, como por ejemplo, el olor o sabor de ciertos alimentos. Otras condiciones que afectan a la población general y pueden causar náusea y/o vómito incluyen una herida traumática en la cabeza, un ataque cardiaco, la hepatitis, la dispepsia (indigestión gástrica), la úlcera péptica, la enfermedad esofágica, el embarazo y el uso de drogas y/o alcohol.

En las personas VIH positivas, la náusea y el vómito frecuentemente ocurren como efectos secundarios de medicamentos o como síntomas de una enfermedad subyacente. Otras causas incluyen desequilibrios metabólicos o de endocrinas (glandulares) y problemas mecánicos gastrointestinales o de absorción.

Se deben evaluar y tratar la náusea y el vómito persistente o severo en cuanto antes. El inicio de un tratamiento eficaz que ataque la causa subyacente de los síntomas debilitantes es crítico para el cuidado óptimo de la enfermedad VIH.

Medicamentos empleados contra la enfermedad VIH que pueden causar náusea y vómito

Muchos de los fármacos empleados para tratar la enfermedad VIH pueden ocasionar náusea y vómito en algunas personas. La náusea puede interferir con el cumplimento de los regímenes de tratamiento anti-VIH que incluyen fármacos importantes para mantener la salud. Si se determina que un medicamento es la causa de la náusea, el médico debe ayudar al paciente a desarrollar una estrategia individualizada que reduzca o elimine los efectos secundarios y asegure el cumplimiento del régimen tal como se recete.

Se ha reportado que las siguientes clases de medicamentos ocasionan náusea y vómito en por lo menos el 5% de las personas VIH positivas:

• anti-retrovirales, incluyendo los inhibidores de proteasa ritonavir (Norvir), saquinavir (Invirase), indinavir (Crixivan) y nelfinavir (Viracept), y los nucleósidos análogos AZT (Retrovir) y ddI (Videx)
• antiparasíticos y antiprotozoos, incluyendo la dosis alta de trimetoprima-sulfametoxazola (TMP-SMX, Bactrim Septra empleada para el tratamiento y profilaxis de la PCP), atovaquona (Mepron) y clindamicina (Cleocion HC1)
• antimicobacterianas (para la tuberculosis y/o el CMA) como los fármacos macroloides claritromicina (Biaxin) y azitromicina (Zithromax) y rifabutina (Mycobutin)
• antimicóticos, incluyendo fluconazola (Diflucan), ketoconazola (Nizoral) e itraconazola (Sporanox)
• analgésicos, incluyendo la codeína, hidrocodona (Vicodin), ibuprofena, oxicodona (Percocet o Percoden) y la morfina

Casi todos los medicamentos quimioterapéuticos empleados contra el cáncer pueden ocasionar náusea y vómito.

La manifestación de la náusea y vómito en una persona que toma medicamentos también está influida por varios factores individuales de salud, como su estado nutricional, el uso de drogas, y el grado de compromiso inmunitario.

Guía para la evaluación de la náusea y el vómito

La causa de la náusea y el vómito determina el mejor método de tratamiento, además de proveer información sobre la mejor forma de prevenir y/o controlar síntomas crónicos o recurrentes. Se recomienda una consulta médica si se experimenta cualquier grado de náusea y/o vómito persistente. La consulta es vital si se experimenta uno o más episodios de lo siguiente:

• vómitos repetidos con una duración de 24 horas o más sin mejoría
• presencia de sangre o sangre parcialmente digerida (la cual tiene aspecto a café molido) en el vómito
• síntomas adicionales como mareo, sed, fiebre persistente, dolor abdominal, ictericia (coloración amarillenta de la piel y/o del blanco de los ojos), diarrea o dolor de cabeza severa
• incapacidad para tomar los medicamentos necesarios
• incapacidad para orinar o ausencia de la orina por más de 8 a 12 horas (adultos).

La evaluación médica debe incluir el espectro entero de las causas potenciales de la náusea y el vómito. El médico debe pedir que la persona afectada describa la severidad y duración de la náusea, y preguntar si padece de vómito asociado. Se debe considerar el estado de salud de la persona (su carga viral, número CD4, antecedente de enfermedades relacionadas con el VIH, cambios recientes en su estado inmunitario) para ayudar a determinar si los síntomas están relacionados con una nueva enfermedad del SIDA. Otras consideraciones incluyen el uso actual de fármacos o drogas, la presencia o ausencia de síntomas adicionales (por ej., diarrea, fiebre, dolor de cabeza) y eventos recientes como viajes al exterior o cambios dietéticos.

Además del historial médico del paciente y el examen abdominal, el médico podría pedir pruebas de sangre y orina para evaluar las funciones renales, hepáticas, pancreáticas, y biliares. Pruebas adicionales que pueden resultar útiles incluyen radiografías del estómago y del sistema gastrointestinal. Ocasionalmente, también se emplean pruebas de heces para detectar parásitos. En general, se emplean pruebas como la tomografía computerizada (TC), la imagen de resonancia magnética del abdomen, o el endoscopio sólo para casos complicados, los cuales son más comunes en las personas con la enfermedad VIH avanzada.

El tratamiento se inicia generalmente después de diagnosticar la causa. Sin embargo, se puede iniciar el tratamiento antiemético diseñado para proveer alivio sintomático de la náusea y el vómito antes de llegar a un diagnóstico conclusivo.

Guía para tratar la náusea y el vómito

El tratamiento de la náusea y el vómito depende principalmente de la causa subyacente, además de la severidad de los síntomas. El empleo de intervenciones simples y de intervenciones "alternativas" podrían resultar como el tratamiento más apropiado para las personas que experimentan náusea y/o el vómito leve y transitorio.

La presencia de síntomas adicionales severos e incomodidad física, de hemorragia o fiebre, requiren la evaluación médica y tratamiento conciso. Existen varios fármacos anteméticos para la náusea y el vómito (consulte el cuadro que acompaña este artículo).

Si un medicamento es responsable, la consulta médica puede identificar métodos para aliviar los síntomas. La revisión de todos los medicamentos que está tomando el paciente actualmente es vital para evaluar las causas potenciales de la náusea. Resulta útil que la persona lleve todos sus medicamentos a su cita médica, para revisar sus usos apropiados y sus dosis. Se pueden eliminar todos los medicamentos que no sean esenciales y ajustar las dosis de otros. El establecimiento de un régimen de desensibilización (durante el cual una persona toma primero una dosis reducida tolerable del fármaco y gradualmente la incrementa hasta llegar a la dosis entera) o el cambio a un fármaco alternativo también puede resultar necesario. Es imperativo consultar con un médico antes de cambiar un régimen recetado.

Si se identifica una infección subyacente como causa de la náusea y el vómito, el tratamiento de esa infección (por ej., el tratamiento con antibióticos) debería resolver los síntomas. Es importante recordar que se puede iniciar el tratamiento contra la náusea y el vómito antes de la identificación de un organismo patogénico.

Tratamiento farmacéutico alopático estándar

En algunos casos, como cuando la náusea y el vómito son severos o crónicos, es necesario iniciar el tratamiento con una clase de fármaco denominado antiemético. Los fármacos antieméticos previenen o alivian la náusea y el vómito. Cada antiemético contiene un mecanismo de acción que bloquea ciertos receptores celulares implicados en la estimulación del área del cerebro que controla el vómito, también conocida como el área quimio-receptora. Los receptores incluyen la dopamina, histamina, serotonina y acetilocolina.

Los antieméticos se dividen en varias categorías, basadas en los mecanismos de acción. Los antidopaminérgicos antagonizan las acciones del neurotransmitor dopamina; los antihistamínicos inhiben la histamina, un químico estimulador de la secreción gástrica, constrictor del músculo liso bronquial y vasodilatador; y los anticolinérgicos antagonizan las acciones del neurotransmitor acetilocolina.

Los antidopaminérgicos incluyen los fenotiazinas (por ej., clopromazina) y los butirofenonas (por ej., haloperidola). Los antihistamínicos funcionan sobre diversas vías neurales y son considerados como los más útiles para tratar los síntomas asociados con el vértigo. Puesto que las personas VIH positivas pueden padecen varios estímulos cerebrales diferentes simultáneamente, la combinación de fármacos antieméticos podría resultar eficaz.

El cuadro que acompaña este artículo presenta una lista parcial (no inclusiva) de los antieméticos comúnmente empleados para tratar la náusea y el vómito. Aquellos medicamentos bajo la categoría de primera línea son los más económicos, y capaces de afectar varios estímulos, puesto que funcionan sobre varios receptores diferentes. Estos fármacos también son considerados útiles para tratar la náusea psicogénica además de la quimioterapéutica. Se emplean los fármacos de primera línea para tratar episodios agudos de náusea. Se puede considerar el empleo de otros medicamentos alternativos cuando la dispepsia o los trastornos estomacales son preocupantes, como por ejemplo los antiácidos como Maalox o los bloqueadores histaminícos como cimetidina (Tagamet) o timiodidina (Pepcid AC). Puesto que estos medicamentos pueden interaccionar con los fármacos anti-VIH, es esencial consultar con un médico experimentado antes de tomarlos, incluyendo aquellos medicamentos disponibles en las farmacias sin receta.

Los medicamentos de segunda línea incluyen fármacos que, como los de primera línea, afectan un espectro de estímulos pero contienen una especificidad y potencia para la náusea crónica o quimioterapéutica.

Los medicamentos de tercera línea son primariamente antagonistas de la serotonina, y considerados de tercera línea principalmente porque son caros y se emplean para la náusea refractaria y quimioterapéutica.

Para prevenir la recurrencia de los síntomas, tomar los fármacos antieméticos deben tomarse en forma de régimen, y no esporádicamente. La administración oral es considerada preferible, pero los antieméticos están disponibles en varias formulaciones, incluyendo supositorios rectales, y para casos de vómito severo, en inyección. Algunos expertos han sugerido que se deben añadir dosis bajas de haloperidola (Haldol) como tratamiento adjunto a los inhibidores de la serotonina.

En general, los efectos secundarios de los antieméticos suelen resultar más pronunciados en personas mayores y en personas con la enfermedad VIH avanzada, para quienes las dosis bajas podrían ser más tolerables. Mark Jacobs, investigador farmacéutico del Hospital St. Francis Memorial en San Francisco, no recomienda "la administración de esteroides en combinación con los antieméticos en la persona VIH positiva, debido a su estado de compromiso inmunitario." Recomienda el empleo de los antieméticos farmacéuticos - particularmente ondansetrona - para las personas VIH positivas que están tomando amfotericina B para el tratamiento de la enfermedad micótica invasiva, la quimioterapia para el sarcoma de Kaposi o los antivirales para el CMV del sistema gastrointestinal.

Fármacos antiémeticos comúnmente empleados en las personas VIH positivas

El tratamiento tradicional del Oriente

La medicina tradicional de China (MTC) ofrece estrategias que muchas personas VIH positivas prefieren, ya que éstas son simples además de eficaces. Tanto la acupuntura como los regímenes de hierbas están diseñados para apoyar la salud gastrointestinal y controlar los efectos secundarios de los fármacos, apoyando asi el cumplimiento de los regímenes de tratamiento.

Tom Sinclair, MS, L.Ac. (acupunturista licenciado) del Immune Enhancement Project en San Francisco (IEP) explicó que desde la perspectiva de IEP, el primer paso es establecer la causa subyacente de la náusea. El segundo paso es determinar la preparación o fórmula herbal más apropiada para tratar los síntomas. Con frecuencia, IEP receta tés de hierbas o raíces que se preparan en casa. El jengibre suave, la menta y la manzanilla son las hierbas y raíces más empleadas. "Curing Pill" es el nombre de un producto fabricado por IEP que se emplea con frecuencia para tratar náusea y vómito. Se puede comprar otro producto de hierbas, "Shen Chu" (massafermentata), en varios locales que venden hierbas medicinales Chinas. Además, IEP sugiere la consumición regular de granos, sopa de arroz y el uso de la enzima acidofilos para aliviar la náusea y promover el equilibrio y la estabilidad gastrointestinal.

También se recomienda la acupuntura y acupresión para tratar la náusea. Actualmente, IEP está evaluando un producto llamado Relief Band en colaboración con la compañía fabricante, los Laboratorios Maven. El Relief Band es esencialmente una clase de pulsera diseñada para controlar la náusea a través de la estimulación del punto acupunturista paracardiama 6 (P6), localizado en la muñeca. En una edición de 1996 del Journal of the Royal Society of Medicine, un metanálisis de 33 estudios clínicos acupunturistas concluyó que la estimulación de P6 a través de la acupuntura tradicional (con aguja) parece ser eficaz para el control de la náusea que padecen las personas con cáncer.

Otras alternativas

En otros informes médicos se ha reportado que el tratamiento corporal no farmacéutico, como el relajamiento progresivo muscular, ha ayudado a algunas personas a reducir por sí mismas la frecuencia de su náusea y vómitos. Las terapias psicológicas han resultado útiles para aliviar dolor y controlar síntomas crónicos. Puesto que el control de la náusea y el vómito incrementa las posibilidades de que persona afectada continué tomando sus tratamientos y mejore su calidad de vida, se recomienda el apoyo psicológico suplementario para todas las personas que padecen náusea y vómito severos y crónicos.

La marijuana médica

El empleo de la marijuana médica es controvertido, aunque parece cruzar la barrera entre el tratamiento alternativo y el tratamiento farmacéutico estándar. Existe una variedad de informes que reportan que la marijuana resulta beneficiosa para las personas que padecen náusea y vómito (además del dolor y la pérdida crónica de apetito), tales como personas con cáncer y personas VIH positivas. Informes de casos clínicos sobre el valor médico de la planta apoyaron el desarrollo de la tetrahidrocannibonala (THC) sintética, un ingrediente activo de la marijuana. Actualmente, la THC sintética está disponible como el fármaco dronabinola (Marinol). Dronabinola ha resultado ser un fármaco eficaz para controlar la náusea en algunas personas, mejorando su apetito. Sin embargo, la persona que sufre vómitos puede resultar incapaz de tomar o asimilar dronabinola. Además, dronabinola puede ocasionar somnolencia considerable e incluso peligrosa. Las personas que apoyan el empleo médico de la marijuana dicen que el uso de la planta en su forma natural (es decir, fumándola en cigarrillos o pipas) ejerce ventajas en términos de su administración y permite el control individualizado de dosis y cantidad requerida. Otro beneficio de su uso natural es que produce alivio instantáneo, comparado con medicamentos anti -náusea que contienen dronabinola, los cuales pueden tardar varias horas antes de proveer alivio.

Debido a restricciones legales, sin embargo, no se ha estudiado la eficacia de la marijuana a través de métodos controlados. Bajo las leyes federales de los EE.UU. y de muchos otros países, la marijuana es considerada una sustancia ilegal, con multas y/o castigos de cárcel asociados con su uso. A pesar de las expertas recomendaciones de muchos médicos experimentados que apoyan el uso de la marijuana para los pacientes que sufren náusea resultante de enfermedades potencialmente mortales, como el SIDA y el cáncer, el empleo médico de la marijuana sigue siendo un tema de polémica, controversia y debate.

Simples intervenciones nutriticionales

Es particularmente importante que las personas VIH positivas mantengan su salud nutricional, lo cual puede resultar difícil cuando se está experimentando náusea y vómito. Para lidiar con la náusea a corto plazo, se debe evitar la ingesta de alimentos sólidos. El tomar sodas (aguas) sin cafeína en cantidades pequeñas puede proveer un alivio temporal. Si se padecen síntomas crónicos, es importante buscar la asistencia de un médico dietista capaz de asesorar el estado nutriticional del momento y diseñar un plan individualizado para mantener y/o incrementar la salud nutriticional.

La siguiente guía le puede ayudar a aliviar la náusea:

• coma cantidades pequeñas de comida cada pocas horas
• si experimenta náusea durante ciertas horas del día, coma sólo durante las horas en que la náusea sea menor
• coma alimentos secos como pan tostado, galletas o cereales secos, especialmente al despertarse
• coma alimentos simples sin salsas, como sopa de pollo cocido, arroz, pasta, plátanos, gelatina, y cereales calientes (crema de trigo, harina, etc.)
• evite alimentos grasos o fritos, y use poca o ninguna margarina o mantequilla; la grasa es difícil de digerir y puede resultar problemática para las personas que toman saquinavir
• no beba y coma simultáneamente; beba líquidos entre comidas dejando de 30 a 60 minutos después o antes de comer
• evite el descanso por lo menos 1 hora después de comer; si tiene que descansar, siéntese o apóyese en la cama con una alomohada y eleve sus pies más altos que su cabeza
• mantenga una temperatura cálida en su habitación
• si el beber líquidos empeora la náusea, beba grandes cantidades de fluidos como agua, sodas sin cafeína (especialmente sodas claras carbonizadas como 7-UP), y caldos simples
• beba fluidos de electrolitos para atletas como Pedialyte o Gatorade, o prepare en un vaso 1 cucharada de sal, 1 cucharada de azúcar junto con 1 litro de agua
• evite las bebidas con cafeína, los cuales ocasionan una mayor secreción de fluidos por los riñones (Nota: el jarabe de Coca Cola es empleado en algunos casos para aliviar la náusea)
• beba lentamente
• beba líquidos templados (las temperaturas extremas pueden ser difíciles de tolerar)
• si el frío no estimula la náusea, coma helados de frutas, hielos hechos de jugos o té, o coma sorbetes (métodos alternativos de consumir líquidos)

Conclusión

Se debe evaluar y tratar la náusea y el vómito persistente o severo. Con frecuencia, el control eficaz de la náusea puede prevenir el desarrollo de vómitos. Cuando una persona corre el riesgo de desarrollar náusea y vómito, por ejemplo, una persona con un historial médico de éstos, la profilaxis es ideal. Hay una gran variedad de métodos disponibles para controlar la náusea, desde el empleo estándar de los fármacos antieméticos, pasando por intervenciones simples y prácticas como las modificaciones dietéticas (probablemente mejores para el control de la náusea leve transitoria) hasta los tratamientos alternativos como la acupuntura y la MTC.

Puesto que las causas de la náusea y el vómito pueden ser múltiples, y puesto que la percepción de la severidad de los síntomas depende de la persona afectada, las estrategias para controlar la náusea y el vómito deben ser individualizadas. Los médicos deben ser consultados cuando el cumplimiento de los regímenes farmacéuticos resulte comprometido o amenazado por la náusea y el vómito.

Leslie Hanna es editora asistente de BETA en inglés.

Apéndice

Balano K, PharmD. Personal communication. April 10, 1997.

Bartnof H, MD. Personal communication. April 8, 1997.

Forester B and others. Group pyschotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. American Journal of Psychiatry 150(11): 1200-1706. November 1993.

Kemp C and Stepp L. Palliative care for patients with acquired immunodeficiency syndrome. The American Journal of Hospice & Palliative Care 12(6): 14-27. November/December 1995.

Hematology and Oncology, Chapter 103 of The Merck Manual, 16th edition. Merck & Co., Inc., Rahway, NJ. 1992.

Chobanian SJ and Van Ness MM, editors. Chapter VII, Nutrition, from Manual of Clinical Problems in Gastroenterology. Little, Brown & Company, Boston. 1988.

Jacobs M, PharmD. Personal communication. February 14, 1997.

Morrow GR and Hickok JT. Behavioral treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Oncology 7(12): 83-89. December 1993.

Nausea and vomiting. National AIDS Treatment Information Project.

Sinclair T. Personal communication. January 22, 1997.

Syrjala KL and others. Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain 48(2): 137-146. February 1992.

Udine LM and Capozza CM. Nutritional care of the HIV client. Caring 12(5): 36-40. May 1993.

U.S. Physician’s Drug Handbook. 6th edition. 1995.

Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. The Journal of the Royal Society of Medicine 89(6): 303-311. June 1996.

Watson M. Anticipatory nausea and vomiting: broadening the scope of psychological treatments. Supportive Care in Cancer 1(4): 171-177. July 1993.

Wickwire PA. Nutrition and HIV: Your Choices make a difference. Tennessee Department of Health AIDS Program.

Revisado el 16 de diciembre 1997