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Este artículo fue publicado en la primavera 2001 en el
Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación
anti-SIDA de San Francisco.
Primavera 2001 Contenido
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Una entrevista con Rosa Polo, MD por Carlos Biendicho
López
El papel de la nutrición en el tratamiento de las
personas con la enfermedad VIH ha sido hasta hace poco tiempo, al igual
que el apoyo psicológico, uno de los puntales fundamentales olvidados.
Hasta 1996, la mayor preocupación de los médicos e investigadores
occidentales era de alargar la supervivencia y frenar la destrucción
del sistema inmunológico; a pesar de esto, la nutrición
y la necesidad de una buena alimentación como apoyo para un sistema
inmunológico bajo ataque siempre ha sido parte del cuadro médico
alternativo, y una base fundamental de la medicina oriental. Hoy en día,
con la disponibilidad de un tratamiento antirretrovírico potente
y de mejor eficacia y una mejoría documentada en la supervivencia
de muchas personas VIH positivas, han surgido de nuevo temas sobre la
calidad de vida, incluyendo la nutrición.
Para que nos hable sobre los múltiples aspectos
de la nutrición en las personas con la enfermedad VIH, entrevistamos
a la Dra. Rosa Polo Rodríguez, del Servicio de Enfermedades Infecciosas
del Hospital Carlos III de Madrid. La Unidad de Nutrición del Hospital
Carlos III fue creada entre 1996 y 1997 por la Dra. Polo, una pionera
del campo de la nutrición en la enfermedad VIH. Apetece describir
la personalidad carismática y cercana de la Dra. Polo, pero ella
nos lleva, con humildad, directamente al centro de la cuestión
BETA: ¿Se produce ante una
enfermedad crónica una clase de hipermetabolismo, que resulte en
mayor desgaste, mayor consumo de energía y por lo tanto de más
prótidos, lípidos y glúcidos?
Rosa Polo: Está demostrado
que toda situación de estrés celular o estrés metabólico
afecta el estado nutritivo de una persona; y una de estas situaciones
son las infecciones o enfermedades crónicas de cualquier tipo,
las cuales influyen desde el punto de vista nutritivo y de ahí,
subrayan la importancia que la nutrición forme parte del tratamiento
de cualquier paciente, en especial, si presenta alguna de las situaciones
descritas. Lo mismo que nos preocupamos de tratar una enfermedad oportunista
(EO) relacionada con el VIH, también nos tenemos que preocupar
por que la situación nutritiva de dicho paciente sea lo suficientemente
buena como para que pueda tolerar todo lo que va a conllevar esa EO.
B.: ¿Desde que momento
una persona diagnosticada con VIH debe de ocuparse por su estado de nutrición
y todo lo relacionado con el mismo?
R.P.: Desde el principio. No
nos vale de nada hacer intervenciones nutritivas cuando el paciente padece
un problema nutritivo grave, porque difícilmente lo vamos a  poder
solucionar. A partir del momento de que un paciente llegue a la consulta,
y se hacen analíticas y seguimiento para ver si requiere un tratamiento
antirretrovírico (TARV), desde ese momento también debe
desarrollarse una dieta individualizada, con el fin de evitar que se produzcan
problemas a la larga, porque tarde o temprano terminan por aparecer.
B: Has dicho una dieta individualizada. ¿Es como
un “traje hecho a medida”?
R.P: Efectivamente, aquí
hay que ser muy estricto. ¡Lo que vale para ti, no necesariamente
vale para mí! Aunque es cierto que se pueden hacer recomendaciones
generalizadas, cada paciente es un mundo; cada uno tiene sus propios hábitos
alimenticios que hay que ir corrigiendo. Las dietas deben de hacerse para
cada persona, porque tu no puedes obligar a nadie a comer algo que no
le gusta, pero si puedes sustituir lo indeseable por otro alimento de
igual valor nutritivo. Por eso, la dieta debe ser desarrollada con cuidado
y mucha claridad para cada uno de los pacientes.
B: Hasta ahora, solo hemos hablado de personas VIH positivas
asintomáticas, que van a empezar un tratamiento o que ya están
en tratamiento, pero en una persona VIH positiva sintomática, con
tuberculosis, o neumonía por Pneumocystis Carínii, por ejemplo,
¿Hay grandes variaciones en cuanto a términos generales?
R.P: Si, hay variaciones. Porque
no es lo mismo una persona asintomática que no tenga problemas
graves, que no ha padecido una EO y que esté realizando una vida
rigurosamente normal. Con esa persona, una excelente dieta como la dieta
mediterránea, o simplemente hacer una dieta equilibrada, va a ser
suficiente para apoyar su salud.
Sin embargo, una persona que esté sufriendo una EO, que esté
sometida a un tratamiento, que puede ser más o menos agresivo dependiendo
de la infección de la que se trate, y que además se van
a añadir otra serie de circunstancias, como elevación de
las citoquinas secundarias a la propia infección, cuadros de anorexia,
dificultades al tragar, alteraciones en la conciencia que le impidan comer
– en fin, todo va a hacer que su situación nutritiva, lógicamente,
se vea comprometida por todo lo que esta ocurriendo. Entonces, aquí
si hay que ser más agresivo. Es decir, hay que intentar de individualizar
su dieta para que sea un poco más hiperprotéica e hipercalórica
y evitar que los cuadros de anorexia se instauren y que pueda mantener
niveles de nutrientes aceptables para poder sobrellevar mucho mejor la
situación por la que está pasando.
B.: El tratamiento TARGA, están produciendo problemas
de nauseas, de vómitos, de diarreas, además de cuadros de
malabsorción y otros estorbos metabólicos. Hay problemas
en tomar la medicación con comida en el estomago, sin comida, etc.
Representa un desafío. ¿Debe coordinarse el régimen
de medicamentos con la dieta para que una no resulte comprometida por
la otra?
R.P: Debería de ser así,
pero no siempre ocurre. Aquí en el Hospital Carlos III, sí
se hace, porque tenemos una Unidad de Nutrición específica
para los pacientes VIH positivos que está coordinada con la Unidad
de Tratamiento del VIH, de tal manera que el paciente pasa de una consulta
a otra para hacer primero su seguimiento clínico y después
su valoración nutritiva con una serie de recomendaciones dietéticas,
que van a ir variando dependiendo de su situación.
El problema que ocurre en otros hospitales es que al no haber Unidades
de Nutrición especificas para las personas VIH positivas, probablemente
resulte más difícil de coordinar el régimen de tratamiento
con la dieta. Sin embargo, también es cierto que todos estos problemas
de efectos secundarios que se han producido están  preocupando
bastante a los médicos y animándoles a hacer una serie de
recomendaciones para evitar que se produzcan efectos secundarios indeseables
como nausea, vómito, diarrea. Entre estas recomendaciones está
remitir a los pacientes a las Unidades de Nutrición en el propio
hospital.
B: Has hablado de cuadros de anorexia y sabemos que hay
fármacos anti-VIH que puedan ocasionar este mal. ¿Cómo
se combate en cuanto a la nutrición?
R.P: Lo primero que hay que
determinar es la etiología de la anorexia. Esta puede ser múltiple.
No necesariamente ha de ser fruto de los fármacos. Dependiendo
de su origen, hay que usar el tratamiento adecuado. Existe una serie de
fármacos que son estimulantes del apetito. Estos son tremendamente
eficaces para combatir la anorexia, pero en muchos casos también
ha de acompañarlos con algo más. Si el problema que está
provocando que el paciente no coma es, por ejemplo, vómito continuo,
si no se soluciona la causa del vómito, no se va a conseguir nada
con el estimulante de apetito. Igualmente, si el paciente tiene un problema
psicológico que impida sus ganas de comer, si estimulamos su apetito
y no le añadimos un tratamiento psicológico, o intentamos
combatirlo, difícilmente vamos a conseguir el resultado que buscamos.
Los fármacos son muy útiles en general para todo, pero tienen
que ir acompañados de otras intervenciones.
B.: ¿Todos los estimulantes del apetito disponibles
en los Estados Unidos están disponibles en otros países?
R.P: No. Por ejemplo, en España
no disponemos de la hormona del crecimiento. Este se encuentra bajo estudio,
pero no es disponible todavía al público. Hay algunos derivados
de testosterona, además de oxandralona [un esteroide]. El estimulante
que tenemos por ahora es acetato de megestrol.
B: ¿Por que no tenemos otros?
R.P: El problema de la hormona
de crecimiento es un problema económico que todos conocemos. Es
caro y en los Estados Unidos tampoco se utiliza de forma habitual, a pesar
de ser un excelente estimulante de apetito. Pero el acetato de megestrol
sí ha demostrado ser uno de los más rápidos y potentes
estimulantes de apetito. Es tan potente y rápido que cuando se
quiera obtener resultados a muy corto plazo, se asocia a otros fármacos
que en inicio estimulan más la masa magra (por ejemplo, acetato
de megestrol más oxandrolona, o más hormona de crecimiento).
Sin embargo, y como todo, hay que utilizarlo de forma adecuada.
B: Además de la “cultura” de rapidez
en la comida, los fármacos anti-VIH están produciendo incrementos
de colesterol y triglicéridos, con lo que conlleva a un riesgo
de enfermedad coronaria a medio y largo plazo. ¿Las intervenciones
nutritivas son eficaces para controlar esos incrementos?
R.P.: Claro que sí, igual
que entre la población sin VIH. Lo que sucede es que hay una serie
de diferencias con la población no infectada por el VIH. Hay que
tener en cuenta que la propia infección por el VIH ya provoca un
aumento de triglicéridos y ya partimos, probablemente, de cifras
de triglicéridos más altas que en la población VIH
negativa a esto debemos añadirle que determinados fármacos
utilizados habitualmente pueden provocar un mayor aumento que en algunas
ocasiones precisan tratamiento y en otras no. En términos generales,
y siempre y cuando no haya otras circunstancias acompañantes o
agravantes, podemos manejar sin tratamiento cuando la persona tiene triglicéridos
entre 300 y 400. Si estos se mantienen estables no necesariamente hay
que iniciar tratamiento; si estos se elevan entonces se debe tratar.
Con el colesterol ocurre lo mismo. Probablemente, las
cifras de colesterol son un poco más elevadas que en una población
VIH negativa, pero cuando las cifras de colesterol se elevan hay que iniciar
tratamiento para evitar consecuencias futuras. Los tratamientos son eficaces
para las personas VIH positivas, igual que entre la población sin
VIH. Lo que ocurre, que si es cierto, es que hay una curva de determinados
paciente, que a pesar de ponerles tratamiento, no conseguimos solucionar
sus problemas metabólicos. En estos pacientes, probablemente o
hay que hacer una cambio de tratamiento no solamente desde el punto de
vista del TARV, sino que en algunas ocasiones también hay que asociar
fármacos para bajar las cifras de colesterol y/o triglicéridos
y evitar el problema a largo plazo. Creo que más que a medio plazo,
es a largo plazo donde quizás tengamos que intervenir. Sin embargo,
por ahora hay estudios en los que se ha visto que, a pesar de TARV, no
se han producido las alteraciones coronarias que parezca que se vayan
a producir, y de las que todo el mundo está asustado.
B: Desde 1996 se ha registrado mayor supervivencia en
las personas con VIH, por la llegada de los inhibidores de proteasa, y
también se ha observado alteraciones morfológicas en muchos
pacientes, como lipodistrofia. ¿Qué papel cree que juegan
los fármacos? ¿Qué papel puede jugar la nutrición
para prevenir estas alteraciones, y sino corregirlas, al menos ralentizarlas?
R.P.: Bueno, está claro
que estos cambios en el aspecto físico, alteraciones morfológicas
y cambios en el reparto de la grasa, han aparecido desde luego con el
tratamiento. Pero además hay una serie de factores añadidos
que hay que tener en cuenta. Es un conjunto. Por una parte, y en principio,
se echó toda la culpa a los inhibidores de proteasa. ¿Por
qué? Porque coincidió con una bonanza, en el sentido de
que el paciente se encontraba mejor y parecía que engordaba. Y
no nos estabamos dando cuenta en ese momento que “echar tripa”
era un efecto secundario relacionado con el tratamiento. Luego, posteriormente,
se ha visto que los culpables no son solo los IP, sino que todas las clases
de fármacos, y que determinadas combinaciones tienen mayor predisposición
a producir alteraciones que otras. A esto hay que añadirle una
serie de factores predisponentes como edad, género, el tiempo de
tratamiento, entre otros, que junto con lo anterior hacen que un grupo
de pacientes desarrolle alteraciones morfológicas. La nutrición
lo que tiene que hacer y debe de hacer es intentar mitigarlas. Si sabemos
que estas alteraciones morfológicas se acompañan de alteraciones
metabólicas en algunos casos, debemos intentar hacer cambios en
la dieta principalmente con cambios en la ingestión de alimentos
altos en grasa. Hacer dietas que tengan más grasa polinsaturada
que grasa saturada, por ejemplo, es un buen cambio.
Debemos intentar además que la dieta no incluya alcohol y poco
azúcar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la dieta
en sí, si no se acompaña de otras medidas, poco va a conseguir.
Tiene que ser un conjunto de cosas; intentamos usar combinaciones que
produzcan menos efectos secundarios, además vamos a confeccionar
una dieta que contenga menos grasa saturada, poco azúcar, una dieta
que sea adecuada y además vamos a vigilar. Y sobre todo, vamos
a explicarle que le está pasando al paciente para evitar que la
angustia le haga abandonar el tratamiento.
Carlos A. Biendicho es presidente de la Plataforma Popular Gay de
España y coordinador de la sección Salud-SIDA de la revista
ZERO. Puede ser contactado a través de la dirección: cabiendicho@yahoo.es
Revisado el 8 de
julio 2001
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