Este artículo fue publicado en el invierno de 2002 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Invierno 2002 Contenido

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Neuropatía Periférica

por Liz Highleyman

Traducción y adaptación
de Clara Maltrás

De entre los muchos síntomas asociados al VIH/SIDA y su tratamiento, la neuropatía periférica (NP) puede ser uno de los más dolorosos y debilitantes. Se calcula que cerca de un tercio de las personas con SIDA sufren lesiones nerviosas en mayor o menor grado. Sin embargo, la NP suele aparecer en las etapas avanzadas de la enfermedad y en muchos casos produce pocos síntomas o ninguno. Las lesiones de los nervios pueden ser consecuencia del VIH en sí mismo, de enfermedades oportunistas (EO) como la citomegalovirosis (CMV), o bien aparecer como efecto secundario de determinados medicamentos antirretrovirales, en especial de ddI (Videx), ddC (Hivid) y d4T (Zerit). En personas con VIH/SIDA, la NP suele afectar a los pies, a la parte inferior de las piernas y más adelante a las manos, ocasionando entumecimiento, hormigueo o dolor. Afortunadamente, existen tratamientos médicos y otras medidas que ayudan a mejorar los síntomas de la neuropatía y la calidad de vida.

¿QUE ES LA NP?

En términos generales, la neuropatía consiste en la aparición de enfermedades o lesiones en los nervios. El sistema nervioso está dividido en dos partes: el sistema nervioso central (formado por el cerebro y la médula espinal) y el sistema nervioso periférico (formado por los nervios que parten de la médula espinal y se extienden por el resto del cuerpo). La neuropatía periférica es la que ocasiona lesiones a los nervios periféricos. El sistema nervioso periférico consta de neuronas sensitivas y motrices: las neuronas sensitivas transportan información sobre sensaciones del cuerpo (p.ej., tacto, dolor, vibración, temperatura) hasta la médula espinal y el cerebro; mientras que las neuronas motrices envían impulsos desde el cerebro y la médula espinal hasta los músculos. Las lesiones en los nervios obstaculizan las señales enviadas desde y hacia el cerebro y la médula espinal.

Cada tipo de fibras nerviosas sensitivas se encarga de transmitir diferentes sensaciones. Las fibras grandes están asociadas a la vibración y la propiocepción (el sentido de la posición) mientras que las pequeñas se asocian al dolor y la temperatura. Los axones de las neuronas sensitivas (extensiones que conducen los impulsos eléctricos) conectan la parte central de las neuronas situadas junto a la médula espinal a receptores de la piel. Por ejemplo, los nervios sensitivos que se extienden desde la médula espinal al pie, pueden medir unos 90 cm (3 pies). Los axones están aislados con un recubrimiento graso llamado mielina, que es como el recubrimiento de un cable eléctrico. Si se pierde la funda de mielina (desmielinización) se deteriora la capacidad de las neuronas para transmitir impulsos.

Las personas VIH positivas pueden experimentar varios tipos de neuropatía periférica. La más frecuente es la polineuropatía sensitiva distal (PSD), que se conoce también con otros nombres, como neuropatía sensitiva simétrica distal, polineuropatía axónica sensitiva distal o neuropatía dolorosa sensitiva distal. “Distal” alude a la lesión de los nervios más lejanos a la médula espinal, es decir, los de las manos y los pies. “Polineuropatía” significa que afecta a muchos nervios. “Simétrica” quiere decir que los síntomas aparecen por igual en ambos lados del cuerpo. En este tipo de neuropatía las lesiones axónicas comienzan en las terminaciones nerviosas de las extremidades y progresan hacia la médula espinal. Los nervios más largos son los primeros afectados, por lo que los primeros síntomas aparecen en los dedos y las plantas de los pies.

Otros tipos de NP observados en personas con VIH/SIDA son la polineuritis aguda idiopática o síndrome de Guillain-Barré (SGB) o la polineuropatía difusa crónica (PDC), la polirradiculopatía, la mononeuropatía (o mononeuritis) múltiple y el síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID).

El SGB se observa a veces en personas con la enfermedad primaria por el VIH que aparece inmediatamente después de la infección. Es una afección potencialmente mortal de progresión rápida caracterizada por inflamación de la mielina, hipoestesia moderada y una fuerte abolición locomotriz o parálisis. El SGB suele aparecer poco después de una infección o de recibir una vacuna; algunos expertos creen que se trata de una enfermedad autoinmunitaria, en la que el sistema inmunitario produce anticuerpos que atacan las fundas de mielina que recubren las neuronas. La polirradiculopatía (inflamación de las raíces nerviosas próximas a la médula espinal) puede ser consecuencia de la citomegalovirosis en las raíces nerviosas, por lo general acompañada de dolor. La mononeuropatía múltiple afecta a los nervios periféricos, incluyendo en ocasiones los nervios faciales. El SLID es una afección asociada a la infiltración de los inmunocitos CD8 de las neuronas, que puede ocasionar distintos tipos de neuropatías.

Por ser el tipo más común de neuropatía ocasionada por el VIH/SIDA, usaremos “neuropatía periférica” para referirnos a la neuropatía relacionada con los fármacos o PSD (la polineuropatía sensitiva distal mencionada anteriormente, común en personas VIH positivas) a menos que se indique lo contrario.

INCIDENCIA DE NP

Casi todos los expertos calculan que cerca del 30% de las personas con VIH/ SIDA padecen NP en algún punto durante el curso de su enfermedad. De aquellos que la experimentan, muchos sólo notan síntomas moderados. La PSD es más frecuente y grave en etapas más avanzadas de la enfermedad por el VIH, pero estudios sobre conducción nerviosa muestran anomalías en la mayoría de las personas seropositivas. En la 5ª Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI) celebrada en Chicago en febrero de 1998, Walter G. Bradley (Doctor en Medicina y miembro del Colegio Real de Médicos) junto con colegas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, presentaron un modelo por fases de NP en personas con VIH/SIDA, señalando que se trata de una enfermedad “muy ligada a fases” (esto es, cada tipo de NP tiende a aparecer en distintas etapas de la enfermedad por el VIH). Al principio de la enfermedad por el VIH, es posible experimentar SGB, PDC y distintas mononeuropatías. En las etapas medias y avanzadas la polineuropatía más común es la PSD y la incidencia va subiendo a medida que avanza la inmunodeficiencia. Más adelante, en las últimas fases de la enfermedad es más normal sufrir neuropatías relacionadas con las EO, como la polirradiculopatía por CMV e inflamación ganglionar (los ganglios son un grupo de neuronas situado fuera del sistema nervioso central) provocada por herpes.

Justin McArthur, Profesor en Salud Pública, diplomado en Medicina y Cirugía y experto en neuropatías de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, dio una presentación en torno a la neuropatía por VIH/ SIDA en la 8ª CROI celebrada en Chicago en febrero de 2001. En ella, declaró que el factor de riesgo más predisponente para desarrollar en la neuropatía sensitiva por VIH/SIDA, es el nivel inicial de carga viral que existe antes de iniciar el tratamiento antirretroviral. Cuanto más alto sea ese nivel, más probable es la aparición de NP. Otros factores de riesgo son los niveles bajos de linfocitos CD4, la edad avanzada y el síndrome de desgaste.

Existen indicios de que las cifras oficiales no dan cuenta de la verdadera incidencia de neuropatía por VIH/SIDA. Estudios electrofisiológicos y exámenes anatómicos durante autopsias revelan elevados índices de lesiones nerviosas sutiles. Según el Dr. Bradley, “en prácticamente todos los casos de SIDA en fase terminal se encuentran indicios patológicos de lesiones de los nervios periféricos.” Sin embargo, estas lesiones a menudo son subclínicas, es decir, no manifiestan síntomas.

La NP parece producirse en igual proporción entre hombres y mujeres seropositivos. Al principio de la epidemia, algunos expertos creían que la neuropatía no era común en niños seropositivos, pero es posible que no se diagnosticara a muchos niños por ser demasiado jóvenes para manifestar síntomas. Recientemente, Alexandra Prufer de Q.C. Araújo y colegas de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil han mostrado, realizando pruebas fisiológicas más exhaustivas, que el 25–30% aproximadamente de los niños con VIH/SIDA padecen NP, lo que viene a ser un índice similar al de los adultos.

SINTOMAS DE LA NP

Dado que los nervios periféricos transmiten sensaciones al cerebro, las personas con NP sufren a menudo alteraciones sensitivas o parestesias (descritas más adelante). En ocasiones son síntomas leves que resultan desagradables pero no dificultan mucho la vida diaria. Otras personas quedan más discapacitadas, con problemas de equilibrio cuando se ponen de pie o caminan, o con dificultad para sujetar objetos. En las etapas iniciales o medianas de la enfermedad es muy común no mostrar síntomas; es en las etapas más avanzadas de inmunosupresión cuando aparecen los peores síntomas. La progresión de síntomas puede ser muy gradual o empeorar con rapidez en unas semanas e incluso en días.

Las parestesias pueden manifestarse en forma de entumecimiento, hormigueo, pinchazos, hipersensibilidad, ardor, dolor o calambres (cuando “se duerme” una extremidad). Al principio lo normal es sentir hormigueos o entumecimientos leves, pero a medida que progresa la lesión del nervio las sensaciones son más dolorosas. Algunos describen hipoestesia, como si llevaran calcetines o guantes. El dolor puede ser leve o intenso; algunos lo describen como un dolor helado o como si caminaran sobre brasas encendidas. Muchos afectados (70%, de acuerdo a estudios) afirman que el dolor es más intenso por la noche e incluso dificulta la conciliación del sueño. En personas con PSD los síntomas son simétricos, esto es, se sienten en los dos lados del cuerpo.

Tal como mencionamos, en casi todas las personas con VIH/SIDA la alteración sensitiva y el dolor aparece primero en los dedos y las plantas de los pies; después, según va progresando la lesión, se extiende a los tobillos y en ocasiones a los dedos, manos y muñecas. Aunque no es común, un dolor por encima de los tobillos es indicio de lesiones avanzadas en los nervios.

Dado que los nervios periféricos envían también señales motrices del cerebro y la médula espinal a las extremidades, la NP puede ocasionar debilidad muscular, aunque esto es menos común que los síntomas sensitivos. Un síntoma de la NP que sí es muy común es la reducción o desaparición de los reflejos (respuestas involuntarias a un estímulo) del tobillo.

CAUSAS DE LA NP

Muchos factores pueden contribuir a las lesiones nerviosas, entre ellos heridas o traumatismos físicos, factores genéticos, enfermedades contagiosas, exposición a sustancias tóxicas (p.ej., alcohol, drogas, metales pesados, disolventes) y trastornos metabólicos (p.ej., disfunción tiroidea, diabetes). No obstante, en personas con VIH/SIDA, la NP suele aparecer por efecto del propio virus en las neuronas, la actividad del sistema inmunitario asociada al VIH, lesiones nerviosas a consecuencia de EO o por medicamentos para tratar la enfermedad por el VIH.

Aunque los estudios muestran datos conflictivos, casi todos los expertos creen que el VIH no infecta a las neuronas directamente. No obstante, el virus activa inmunocitos (p.ej., macrófagos, linfocitos T) que pueden infiltrarse en las neuronas y producir sustancias inflamatorias (citocinas) que dañan los nervios o sus fundas de mielina. El Dr. McArthur ha propuesto la hipótesis de que la inflamación de los ganglios de la raíz dorsal y de los nervios periféricos ocasiona degeneración axónica, afectando en especial a las fibras nerviosas desmielinizadas. Esto provoca cambios en la parte de la médula espinal encargada de transmitir el dolor. El Dr. McArthur sugiere que ello puede ocasionar hiperexcitabilidad (sensibilidad excesiva) de las neuronas sensitivas y anomalías en el mantenimiento de las fibras nerviosas, lo cual produciría dolor y parestesias.

La neuropatía relacionada con EO puede estar ocasionada por CMV, el virus de la varicela zóster (culebrilla) y otros herpetovirus. Los virus de esta familia viven en los nervios y pueden causar inflamación (neuritis, ganglionitis) y lesiones permanentes. Este tipo de NP es menos frecuente ahora que los tratamientos antirretrovirales han reducido la incidencia de EO.

La NP se observa a menudo en personas con enfermedades distintas a la del VIH/SIDA. Los diabéticos sufren daños nerviosos con frecuencia en distintas partes del cuerpo, en especial en los pies; este daño está asociado a sus elevados niveles de azúcar en la sangre. La PSD se distingue de la neuropatía sensitiva diabética porque aquella afecta a axones de todos los tamaños. Las personas que abusan del alcohol y algunas con determinadas deficiencias nutricionales también pueden sufrir lesiones nerviosas. En los EE.UU. las causas principales de NP son la diabetes y el alcoholismo, mientras que en el resto del mundo la principal causa es la lepra.

Si una persona seropositiva muestra otros factores predisponentes (diabetes, falta de vitamina B12, disfunción tiroidea, abuso del alcohol), ésta será más proclive a experimentar NP. Según el Dr. McArthur, cerca del 50% de las personas seropositivas con síntomas de neuropatía sensitiva tiene algún otro factor contribuyente además del propio virus, y el más común es la toxicidad provocada por los medicamentos antirretrovirales.

LA NP COMO EFECTO SECUNDARIO DE MEDICAMENTOS

A pesar de que la eficacia de los tratamientos antirretrovirales ha demorado la progresión de la enfermedad por el VIH y ha reducido la incidencia de EO, la toxicidad a medicamentos puede ser la causa más común de NP en personas seropositivas en los países desarrollados. El tipo de lesiones nerviosas y los síntomas observados en la neuropatía inducida por fármacos o neurotóxica son semejantes a los de la PSD. Como mencionamos anteriormente, la neuropatía neurotóxica se asocia con frecuencia a los fármacos análogos nucleósidos (INTI) ddI, ddC, y d4T. A Estos medicamentos se les conoce como dideoxinucleósidos, o “fármacos D”. Por otro lado, el 3TC o lamivudina (Epivir), AZT o zidovudina (Retrovir) y abacavir (Ziagen), aunque son también INTI, no están asociados a índices de NP elevados. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) y los inhibidores de la proteasa (IP) no tienen relación con la NP. Se sabe que otros fármacos utilizados para tratar las EO provocan neuropatía, tales como dapsona, etambutol (Myambutol), isoniazid y metronidazola (Flagyl) (consulte la tabla 1). Además, la hormona de crecimiento humano o somatotropina (que se utiliza para tratar el desgaste y la lipodistrofia por SIDA) está asociada al síndrome metacarpiano, en el que el nervio interno queda “atrapado” y comprimido a la altura de la muñeca.

Los síntomas de la NP provocada por fármacos pueden comenzar inmediatamente después de iniciar el tratamiento, pero normalmente se producen después de haber tomado el medicamento varias semanas. Los síntomas suelen ser más pronunciados si existía neuropatía leve o lesión nerviosa subclínica antes de tomar el fármaco. Aquellos individuos quienes presentan factores de riesgo a sufrir de lesiones nerviosas (p.ej., diabetes, deficiencias nutricionales, abuso del alcohol) deben tomar estos medicamentos con precaución y bajo estricta supervisión médica, o bien evitarlos por completo. Los síntomas de la neuropatía suelen mejorar después de abandonar el medicamento que los produce, aunque este proceso puede llevar semanas e incluso meses.

En algunos estudios iniciales, el índice de NP en personas que tomaban ddI o ddC llegó hasta el 40–50%. La incidencia de NP por fármacos ha disminuido porque ahora para las politerapias se utilizan fármacos dideoxinucleósidos en dosis más bajas (al principio de la epidemia, estos fármacos se empleaban en dosis más altas, y en ocasiones como monoterapia). En la edición de diciembre de 1998 de la revista Drug Safety, el Dr. Graham Moyle y colegas calcularon que el 10% de las personas que tomaban ddC o d4T, y el 1–2% de las que tomaban ddI, podrían haber interrumpido el tratamiento por la aparición de neuropatía. Si se combinan dos o más fármacos de este tipo aumenta el riesgo de sufrir NP. Según el Dr. McArthur, una politerapia de tres fármacos que contenga d4T como único “fármaco d” ocasiona el mismo índice de NP que una politerapia de tres fármacos sin ningún “fármaco d” (alrededor del 8%). Pero si se utilizan ddI y d4T juntos, la incidencia de NP prácticamente se triplica, y si se añade hidroxiurea (Hydrea), el índice aumenta aún más (consulte la Tabla 2). Aunque no se conoce el mecanismo exacto por el que los “fármacos d” ocasionan NP, casi todos los expertos creen que la toxicidad mitocondrial provocada por fármacos guarda relación con este proceso; es posible que los fármacos dificulten la síntesis del ADN mitocondrial.

Por último, los estudios con animales sobre lesiones nerviosas por efecto de los fármacos son contradictorios. T.D. Anderson y colegas de Hoffmann-La Roche, declararon en 1992 que el ddC ocasionaba lesiones axónicas y desmielinización en neuronas de conejo. Sin embargo, el Dr. McArthur descubrió que las ratas expuestas a concentraciones elevadas de ddC no sufrieron degeneración de las fibras nerviosas.

Puede resultar muy difícil determinar si la NP es consecuencia de los fármacos o está directamente relacionada con el VIH/SIDA. Los expertos aseguran que es necesario investigar más para desarrollar pruebas que distingan estos tipos de NP, a fin de que no sea necesario interrumpir innecesariamente tratamientos eficaces para tratar de mejorar la neuropatía.

DIAGNOSTICOS DE LA NP

La neuropatía periférica suele diagnosticarse clínicamente basándose en los síntomas expuestos. Sin embargo, pueden realizarse pruebas fisiológicas para determinar el alcance y la causa de las lesiones nerviosas. Los médicos pueden evaluar mediante pinchazos de alfiler, temperatura o vibración. También pueden comprobar los reflejos del tobillo. Estas mismas pruebas pueden repetirse con regularidad para ver si la lesión está progresando. A menudo, las pruebas revelan indicios de NP subclínica antes de que los afectados muestren ningún síntoma.

Existen otras pruebas más sofisticadas que miden la conductibilidad eléctrica (estudios de conducción nerviosa). Estas pruebas pueden revelar lesiones nerviosas antes de que aparezcan síntomas. Algunos médicos recomiendan realizar una biopsia, en la que una pequeña muestra de tejido se extrae quirúrgicamente, se colorea, y se examina con un microscopio. El Dr. McArthur y colegas desarrollaron una técnica de presión cutánea que ayuda a determinar los patrones de lesión nerviosa y los tipos de fibras nerviosas afectadas. Pero según el Dr. McArthur, la biopsia no suele ser necesaria a menos que el diagnóstico sea dudoso. Los estudios eléctricos y las biopsias tienden a hacerse con el propósito de establecer el tipo concreto de lesión nerviosa (por ejemplo, lesión axónica o desmielinización) o bien para descartar otras enfermedades.

A su vez, con objeto de descartar causas alternativas de NP, los médicos pueden evaluar los siguientes aspectos: niveles de glucosa en la sangre, cobalamina (vitamina B12), la función tiroidea y otros valores analíticos. En general, cuando una persona está tomando ddC, ddI o d4T se sospecha que pueda tener NP. Si se abandona el medicamento causal y los síntomas persisten, entonces los médicos buscan otras causas.

Otras enfermedades que pueden ocasionar síntomas similares y que los doctores deben considerar en un diagnóstico diferencial son la miopatía (lesiones musculares), la vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos) y el síndrome palpebral (el equivalente al síndrome metacarpiano en la extremidad inferior, donde un nervio queda atrapado y comprimido). La sífilis y la toxicidad por efecto de la vitamina B6 también pueden producir síntomas que recuerdan a los de la NP. Si se padecen múltiples afecciones asociadas a la neuropatía (por ejemplo, infección por el VIH, diabetes y alcoholismo), resulta difícil determinar en qué medida contribuye cada problema a las lesiones nerviosas.

TRATAMIENTO DE LA NP

Los síntomas de la NP se alivian con una gran variedad de medidas; su eficacia depende de la causa de la lesión y de la gravedad de los síntomas. Las personas con NP deben consultar con su médico si notan cambios en sus síntomas. En ocasiones es preciso experimentar con ayuda del médico para determinar qué estrategias funcionan mejor. Si la NP se aborda a tiempo pueden evitarse lesiones nerviosas prolongadas e incluso permanentes.

CAMBIO DE FARMACOS

Como señalamos anteriormente, la neuropatía que aparece como efecto secundario de un medicamento, se alivia abandonando el tratamiento o ajustando la dosis de los medicamentos causales. Los síntomas suelen mejorar una vez que se deja el fármaco, aunque pueden tardar 4–8 semanas, e incluso más. En el 25% aproximadamente de los casos, los síntomas empeoran justo después de abandonar el medicamento y antes de empezar a mejorar. En raras ocasiones, los daños son permanentes y los síntomas persisten mucho tiempo después. Consulte siempre con un médico antes de abandonar, cambiar o ajustar las dosis de un medicamento. A menudo, para sustituir componentes de un tratamiento, se utilizan medicamentos que pertenezcan a la misma clase (es decir, se cambia un INTI no dideoxinucleósido por un “fármaco d”) o a otra clase distinta (es decir, cambiar un INNTI por un “fármaco d”).

MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DE LA NP

En la actualidad no existen fármacos aprobados por la FDA para tratar específicamente la NP relacionada con el VIH/SIDA. Dado que para el tratamiento del dolor neuropático por VIH/SIDA se utilizan fármacos aprobados para otras indicaciones, las compañías de seguros pueden negarse a cubrir el gasto.

Ciertamente, si la neuropatía está relacionada con una enfermedad oportunista como la citomegalovirosis, debe darse prioridad al tratamiento de la EO; después, para el dolor de la NP, puede elegirse entre una amplia variedad de tratamientos.

En los estudios realizados se ha mostrado la eficacia de distintos medicamentos, aunque a menudo los resultados de los estudios son contradictorios. El Dr. McArthur señala que las escalas de dolor subjetivas que se emplean en muchos ensayos clínicos sobre NP pueden no ser una buena herramienta para evaluar la eficacia de un medicamento, ya que no son lo bastante precisos para registrar efectos sutiles del tratamiento. Se han realizado muchos estudios sobre personas con neuropatía diabética, pero no sobre la NP relacionada con el VIH/SIDA: los fármacos que funcionan bien para una enfermedad podrían no ser tan eficaces con otra. Según el Dr. McArthur, no existen características constantes sobre pacientes ni síntomas que predigan la posible eficacia de un tratamiento. Por lo tanto, en ocasiones los médicos deben probar con distintos medicamentos antes de encontrar el que funciona mejor con cada persona.

Si el dolor es leve, muchas veces basta con tomar analgésicos sin receta como acetaminofeno (Tylenol) o ibuprofeno (Advil), o bien preparaciones tópicas (que se aplican sobre la piel) como Zostrix, cremas con aspirina o gel de lidocaína.

Para dolor neuropático moderado, se utilizan a menudo los antidepresivos tricíclicos (llamados así por su estructura molecular formada por tres anillos de benceno) entre los que se incluye la amitriptilina (Elavil), desipramina (Norpramin), imipramina (Tofranil) y nortriptilina (Aventyl, Pamelor). La amitriptilina es la más empleada, aunque el Dr. McArthur señala que en realidad no ha mostrado “efectos estadísticamente significativos sobre el dolor neuropático” en dos grandes estudios clínicos comparativos. Los antidepresivos pueden tardar de 2 a 3 semanas en surtir efecto y parecen funcionar mejor acompañados de analgésicos. Aunque los antidepresivos tricíclicos no reducen por sí mismos la sensación de dolor, los expertos creen que afectan al modo en que el cerebro percibe el dolor y la gente que los toma parece sufrir menos. Los efectos secundarios como: somnolencia, sequedad bucal y retención urinaria; resultarían más tolerales si se ingieren al acostarse.

Varios medicamentos anticonvulsivos (antiepilépticos), tales como carbamazepina (Tegretol), clonazepam (Klonopin), gabapentin (Neurontin) y lamotrigina (Lamictal), han mostrado cierta eficacia a la hora de tratar el dolor producido por la NP. Sus efectos secundarios son sedación, molestias estomacales, salpullidos cutáneos y disfunción hepática. Por su parte, el Dr. David M. Simpson y colegas del Centro Médico Monte Sinaí en Nueva York y la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, publicaron en la edición del 13 de junio de 2000 de la revista Neurology, que la lamotrigina redujo significativamente el dolor neuropático en un estudio de 14 semanas sobre personas seropositivas con PSD. En la actualidad se está realizando un estudio más grande.

Otro medicamento que se ha utilizado para aliviar el dolor neuropático es el fármaco antiarrítmico mexiletina (Mexitil). Los estudios sobre diabéticos y seropositivos han mostrado resultados contradictorios. Antes de iniciar el tratamiento con este fármaco se debe hacer un electrocardiograma.

Para el dolor neuropático agudo, puede ser necesario tomar analgésicos narcóticos (derivados de los opiáceos), como la codeína, hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona y el parche transdérmico fentanilo (Durgesic). De entre éstos, el Dr. McArthur recomienda metadona, morfina de liberación lenta y el parche de fentanilo. Pueden pasar varias semanas antes de notar mejoría.

El tratamiento insuficiente del dolor crónico es común en los EE.UU. debido a las estrictas regulaciones sobre el uso de narcóticos y el temor de que provoquen adicción. Sin embargo, muchos expertos alegan que los narcóticos no provocan adicción cuando se utilizan para tratar el dolor. Si el dolor es intenso sería aconsejable consultar con un especialista en dolor.

Los psicofármacos (los cuales alteran el funcionamiento o comportamiento psíquico o mental) y los narcóticos, pueden alterar el efecto de los antirretrovirales ocasionando dosificación subóptima o intensificando los efectos secundarios. Por ello es conveniente consultar con un médico experimentado y avisarle de todos los medicamentos que se tomen.

REGENERACION DE LOS NERVIOS DAÑADOS

Aunque los analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivos pueden ayudar a aliviar el dolor de la NP, no reparan el daño nervioso subyacente. Muchos expertos se han mostrado esperanzados de que sea posible desarrollar tratamientos que regeneren los nervios dañados. El factor de crecimiento nervioso humano biotecnológico (rhNGF) es uno de estos medicamentos. Es una variante del factor de crecimiento nervioso natural del cuerpo elaborado mediante ingeniería genética. El rhNGF está siendo fabricado por Genentech of South San Francisco, CA.

El rhNGF ha sido analizado en varios estudios de participantes con neuropatía diabética y relacionada con el VIH/SIDA. En un estudio de 250 participantes diabéticos, los síntomas de la NP mejoraron en quienes tomaron rhNGF con respecto a aquellos que tomaron placebo, aunque los síntomas reaparecieron cuando los participantes dejaron de tomar el medicamento. Los resultados del gran estudio de rhNGF en personas seropositivas (ACTG 291) se publicaron en la edición del 14 de marzo de 2000 de la revista Neurology. El Dr. McArthur y colegas estudiaron a 270 participantes con neuropatía sensitiva relacionada con el VIH/SIDA.

Los participantes que recibieron 0,1 ó 0,3 mcg/kg de rhNGF dos veces al día durante 18 semanas, relataron una reducción subjetiva del dolor en comparación con quienes tomaron placebo. Las pruebas cuantitativas mostraron una mayor sensibilidad ante los pinchazos de alfiler, pero las biopsias no mostraron un aumento de la densidad de la fibra nerviosa. El principal efecto secundario fue dolor en el punto de inyección en la mitad de las personas que recibieron la dosis más elevada de rhNGF. El mismo equipo de investigación de ACTG 291 divulgó los resultados a largo plazo (48 semanas) de un ensayo abierto de 200 personas con PSD relacionada con el VIH/SIDA, en la edición del 9 de octubre de 2001 de la revista Neurology. En el mismo, hallaron que los participantes relataron sentir menos dolor, aunque no se observó mejora alguna en el examen neurológico ni en el análisis cuantitativo de sensaciones, o en la medición de la densidad de las fibras nerviosas.

A pesar de estos alentadores resultados, no parece que el rhNGF vaya a salir al mercado en fechas próximas. Genentech decidió en abril de 1999 interrumpir el desarrollo de rhNGF, alegando que ofrecía menor eficacia de la esperada en los estudios de neuropatía diabética. No obstante, según el Dr. Giovanni Schifitto (uno de los investigadores del equipo del ACTG 291, de la Universidad de Rochester, Nueva York) señaló: “La respuesta al factor NGF en la neuropatía sensitiva diabética puede no ser necesariamente comparable a la que se produce en la neuropatía relacionada con el VIH, ya que los mecanismos patológicos implicados podrían ser diferentes. Por lo tanto, los resultados negativos de la Fase III del estudio sobre neuropatía diabética no deben extrapolarse a la neuropatía sensitiva por VIH”.

El Dr. McArthur cree que es posible que una clase de componentes llamados neurofilinas mejore directamente las lesiones nerviosas. Estos fármacos están emparentados con los medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina, pero no suprimen la respuesta inmunitaria. Las neurofilinas han estimulado el crecimiento y la recuperación de la fibra en estudios de laboratorio y con animales; actualmente se está proyectando realizar estudios con seres humanos.

TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS

Para tratar el dolor neuropático se siguen también varios tratamientos no farmacológicos. La acupuntura se considera un tratamiento eficaz contra el dolor en algunas culturas. Según el acupunturista Mark Denzin de San Francisco, la medicina china considera que el dolor de los nervios está originado por “falta de armonía en el hígado”. Afirma que el tratamiento del dolor neuropático “va dirigido a purgar el fuego del hígado, protegiendo la esencia del riñón y el Yin cardíaco, y reduciendo el dolor con las plantas medicinales adecuadas”. Varios estudios han analizado el efecto de la acupuntura sobre el dolor neuropático. En el ensayo más grande realizado sobre NP relacionada con el VIH/SIDA, la Dra. Judith Shlay y colegas de Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) dirigió un estudio comparativo aleatorio sobre acupuntura y amitriptilina en 250 personas seropositivas con neuropatía. Se trataron con acupuntura varios puntos del bazo y el riñón; mientras los participantes registraban los resultados en un diario con la escala de dolor Gracely. Los investigadores hallaron que ni la acupuntura ni el fármaco fueron más eficaces que el placebo a la hora de aliviar el dolor neuropático. Los resultados del estudio fueron publicados en la edición del 11 de noviembre de 1998 de la revista Journal of the American Medical Association. No obstante, otros estudios a menor escala sobre acupuntura han mostrado resultados más favorables, y en muchos casos particulares, los afectados afirman que es benéfica para este tipo de dolor por lo que sugieren su uso.

Para neuropatías desmielinizantes inflamatorias tales como el síndrome de Guillain-Barré (SGB) o la polineuropatía difusa crónica (PDC) puede utilizarse la plasmaféresis. Esta es un proceso mediante el cual el plasma sanguíneo se extrae, se filtra y se vuelve a introducir en el cuerpo. La gammaglobulina intravenosa (GI) es una preparación de anticuerpos inyectada que en ocasiones se emplea para la plasmaféresis. En los años 80 y principios de los 90 se realizaron varios estudios sobre plasmaféresis y GI. Al parecer, la plasmaféresis funciona filtrando y descartando a los anticuerpos que atacan y dañan a las neuronas, pero muchas personas recaen poco después del tratamiento. La plasmaféresis y la GI no son útiles contra la PSD.

Otros métodos no farmacológicos se emplean en ocasiones para calmar el dolor neuropático. John Senneff, en su reciente libro Numb Toes and Aching Soles: Coping with Peripheral Neuropathy, menciona la electroestimulación transcutánea del nervio, la bioautorregulación (una técnica en la que se adiestra al paciente para que controle sus respuestas fisiológicas utilizando señales de su propio cuerpo) y la fisioterapia. En casos de dolor intenso e intratable, puede realizarse un bloqueo del nervio; en este procedimiento se inyecta lidocaína u otro anestésico en un nervio de la zona dolorida.

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES

Aunque se ha investigado poco sobre la terapia nutricional en personas con neuropatía relacionada con el VIH/ SIDA, algunos estudios con diabéticos sugieren que la nutrición puede desempeñar un papel en la prevención y el tratamiento de los síntomas. Sin embargo, la neuropatía relacionada con el VIH/SIDA difiere en cierto modo de la diabética, por lo que los efectos de las terapias pueden ser distintos en diabéticos y en personas seropositivas.

En su libro Positively Well: Living with HIV as a Chronic, Manageable Survivable Disease, La Dra. en Ciencias Lark Lands aborda la nutrición como parte de un programa integral para el tratamiento de la enfermedad por el VIH. Además de ser una autora conocida por sus obras sobre el VIH/ SIDA, la Dra. Lands (quien es diabética) también es experta en neuropatía diabética. Recomienda a las personas con NP relacionada al VIH/SIDA a seguir un programa nutricional que incluya las cantidades adecuadas de vitamina B, acetil-L-carnitina, ácido alfalipoico, ácido gammalinoleico, cromo y magnesio. Entre las vitaminas B potencialmente útiles se encuentra la biotina, colina, inositol, cobalamina (B12), ácido fólico (B8), niacina (B3), piridoxina (B6) y tiamina (B1), que favorecen el buen funcionamiento de los nervios. La deficiencia en cobalamina y en vitamina E están asociadas a la neuropatía. La piridoxina parece jugar un papel contradictorio: en cantidad insuficiente puede ocasionar degeneración nerviosa, pero en dosis elevadas puede ejercer un efecto neurotóxico; no debe tomarse más de la dosis recomendada. La biotina, colina, inositol y tiamina han mostrado buenos resultados para tratar la neuropatía diabética. Según la Dra. Lands, un estudio realizado en la Universidad de Alabama mostró una mejora significativa de la función nerviosa en diabéticos que siguieron una dieta rica en inositol (con melón galo o de cantaloupe, manises y cereales integrales). También se indica que los complementos de inositol también han dado buenos resultados.

El ácido alfalipoico es una coenzima (una molécula orgánica necesaria para la función de otras enzimas determinadas) que actúa como antioxidante, ha sido estudiada en Europa como tratamiento contra la neuropatía periférica diabética (en Alemania ha sido aprobada para dicha indicación). Los estudios sugieren que puede proteger los nervios de los daños oxidantes relacionados con la infección por el VIH. El ácido gammalinoleico es un ácido graso esencial que en estudios europeos se ha mostrado capaz de mejorar los síntomas de la NP en diabéticos. Es un componente de plantas medicinales como el aceite de semilla de uva y el aceite de rosa primaveral nocturna.

Se han realizado varios estudios sobre la L-acetil-carnitina, un aminoácido que puede ejercer un efecto neuroprotector. La Dra. Lands señala que las personas seropositivas a menudo presentan deficiencia de carnitina. Por otro lado, el Dr. Giuseppe Famularo y colegas de la Universidad de L’Aquila en Italia, descubrieron que los participantes de un estudio los cuales desarrollaron NP mientras ingerían ddC, ddI, ó d4T, tenían niveles bajos de L-acetilcarnitina. Los investigadores sugirieron que “el agotamiento de L-acetilcarnitina, misma que regula el metabolismo y la función de los nervios periféricos, podría contribuir a la neurotoxicidad de estos fármacos”. Asimismo, en el 3er Seminario Internacional sobre Terapias de Salvamento contra la Infección por el VIH en abril de 2000, el Dr. Michael Youle y colegas del Royal Free Center for HIV Medicine en Londres, presentaron los resultados de un pequeño estudio sobre aportes complementarios de Lacetil- carnitina en personas con NP neurotóxica. Los investigadores administraron 1.500 mg de L-acetilcarnitina dos veces al día, durante seis meses, a cinco participantes VIH positivos con NP relacionada a fármacos. Los participantes relataron una reducción de los síntomas neuropáticos mientras que las biopsias mostraron un mayor crecimiento de las fibras nerviosas. Sin embargo, un estudio del Dr. McArthur y colegas publicado en la edición del 9 de noviembre de la revista AIDS, no mostró asociación entre los niveles de carnitina en la sangre y la gravedad de la NP relacionada con el VIH/SIDA. Los investigadores concluyeron que sus resultados “no respaldan la hipótesis de que la deficiencia de carnitina juegue un papel en la patogénesis de la neuropatía periférica asociada con el VIH, o con el tratamiento de ddI”.

MEDIDAS DE APOYO

Existen varias medidas de apoyo que sirven para reducir la gravedad de los síntomas de la NP. Muchos expertos recomiendan evitar calcetines, zapatos y guantes apretados. Es importante mantener una temperatura cómoda en las extremidades, por lo que debe llevarse calzado de abrigo cuando hace frío y sandalias cuando haga calor. Si el dolor resulta molesto por la noche pueden mantenerse los pies destapados en la cama o levantar el cobertor para evitar la presión sobre los pies.

En lo posible, deben evitarse los paseos largos y estar de pie mucho tiempo. Por otra parte, los paseos moderados pueden ayudar a mejorar el riego sanguíneo de los pies y mejorar los síntomas. Algunas personas alivian el dolor sumergiendo los pies en agua fría, dándose baños templados o recibiendo masajes en los pies y las piernas.

Las personas seropositivas que sufren síntomas neuropáticos deben trabajar de cerca con sus proveedores médicos para encontrar la combinación de tratamientos farmacológicos y de apoyo que les resulten más eficaces.

Liz Highleyman es escritora médica independiente y reside en San Francisco.

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Leslie Hanna es editora de BETA.

Revisado el 3 de abril 2002

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