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Este artículo fue publicado en la primavera 2001 en el
Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación
anti-SIDA de San Francisco.
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VI Congreso Nacional sobre
el SIDA: Polémica Garantizada
por Carlos A. Biendicho
Reproducido de ZERO, edición no. 27. 2001.
Confrontación, fraude científico y complacencia
generalizada. Es el mejor resumen del VI Congreso Nacional sobre el SIDA,
que, con impecable pulcritud, fue celebrado en Valencia, España,
entre el 3 y el 6 de abril bajo el auspicio de SEISIDA. Como era de esperar,
la vacuna fue un tema recurrente.
Celebrado en la ciudad de Valencia a principios de abril y bajo la presidencia
del Profesor Rafael Nájera Morrondo, del Centro Nacional de Biología
Fundamental del Instituto de Salud Carlos III y presidente de SEISIDA,
el VI Congreso Nacional sobre el SIDA dio cita y cabida a reputados investigadores,
clínicos, a la industria farmacéutica, y también
a activistas. Hubo de destacar de la organización el buen hacer
de SEISIDA y de su Junta Directiva al invitar, con total imparcialidad,
a todas las partes implicadas en la lucha contra el SIDA, permitiendo
la confrontación de distintas hipótesis científicas
en temas tan importantes como las vacunas preventivas anti-VIH, las vacunas
terapéuticas con inmunogenos, las interrupciones estructuradas
del tratamiento, las interrupciones intermitentes del tratamiento, los
efectos colaterales del TARGA (el tratamiento antirretrovírico
de gran actividad), los problemas de adherencia o cumplimiento del tratamiento
antirretrovírico (TARV), los aspectos psicológicos de las
personas con infección por VIH, la coordinación de las ONG
(organizaciones no gubernamentales) y otros múltiples aspectos
de esta pandemia que de forma multidisciplinar fueron tratados.
Antecedentes
El congreso es el preámbulo de los viente años
que se cumplirán desde que el día 5 de junio de 1981, en
el MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), boletín
epidemiológico estadounidense, en su página 250, se informaba
de que, en tres hospitales diferentes de Los Ángeles, cinco homosexuales
jóvenes habían recibido tratamiento con motivo de una neumonía.
La notícia era titulada “Pneumocystis Pneumonia-Los
Ángeles”. Dos de los jóvenes ya habían fallecido
y los cinco tenían el diagnóstico confirmado por biopsia,
además de infección por citomegalovirus e infección
de mucosas por Candida.
Esta curiosidad epidemiológica, un mes después,
se ve refrendada y ampliada: “Kaposi Sarcoma and Pneumocystis Pneumonia
Entre Hombres Homosexuales – Nueva York y California.” (MRW,
25: 305). Y ya con carácter de pandemia heredada del siglo XX la
recoge Gottlieb en el número 24 del New England Journal of Medicine,
el 10 de diciembre de 1981, cuando publica “Pneumocystis carinii
Pneumonia y Candidiasis de Mucosas en Hombres Homosexuales Previamente
Saludables,” el primer artículo científico de los cientos
de miles que hasta hoy se han escrito.
Veinte años de epidemia que han llevado al republicano
presidente de los Estados Unidos, George Bush, a nombrar responsable de
la Oficina Nacional del SIDA a un político gay, Scott Evertz. En
veinte años, se ha pasado de ser “la peste rosa” y “el
cancer gay” a la mayor pandemia heredada del siglo XX, y con un lider
gay al frente de la agencia americana de lucha contra el SIDA, aunque
sea un líder de tendencias religiosas y conservadores.
“Todos somos grupo de riesgo”
Celia Villalobos, ministra de Sanidad y Consumo en España,
repitió el día 3 de Abril de 2001 en Valencia, en el acto
inaugural del congreso, lo que ya había expresado el día
1 de diciembre de 2000, en el Colegio de Médicos de Málaga,
con motivo de la celebración del Día Mundial del SIDA: “Todos
somos grupo de riesgo”.
La ministra anunció que las próximas campañas
de prevención españolas se dirigirán a poblaciones
específicas: jóvenes, personas que ejercen la prostitución
e inmigrantes. Cuando se refirió a los jóvenes, hizo especial
énfasis en los homosexuales jóvenes, y que hacia ellos se
dirigirá específicamente un parte importante de la campaña.
La ministra manifestó que hay que difundir mas información
“sobre los métodos anticonceptivos y sobre el uso del preservativo
para evitar embarazos no deseados y la infección por VIH, porque
el SIDA se ataca desde la prevención y por eso es necesario que
los jóvenes conozcan el preservativo para usarlo con sus compañeros”.
Montagnier, Gallo, y la Vacuna
“El hallazgo de una vacuna contra el SIDA resulta difícil
de predecir, además de que en estos momentos es muy incierto,”
manifesto el destacado investigador francés Luc Montagnier en Valencia,
y se mostró esperanzado con la aparición de nuevas clases
de fármacos anti-VIH y con el hecho de que estos sean más
baratos, más eficaces, y menos tóxicos. Según Luc
Montagnier “los investigadores debemos de ser más precavidos,
porque hace diez años dijimos que en el año 2000 dispondríamos
de una vacuna contra el SIDA y, como se ha visto, no ha sido así.”
Por otra parte, el investigador estadounidense Robert Gallo
no pudo asistir al congreso, aunque tenía anunciada su presencia,
debido a una neumonía. Fué el Doctor Nájera quien
explicó los trabajos de Gallo, denominándolos como “vacuna
barroca” aunque interesante. Las investigaciones de Gallo se encuentran
en primera fase y por ello no se conoce todavía su eficacia. La
hipótesis sobre la que trabaja es utilizar un vector (vehículo)
atenuado de la bacteria Salmonella para que resulte inocuo en el
ser humano, pero que se pueda replicar en el intestino y presentar la
proteína reguladora del VIH, denominada TAT, y así inducir
una respuesta inmunológica sin producir enfermedad.
Por otra parte, Saladin Osmanov, responsable del programa
conjunto OMS-ONUSIDA, manifestó, con respecto a los retos ante
una vacuna, que hay que “averiguar si la respuesta es predominantemente
humoral o celular, aunque los últimos datos sugieren que no existe
una correlación inmunologica única, sino que ambas barreras
establecen una barrera inmunológica de protección contra
la infección por el VIH o contra la progresión de la enfermedad”.
Asimismo, el Doctor Osmanov anunció que el próximo
mes de noviembre se conocerán los resultados de una vacuna que
se está desarrollando en Estados Unidos con 5000 voluntarios, el
primero ensayo en el mundo con humanos, varones homosexuales y no infectados
por el VIH. Señalo que el “ensayo se hace en humanos, porque
no hay un animal bueno para probarla.” Su prudencia le hizo matizar
el potencial éxito de la vacuna: “tal vez a finales de año
tengamos una vacuna contra el SIDA, depende de los resultados, y solo
cuando sean evidentes podremos decir que disponemos de una vacuna que
podrá marcar el control de la epidemia”.
¿Es ético ensayar en humanos? Si el voluntario
se siente protegido y, por tanto, no vulnerable, es posible que aumente
sus prácticas de riesgo. ¿Y si la vacuna no es eficaz, no
se está aumentando el riego de contraer el VIH?
La vacuna que se está investigando se basa en dos
aspectos del sistema inmunológico. Uno es la respuesta humoral.
Esta respuesta el la de los anticuerpos que se desarrollan contra el VIH,
que lo reconocen, se unen a él para neutralizarlo y evitar que
siga destruyendo el sistema inmune. Otra es la respuesta inmunológica
celular que necesita un vector (transporte) que replique y transporte
el gen del VIH hasta las células, para que estas lo reconozcan
y puedan con el arsenal defensivo hacerle frente y vencerle.
Pero ante este planteamiento caben dudas aún no solucionadas.
Existen dos tipos de VIH, el tipo 1 y el tipo 2. Dentro del VIH-1 existen
tres grupos, los denominados M, N y O. Dentro del primer grupo, el M,
se han descrito 10 subtipos identificados con las letras, de la A a la
K, aunque se han descrito como formas recombinantes (CFR) con fragmentos
del genoma de un subtipo y con fragmentos de otro. Así, E es actualmente
CRF01-AE, y el Y el CRF04-cpx (cpx indica la presencia de tres o más
subtipos).
Los distintos subtipos y CFR se extienden por todo el planeta,
pero cada subtipo y CFR necesita unos fármacos específicos.
Se ha demostrado que determinados subtipos son resitentes a los IP, con
lo que TARGA debe basarse en INNTI (inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa inversa, como, por ejemplo, nevirapina). Con la vacuna
puede suceder igual. Si obtenemos una vacuna protectora para determinado
subtipo o CFR, esta solo será eficaz para determinado subtipo o
CFR y no para otras. Este es un gran reto a vencer. Podemos hacer buena
la prudencia de Luc Montagnier, de Robert Gallo y de Julio Montaner, entre
otros, al dudar que un día se alcance la vacuna o, por lo menos,
en una fecha cercana. Por ahora la mejor vacuna y la más eficaz
es la información y la prevención.
¿Controversia o fraude científico?
El inmunógeno VIH-1 (la vacuna REMUNE), elaborado
por Immune Response Corp., está constituido por virus completo
inactivado administrado con adyuvante incompleto de Freund (IFA). Es obtenido
del aislado VIH-1 zairiano (HZ321) subtipo M.
El doctor Eduardo Fernández Cruz, del Hospital Gregorio
Marañón, investigador en España de REMUNE, informó
del estudio STIR-2102, aclarando que “los datos sugieren que la restauración
de la respuesta específica frente al VIH-1, su potenciación
y su mantenimiento pueden beneficiar clínicamente a los pacientes
VIH positivos, aumentando la capacidad de respuesta frente a los antígenos
VIH y manteniendo la respuesta vírica a largo plazo”
“Los datos del estudio STIR-2102, en el que se han
controlado 54 pacientes asintomáticos con cifras de CD4 de entre
300-700 durante dos años, sugieren que las vacunas que contienen
inmunógenos del VIH-1, ya sean virus completos inactivados o constructos,
tales como Canary pox, que contienen genes víricos del VIH,
pueden ser utilizadas como terapia co-adyavante a los medicamentos antirretrovíricos,
dentro de una estrategia dirigida a inducir, potenciar y mantener respuestas
protectoras anti-VIH colaboradores y citotóxicas.” Además
de estos datos, Fernández Cruz informó de que el REMUNE
estimula los precursores de memoria cititóxicos cuando se administra
con TARV, produce un aumento de la función T-CD4 colaboradora con
incremento de la respuesta linfoproliferactiva de células T en
respuesta a los antígenos VIH-1, incrementa la respuesta de hipersensibilidad
y aumenta de la producción de gamma interferón en el grupo
que recibió el inmunogeno, en comparación con el grupo placebo.
En contra de lo expresado por Fernández Cruz, el
Doctor James O. Kahn, director del Positive Health Program del Hospital
General de San Francisco, se limitó a dar los datos de un ensayo
suspendido publicados el 1 de noviembre de 2000 en la revista JAMA, (17).
Dicho ensayo analizaba “un compuesto [REMUNE] sobre el que no se
tiene un claro concepto de su mecanismo de acción. Tomamos la decisión
de dar a conocer los resultados debido a que una de nuestras funciones
es proporcionar a los pacientes la confianza para que continúen
con el tratamiento antirretrovírico. La confianza del paciente
es fundamental, y cuando se quiebra, resulta imposible recuperarla.”
En opinión de Kahn, no se puede restringir el empleo antirretrovírico
y limitar así las opciones de las personas VIH+ cuando se ignoran
muchos aspectos.
Esta polémica hizo que la editora jefe de la revista
JAMA, Catherine de Angelis, defendiera en un editorial la obligación
de publicar resultados. El estudio publicado en JAMA antes mencionado,
y que fue suspendido figura como “Evaluación del Inmunogeno
VIH-1, un Modificador Inmunológico, Administrado a Pacientes Infectados
por VIH con 300 a 349 linfocitos CD4.” Para el estudió se
contó con 77 centros hospitalarios de los Estados Unidos con 2.527
participantes, 1.262 de los cuales recibieron el inmunogeno VIH-1 más
TARV y 1.265 placebo (IFA) más TARV. No hubo diferencias significativas
entre el grupo en tratamiento con REMUNE más TARV y el grupo con
placebo más TARV. El número de participantes fallecidos
es semejante, no hay diferencias en cuanto a incremento de linfocitos
T-CD4+, cambios en ARN del VIH, infecciones oportunistas, y otros marcadores
subrogados.
Esto hace cuestionar claramente el ensayo del Doctor Eduardo
Fernández Cruz, lo cual supone pérdida de tiempo, gasto
de dinero y la generación de falsas expectativas en pacientes que
perderán la confianza en los clínicos, así como engaño
a la opinión pública.
Claridad de ideas
El Doctor Joep Lange, presidente electo de Sociedad Internaciónal
del SIDA y director del Tratamiento Nacional del SIDA de la Academic Medical
Centre de la Universidad de Amsterdam hizo un repaso impecable del tratamiento
antirretrovírico y de los fármacos que lo componen. Reconoció
los problemas de la adhesión al TARV y las consecuencias de un
mal cumplimiento del tratamiento prescrito, analizó los efectos
colaterales como la toxicidad mitocondrial, la accidosis láctica,
la osteoporosis y ostenecrosis, la necrosis avascular, la lipodistrofia,
la lipoatrofia, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, la hiperglucemia,
y la diabetes mellitus tipo II.
“No debemos olvidar que tenemos un grupo muy limitado
de antirretrovíricos. Pero a pesar de que una persona haya experimentado
un fracaso terapéutico continuado y no dispongamos de otras opciones,
siempre es mejor seguir administrando medicamentos, ya que a pesar de
los efectos secundarios se limita en parte la replicación del VIH”.
Esta fue otras de las lúcidas afirmaciones de Lange, que por ver
lejana la posibilidad de la vacuna, pidió que el trabajo con los
antirretrovíricos continuara sin descanso: “Actualmente no
disponemos de un tratamiento curativo y estamos muy lejos de conseguirlo.
Por ello son necesarios todos los esfuerzos posibles en avanzar en el
desarrollo de nuevos antirretrovirales y perfeccionar los disponibles
hoy en día.”
Carlos Biendicho López es presidente de la Plataforma Popular
Gay de España y coordinador de la sección Salud-SIDA de
la revista ZERO. Puede ser contactado a través de la dirección:
cabiendicho@yahoo.es.
Revisado el 8 de julio 2001
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