Este artículo fue publicado en el invierno de 2002 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Invierno 2002 Contenido

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El Dilema de la Lactancia Materna

por Leslie Hanna

Traducción y adaptación
de Clara Maltrás

Resumen de la Tercera Conferencia sobre Estrategias Globales para Prevenir la Transmisión del VIH de Madre a Hijo

Desde mediados de los años 90 en que se realizó un histórico ensayo que cambiaría la práctica clínica (ACTG 076), se han descubierto métodos eficaces para prevenir la transmisión de madre a hijo del VIH (TMAH), especialmente mediante protocolos de medicamentos antirretrovirales durante el período perinatal (en torno al parto). En los países desarrollados, estos avances han conseguido un pronunciado descenso de la tasa de lactantes infectados con el VIH por sus madres durante el embarazo o el parto. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo, la falta de acceso a medicamentos antirretrovirales hace que la tasa de infecciones siga siendo peligrosamente elevada.

Se cree que cuando la madre es seropositiva, la lactancia materna—otro importante factor de riesgo postnatal (después del parto) en la TMAH—es responsable de hasta una tercera parte de las infecciones en bebés del África Subsahariana. La recomendación de evitar la lactancia materna, que es la norma habitual en el primer mundo, no puede aplicarse sin más a los lugares en vías de desarrollo, por lo que en la actualidad no existen pautas universales sobre la alimentación del lactante, es decir, normas que puedan aplicarse por igual en todo el mundo. Existen algunas investigaciones que pueden servir como guía para tomar decisiones, pero sigue siendo preciso evaluar las circunstancias de cada mujer en cada caso concreto.

Los resultados de los estudios científicos sobre los riesgos relativos a los distintos métodos de alimentación (lactancia natural, leche maternizada o alimentación mixta) son algo contradictorios, y todavía faltan datos científicos los cuales expliquen cuándo es más elevado el riesgo de transmisión del VIH mediante lactancia materna. Por ejemplo, algunos factores que aumentan el riesgo de transmisión son el estado de salud general de la madre (normalmente hay más peligro cuando la carga viral es muy elevada) o la aparición de problemas físicos (el riesgo es mayor si la madre sufre mastitis[inflamación de los pechos], o si tiene los pezones agrietados o heridos). Aparte de esta evaluación individual, existen otras consideraciones de fundamental importancia como los recursos de la comunidad y las normas sociales: ¿Hay agua limpia disponible? ¿Se puede conseguir leche artificial? Es preciso tener en cuenta estos y otros factores para determinar el mejor camino a seguir en cada caso particular.

Estrategias Globales para Prevenir la Transmisión del VIH de Madre a Hijo En la tercera conferencia sobre Estrategias Globales para Prevenir la Transmisión del VIH de Madre a Hijo, celebrada del 9 al 13 del pasado mes de septiembre en Kampala, Uganda, uno de los temas centrales que se abordaron fue la alimentación de los lactantes. Más de 600 delegados (investigadores, funcionarios de salud pública y periodistas) de 52 países distintos se reunieron para comentar las últimas noticias y las opiniones actuales sobre los métodos, las prácticas y los retos existentes a la hora de prevenir la transmisión de madre a hijo (TMAH) del VIH. Los organizadores esperaban que esta conferencia, la primera que se celebraba en un país en vías de desarrollo, llevara la discusión sobre la TMAH a un nuevo nivel, organizando conversaciones sobre determinadas regiones y países, con el principio común de que debían implantarse estrategias de prevención en países enteros para reducir el índice de transmisión. Cuatro países—Tailandia, Brasil, Botswana y Uganda—fueron reconocidos en la conferencia por su compromiso de suministrar AZT (Retrovir), 3TC (Epivir) y/o nevirapina (Viramune) a todas las mujeres VIH positivas, medida que ha conseguido reducir el número de casos nuevos de infección por el VIH.

Se debatieron por extenso los planteamientos científicos y clínicos sobre la alimentación del lactante y se discutieron aspectos sociales y culturales pertinentes, así como los obstáculos presentes en la sanidad pública a la hora de aplicar los métodos propuestos. El tema de la alimentación del lactante se abordó en la primera sesión plenaria de la reunión, en la sesión principal de sumario y en varios seminarios. Este amplio tratamiento del tema reveló su importancia, pero también la incertidumbre provocada por los datos acumulados hasta la fecha, que no resultan concluyentes; es realmente necesario resolver estas incoherencias y empezar a proponer desde ahora métodos practicables para las mujeres embarazadas hasta que se obtengan datos definitivos. Tal como afirmó el Dr. Arthur Amman, presidente de la conferencia y de Estrategias Globales para Prevenir el VIH, “Las recomendaciones en torno a la lactancia materna frente a la lactancia artificial serán uno de los aspectos más difíciles que deba afrontar la comunidad internacional en los países en vías de desarrollo”.

La Prevención de la TMAH es una Prioridad Global

En todo el mundo, los índices de infección por el VIH siguen aumentando con rapidez entre las mujeres. La proporción de mujeres seropositivas también es mayor, y hoy en día la mujer representa el 47% de los adultos VIH positivos, en comparación con el 40% en 1996, lo que significa que existen millones de mujeres recientemente infectadas.

Desde el principio de la epidemia, más de cuatro millones de niños han muerto a consecuencia del SIDA. En los países en vías de desarrollo, las nuevas infecciones continúan creciendo a paso rápido. Dado que el riesgo principal de infección en niños es perinatal o vertical, esto es, a través de sus madres, las desigualdades globales se hacen aún más pronunciadas con el problema de la TMAH. No obstante, en los 20 años de epidemia del VIH/SIDA, se han logrado notables avances científicos en cuanto a estrategias de prevención para proteger a los niños, entre ellas el análisis de productos plasmáticos y la prevención de la transmisión del virus de madre a hijo (PTMAH). Lo que ha sucedido en los EE.UU. es representativo del tipo de avances logrados.

En EE.UU., donde el primer caso de SIDA infantil se registró en 1982, los primeros estudios atribuyeron el VIH/ SIDA en niños a la transmisión perinatal, a las transfusiones sanguíneas y al uso de productos plasmáticos contaminados. Sin embargo, una vez que se implantó el protocolo de análisis de productos plasmáticos y sangre procedente de donantes, la proporción de niños infectados después de nacer mediante transfusiones y productos plasmáticos disminuyó en gran medida. En 1996, cerca del 90% de los casos acumulados de SIDA infantil eran consecuencia de la transmisión perinatal. En 1996, se calcula que nacieron infectados con el VIH 1.750 niños en EE.UU., y el SIDA fue la quinta causa de mortalidad en niños menores de 15 años. Ese mismo año, según el Centro de Estadísticas de Salud de EE.UU. (NCHS), el SIDA fue la primera causa de mortalidad en niños de 1 a 4 años.

A finales de los 90 se habían alcanzado aún más progresos. Entre julio de 1999 y junio de 2000, sólo se diagnosticaron 224 casos de SIDA en niños menores de 13 años, en contraste con los 959 casos registrados en 1993. La infección perinatal siguió siendo responsable de la mayoría de los casos: de los 202 con un factor de riesgo conocido, 195 (97%) tenían una madre seropositiva. Las nuevas infecciones entre niños estadounidenses hoy en día se producen por razones limitadas: porque la madre no busca atención médica prenatal, el médico no detecta ni trata la infección por el VIH o porque no se elimina la viremia materna debido al desarrollo de resistencia a medicamentos o al incumplimiento del régimen. Si se pudieran identificar estas oportunidades perdidas de prevenir la infección, se podrían eliminar prácticamente todos los casos nuevos de infección infantil en los EE.UU., un objetivo que muchos expertos consideran realizable.

Aunque este notable éxito puede atribuirse a la prueba de anticuerpos en mujeres embarazadas, es fundamental el uso de potentes medicamentos antirretrovirales durante el embarazo y de tratamientos más eficaces en niños infectados. Por desgracia, los progresos y ventajas logrados en el primer mundo no los comparte el resto del mundo.

Un Cuento sobre Dos Mundos

La situación internacional de la TMAH es radicalmente distinta a la de EE.UU. El programa conjunto de las Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA) calcula que 600.000 niños se infectaron con el VIH en el año 2000, una cifra que refleja la gravedad del problema del VIH/SIDA infantil en el mundo. Se calcula que 1,4 millones de niños viven con el VIH. Aproximadamente el 90% de estos niños vive en África. Dado que los índices de infección entre mujeres están aumentando drásticamente en China, India, zonas del Sudeste asiático y los antiguos estados soviéticos, donde el acceso a medicamentos antirretrovirales es insuficiente o nulo, es de esperar que el número de niños infectados con el VIH aumente también.

Otro problema de vital importancia en cuanto al VIH en mujeres y niños es el gran número de huérfanos que produce. En todo el mundo, se calcula que hay 13,2 millones de niños huérfanos a consecuencia del SIDA, de los cuales cinco millones proceden del África Subsahariana. Aunque este tema se desvía un poco de los objetivos del presente artículo, las dificultades que plantea este creciente número de huérfanos son inmensas. A medida que se extienda la epidemia se irán agotando los recursos necesarios para atender a tantos huérfanos; los problemas abarcan desde el cuidado inmediato de los huérfanos, pasando por los recursos, hasta los obstáculos que esto supone para el desarrollo de los países pobres.

Repaso de la TMAH

Las tres formas básicas de transmisión del virus de madre a hijo están bien establecidas: una madre puede infectar a su hijo durante el embarazo (infección intrauterina), durante el parto, o después del nacimiento del lactante (infección puerperal) a través de la lactancia materna. Mientras el feto se desarrolla en el útero, pueden infectarse las células de la placenta (la placenta es un órgano formado por tejidos fetales y maternos que sirve para el intercambio de oxígeno, nutrientes y desechos entre madre e hijo). El virus contenido en células infectadas de la madre puede introducirse en el sistema circulatorio del feto. Durante el parto, el paso a través de los canales de parto expone al bebé a una gran cantidad de sangre y fluídos maternos infecciosos (por eso el parto por cesárea reduce el riesgo de transmisión del VIH). Finalmente, el VIH, al igual que otros retrovirus, puede aislarse de la leche materna. Numerosos estudios han descrito el mayor riesgo de infección que corren los lactantes alimentados a pecho.

Cuando una madre no recibe tratamiento contra el VIH pero tiene un buen estado de salud (es decir, es asintomática y no padece otras enfermedades oportunistas como citomegalovirosis o malaria), la probabilidad de que transmita el VIH a su hijo durante el embarazo o el parto es del 25%; esto significa que si no se toma ninguna medida uno de cada cuatro niños se contagiará de su madre. Los primeros estudios que se hicieron mostraron un amplio margen de índices de transmisión, oscilando de menos del 14% en Europa al 45% en el África Subsahariana, donde la lactancia materna se consideró la principal responsable del elevado índice de transmisión. Aunque no están totalmente claros los datos que cuantifican el riesgo relativo de infección en niños a través de la lactancia natural ni el momento exacto del contagio, es evidente que el riesgo aumenta cuanto mayor es la duración de la lactancia.

La máxima reducción de TMAH sólo se logrará cuando se implanten programas de prevención que integren tratamientos antirretrovirales junto con alternativas seguras a la lactancia materna. En el caso de las mujeres de países en vías de desarrollo, sigue habiendo muchos obstáculos. Tal como mencionamos anteriormente, muchas mujeres seropositivas embarazadas o en período de lactancia no disponen de medicamentos antirretrovirales. En los países desarrollados se recomienda a las madres seropositivas que alimenten a sus hijos con leche artificial. Pero esta leche, aunque es mucho más barata que los medicamentos antirretrovirales, sigue teniendo un precio prohibitivo o simplemente no se distribuye en muchos países en vías de desarrollo. Además, el empleo correcto de la leche maternizada resulta complicado en estos países porque, entre otras cosas, se necesita una fuente de agua potable. Otra complicación es la confusión general sobre los méritos de la leche maternizada, debida en gran parte a la publicidad sobre un continuo boicot internacional contra Nestlé, cuya intensa campaña en los años 70 para promocionar la leche artificial en países subdesarrollados quedó asociada a enfermedades y mortalidad infantil (un buen documento de consulta es el “Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna” de la Organización Mundial de la Salud, en inglés “International Code on the Marketing of Breast Milk Substitutes”).

No obstante, en estos países sí pueden seguirse ciertas estrategias de alimentación para reducir el riesgo de TMAH (siempre que se respeten las normas sociales y culturales; consulte la sección titulada “Obstáculos de la Alimentación Artificial en los Países en Vías de Desarrollo”). Por ejemplo, si se puede conseguir leche maternizada y el entorno permite usarla durante el tiempo necesario, entonces se recomienda a las mujeres la lactancia artificial. Las mujeres que se decidan por la lactancia artificial en lugares donde no es la norma, requerirán de apoyos especiales; asi como aquellas que se inclinen por otro método no-convencional, además de la lactancia materna (lo cual también se ha propuesto como medida para reducir la TMAH).

Estudio Fundamental sobre la Alimentación del Lactante

En la sesión plenaria de apertura de la reunión de Kampala, Anna Coutsoudis, Dra. en Medicina de la Universidad de Natal Medical School en Durbán, Sudáfrica, dirigió una discusión que giró en torno a datos recopilados por ella misma y sus colegas que sugerían que la lactancia materna exclusiva era preferible a la alimentación mixta. Los hallazgos de la Dra. Coutsoudis, divulgados por primera vez hace dos años en la segunda conferencia sobre Estrategias Globales de Montreal y publicados en la edición del 7 de agosto de 1999 de la revista The Lancet (y presentados de nuevo con actualizaciones en la XIII Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en Durbán en julio del año 2000), siguen siendo controvertidos y sin embargo influyentes.

En su estudio, la Dra. Coutsoudis y colegas evaluaron los riesgos relativos de distintos tipos de alimentación en lactantes de Durbán, donde no se sigue la recomendación habitual por parte de los países desarrollados de evitar la lactancia materna (por distintas razones que se explican más adelante). Los investigadores analizaron las pautas de lactancia natural que seguían las madres, comparando los índices de TMAH en tres grupos de bebés con lactancia natural exclusiva (ANE), con mezcla de leche natural y artificial (alimentación mixta o AM) y sólo con leche artificial (alimentación artificial o AA). Los participantes estaban inscritos en otro estudio que analizaba la influencia de los complementos de vitamina A sobre la TMAH. Las distinciones entre los tres grupos son importantes: la alimentación mixta significa que las madres daban otras comidas a los niños aparte del pecho, mientras que la alimentación artificial implica que los lactantes nunca tomaron el pecho. Los investigadores documentaron los hábitos de 549 mujeres seropositivas para alimentar a sus hijos y después compararon la TMAH del VIH entre los tres grupos a distintos intervalos. Según la Dra. Coutsoudis, lo que hace que este estudio sea único (y más atractivo que casi todos los demás) es que controla la lactancia materna “exclusiva”. La mayor parte de los estudios que consideran la lactancia materna como algo que las mujeres africanas practican habitualmente son en realidad evaluaciones de alimentación mixta, ya que casi todas las africanas que dan el pecho también ofrecen té, cereales y otros alimentos a sus hijos. Dado que en el estudio se ofreció asesoramiento intensivo, educación y apoyo sobre la alimentación del lactante y el VIH, la Dra. Coutsoudis confía en que las mujeres que eligieron alimentar exclusivamente a pecho a sus hijos eran conscientes de la importancia de cabalmente este método, y que lo siguieron sin fisuras.

Los investigadores descubrieron que a los tres meses de edad el 18% de los lactantes que nunca habían tomado pecho (AA) eran seropositivos, en comparación con el 21% de los bebés que habían tomado pecho (los grupos de ANE y de AM). Otros datos sobre estos dos últimos grupos –ANE y AM– fueron sorprendentes: el 14% de los bebés alimentados exclusivamente a pecho resultaron VIH positivos, en comparación con el 24% de los que recibieron alimentación mixta. Además, los niños de ANE tuvieron mejores resultados que los de AA, ya que el 18% de estos últimos resultaron seropositivos. De forma inesperada, parece que la lactancia materna exclusiva puede ser preferible a la lactancia mixta y a la artificial, lo cual podría tener enormes implicaciones en la sanidad pública de los países subdesarrollados, donde muchas madres ofrecen una alimentación mixta a sus hijos. Los investigadores teorizan que aunque se sabe que la leche materna contiene VIH, también puede contener factores antivirales y otros anticuerpos que protejan al lactante del VIH y de otros patógenos. Por otro lado, la leche artificial puede introducir nuevos alergenos o contaminantes en el organismo del bebé, lo cual aumentaría la absorción en el tracto intestinal de los lactantes. De forma parecida, los bebés que reciben té y cereales pueden resultar perjudicados por la introducción de contaminantes (como habría sucedido en el grupo de alimentación mixta). Tales niños sufrirían inflamaciones e infecciones gastrointestinales que aumentarían el peligro de infectarse con el VIH mediante la lactancia materna.

Los resultados actualizados del análisis de datos de seis meses que se presentaron en Durbán, no mostraron diferencias en el índice de TMAH entre lactantes de pecho y lactantes de leche artificial. Sin embargo, se mantuvo una diferencia significativa entre la alimentación exclusivamente a pecho y la alimentación mixta, pues esta última sigue pareciendo bastante más arriesgada. La Dra. Coutsoudis afirmó que un meta-análisis (examen y análisis de resultados) de varios estudios con grupos de ANE y AM demostró que los lactantes ANE tenían mejores resultados en todos los lugares donde se llevó a cabo el estudio, incluso en países tan distintos de Sudáfrica como Suecia.

Guía para la Alimentación Natural Exclusiva

Muchas mujeres no pueden dar leche artificial a sus hijos porque no les resulta seguro, no pueden comprarla o porque no existe en su entorno. Para tales mujeres, puede que la mejor solución sea dar el pecho exclusivamente a su hijo durante los primeros seis meses de vida al tiempo que toman medidas para reducir el riesgo de contagio. La Dra. Coutsoudis ofreció las siguientes recomendaciones para estas mujeres: • Deje de dar el pecho a su hijo radicalmente pasados los seis primeros meses (una vez que el lactante tiene seis meses, el riesgo de contagiarse es mayor que el beneficio de la leche materna) • Utilice condones durante los seis meses de lactancia materna exclusiva, ya que protegen a la madre de la reinfección con el VIH y de otras enfermedades venéreas, evitando así los consiguientes problemas de salud y protegiendo el sistema inmunitario • Deje de dar el pecho si se le agrietan los pezones o empiezan a sangrar • Acuda inmediatamente al médico si su hijo sufre aftas bucales (infección por Cándida) • Esterilice la leche materna extraída si es posible (pasteurización); consulte la sección titulada “Decisiones sobre la Alimentación del Lactante” • Trate a su hijo con medicamentos antirretrovirales durante el período de lactancia si es posible

Estas pautas sugieren cambios a las costumbres de muchos lugares de África, donde se suele dar el pecho a los niños durante 24 meses introduciendo otros alimentos a la vez (alimentación mixta). Muchos asistentes de la conferencia consideraron estas sugerencias razonables y atractivas. Constituyen la base de las recomendaciones actuales de muchos médicos para las mujeres que no pueden o no quieren alimentar con leche artificial a sus hijos.

Actitudes sobre la Lactancia en un Gran Hospital Prenatal

La Dra. Glenda Gray del Hospital Chris Hani Baragwanath (CHBH) en Soweto, Sudáfrica, describió su programa de prevención de la transmisión del virus de madre a hijo o PTMAH. El CHBH es el mayor hospital del mundo y atiende a la población de Soweto, constituida por 2,5 millones de personas. La Dra. Gray señaló que aunque las investigaciones indican que la lactancia materna exclusiva puede ser una alternativa viable a la lactancia artificial para reducir la TMAH, también existen investigaciones que muestran que la alimentación mixta es la norma en Sudáfrica y en la mayor parte de los países en vías de desarrollo. La pregunta entonces es: ¿hasta qué punto es aceptable y práctica la opción de la lactancia materna exclusiva en estos lugares?

Con objeto de evaluar esta cuestión, un equipo de investigadores que incluía a la Dra. Gray reunieron a un grupo de 80 mujeres seropositivas atendidas en el hospital prenatal y evaluaron sus actitudes y opiniones. En el CHBH se ofrece asesoramiento y pruebas de anticuerpos voluntarios a todas las mujeres atendidas en el hospital. Todas las pacientes reciben información perinatal mediante grupos de apoyo o sesiones educativas dirigidas por otras madres, y todas tienen acceso a nevirapina siguiendo las pautas del estudio clínico HIVNET-012, que mostró una reducción del 50% en el índice de TMAH con la administración de dos dosis de fármaco, una a la madre y otra al recién nacido.

La Dra. Gray declaró que el 58% de las mujeres afirman que toman sus propias decisiones sobre la alimentación de sus hijos, es decir, que no se apoyan en los consejos de las mujeres mayores de su familia ni de personas de su entorno. A todas las mujeres se les proporciona leche artificial y se les aconseja dejar de dar el pecho radicalmente cuando el lactante tiene 3–6 meses. La Dra. Gray señaló que los profesionales del CHBH resaltan la importancia de cuidar a toda la familia y que el seguimiento y el apoyo activos son fundamentales para prevenir con eficacia la TMAH. La alimentación mixta se sigue practicando, y los regímenes antirretrovirales que incluyen a madres e hijos continúan siendo la mejor medida de prevención.

Riesgos de la Lactancia Materna en un Estudio sobre TMAH realizado en un Gran Hospital

El Dr. Joep Lange del Academic Medical Centre– International Antiviral Therapy Evaluation Centre (AMCIATEC) de Amsterdam, Holanda, expuso las observaciones sobre la lactancia extraídas del análisis de resultados de eficacia a largo plazo del estudio clínico sobre Transmisión Perinatal (PETRA), patrocinado por ONUSIDA y realizado entre julio de 1996 y mayo de 1998.

El estudio PETRA, uno de los más extensos e importantes realizados hasta la fecha, comparó diferentes duraciones de cursos de tratamiento con zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC), o placebo. Más de 1.750 madres y 1.800 lactantes fueron inscritos en Uganda, Tanzania y Sudáfrica. Las madres mostraban una elevada media de linfocitos CD4, 482 linfocitos/mm3; el 32% se sometió a parto por cesárea; y el 69% dio el pecho a sus hijos (el estudio no controló si la lactancia materna fue exclusiva).

Cada uno de los cuatro grupos del estudio estaba formado por 480 parejas de madre/hijo. En el primer grupo (A), que siguió el régimen más largo, las madres recibieron 300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina a partir de las 36 semanas de embarazo y durante el parto, y los bebés siguieron el tratamiento durante la primera semana de vida. En el segundo grupo (B), las madres tomaron 300–600 mg de zidovudina/ lamivudina durante el parto y los bebés también durante la primera semana. En el tercer grupo (C), sólo las madres recibieron tratamiento durante el parto. Todos los participantes del cuarto grupo (P) tomaron placebo.

Los grupos A y B—que siguieron los regímenes más largos y en los que los niños también recibieron tratamiento— mostraron eficacia. El grupo C (el que recibió tratamiento sólo durante el parto) no mostró eficacia comparado con el de placebo. El grupo de placebo se detuvo en febrero de 1998 cuando se publicaron los resultados positivos de un estudio tailandés sobre la eficacia del tratamiento de zidovudina de corta duración; la principal conclusión de dicho estudio era que la administración de zidovudina y lamivudina al inicio del parto y durante una semana después a madre e hijo reducía el índice de TMAH en un 38%, incluso en lugares donde la lactancia materna era práctica habitual.

En la reunión de Kampala, el Dr. Lange señaló que el análisis de los resultados de eficacia a largo plazo disponibles en la acualidad nos ofrece una visión más precisa del riesgo de TMAH mediante la lactancia materna. La eficacia de los tres regímenes se evaluó a las seis semanas y 18 meses después del parto. En la sexta semana, los índices de contagio fueron los siguientes: 5,9% en el grupo A; 8,9% en el grupo B; 14,2% en el grupo C y 15,3% en el grupo P. Estas cifras incluyeron a los lactantes que en la semana 6 dieron positivo a la prueba de ADN del VIH-1 o a la prueba de ARN, o a ambas. Cuando se unieron los resultados de infección y mortalidad por el VIH, los índices a la semana 6 de los cuatro grupos fueron del 7,0%, 11,6%, 17,5% y 18,1%.

A los 18 meses, el índice de infección por el VIH entre los niños de los grupos A, B, C y P fue del 14,9%, 18,1%, 20,2% y 22,2%. Cuando se unieron los índices de infección y mortalidad por el VIH a los 18 meses, los resultados fueron 18,9%, 23,8%, 25,2% y 25,6%. Si se considera sólo a los niños que se alimentaron con leche materna, los índices de infección y mortalidad por el VIH a los 18 meses serían del 21,6%, 24%, 27,8%, y 28,2%.

Los hábitos de alimentación fueron los siguientes: el 53% de las mujeres sudafricanas y el 97% de las madres de África Oriental dieron el pecho a sus hijos, pero durante distintos plazos de tiempo. Seis meses después del parto, había un índice general de TMAH del 11%. A los 18 meses, el índice general de contagio era del 19%, lo que sugiere un patrón de convergencia con los índices anteriores debido al aumento de casos de infección de bebés con el paso del tiempo. El Dr. Lange concluyó que la politerapia de zidovudina y lamivudina administrada desde la semana 36 de gestación, durante el parto y en la primera semana del puerperio, redujo la TMAH del VIH en un 61% entre la población de lactantes alimentados a pecho. Sin embargo, afirmó que “los beneficios disminuyeron considerablemente después de 18 meses [Nota de redacción: éstos desaparecieron casi por completo]. Para mantener los efectos positivos del tratamiento temprano es preciso centrarse en la lactancia materna y tratar de minimizar el contagio por esa vía”.

No obstante, añadió, “la lactancia materna es sólo un aspecto del problema y no hay soluciones sencillas. La prevención de la TMAH debe abordarse desde la perspectiva más amplia del acceso a la atención médica en los países subdesarrollados...”Seguimos necesitando mejores alternativas”. El Dr. Lange finalizó con una advertencia personal contra la tendencia a dividir la población seropositiva entre “niños inocentes y adultos culpables”, afirmando que tal actitud era “improductiva”.

Obstáculos a la Lactancia Artificial en los Países en Vías de Desarrollo

A lo largo de una serie de seminarios en Kampala se exploraron los distintos obstáculos que existen a la recomendación universal de alimentar mediante lactancia artificial a todos los bebés de mujeres seropositivas.

Obstáculos Materiales y Culturales

El mayor impedimento a la lactancia artificial es el económico. El precio de la leche maternizada resulta prohibitivo para muchas mujeres. Además, tal como se mencionó anteriormente, muchas mujeres viven en zonas donde es muy difícil o imposible conseguir agua potable para mezclar con la leche. Por ejemplo, el suministro de agua doméstica de las mujeres de Sudáfrica que viven en aldeas fuera de las ciudades puede proceder de pozos o fuentes comunales con agua sucia o contaminada; muchas mujeres que viven en zonas rurales obtienen agua de arroyos contaminados, que a menudo están muy lejos de su casa. Además, muchas veces no disponen de utensilios comunes en los países desarrollados, como neveras, congeladores o cocinas para hervir el agua. Por razones materiales, la lactancia materna puede ser la mejor opción para muchas madres.

Los factores sociales y culturales también tienen su peso. El estigma del VIH en los países en vías de desarrollo (así como en el mundo occidental) sigue siendo tan acentuado que muchas mujeres no eligen la lactancia artificial porque hacerlo equivaldría a reconocer que son seropositivas. Estas mujeres confiesan que tienen miedo de sufrir represalias, desde el rechazo y el aislamiento social hasta maltratos físicos que les llevan a temer por su propia vida. Aparte de este temor, la lactancia materna es la norma aceptada socialmente, lo que hacen todas las “buenas madres”, por lo que muchas mujeres no se atreven a romper esa norma. Por último, la importancia del vínculo afectivo que se crea entre madres e hijos a través de la lactancia materna ha sido bien descrito por las propias madres y por los investigadores de todo el mundo. Ese vínculo no se sacrifica fácilmente, en especial cuando existen también presiones económicas y sociales. La nutrición es otro aspecto pertinente en el debate de la alimentación del lactante en los países en vías de desarrollo. La leche materna proporciona una nutrición completa, mientras que algunos bebés alimentados con leche artificial no están bien alimentados si no disponen de otros alimentos alternativos. La leche materna favorece la digestión: sus enzimas y otras sustancias facilitan la digestión y contribuyen a la adecuada absorción de los nutrientes. La leche artificial imita a la leche materna bastante bien, pero es muy difícil incluir las sustancias más complejas de la leche materna, aparte de que todavía no se han identificado todas. La leche artificial es una mezcla de proteínas, lípidos y azúcar derivados de sustancias naturales tales como la leche de vaca o de soya. Contiene también vitaminas y minerales añadidos, pero no compuestos sintetizados.

Asimismo, la leche materna ayuda a combatir las infecciones; los anticuerpos que la madre transmite a su hijo a través de la leche ayudan a proteger al bebé de enfermedades tales como otitis, diarrea o tosferina, además de toses por neumonía o por otras infecciones respiratorias. El calostro, que es la leche producida en los primeros días, es especialmente rica en anticuerpos. En conjunto, los bebés que se alimentan de leche materna tienden a sufrir menos infecciones que los que reciben leche artificial. Además, la lactancia materna reduce la incidencia de alergias. Y no olvidemos que la leche materna es gratuita y no contiene bacterias (aunque las tazas y botellas que se utilizan para la leche extraída del pecho sí pueden contener bacterias).

Por todas estas razones, la lactancia materna puede ser la opción preferible para muchas mujeres de países en vías de desarrollo.

Decisiones sobre la Alimentación del Lactante

La Organización Mundial de la Salud (OMS) es una de las pocas instituciones que tratan de ofrecer una amplia orientación a las madres seropositivas de todo el mundo. En un seminario moderado por la Dra. Constanza Vallenas, de la OMS, y por la Dra. Grace John, de la Universidad de Washington, los participantes compartieron sus experiencias en comunidades que abarcaban desde grandes ciudades estadounidenses (Los Ángeles), Europa (Londres) y África (Nairobi) hasta aldeas rurales de Zimbabwe, Botswana y Sudáfrica.

Los impedimentos que impone la realidad a la lactancia materna exclusiva fueron el punto central del debate. En el transcurso del seminario, los participantes estuvieron de acuerdo en que el asesoramiento periódico sobre opciones de lactancia era muy beneficioso para favorecer la elección de métodos de alimentación saludables, como la lactancia materna exclusiva, y reducían la TMAH. El agrietamiento de los pezones a menudo hace que las madres proporcionen otros alimentos a sus hijos, pero si se enseña a las madres a ayudar al bebé a agarrar bien el pezón, o la forma de cambiarles de pecho, por ejemplo, les resultaría más fácil mantener la lactancia natural exclusiva. Lo ideal sería iniciar el asesoramiento durante el embarazo (en torno a las 26 semanas de gestación) y ofrecer sesiones dos veces por semana durante las dos primeras semanas de vida del lactante para ayudar a la madre a colocar al bebé a fin de evitar el método de alimentación mixta.

Se identificaron dos conjuntos de destrezas fundamentales para que el asesoramiento sea adecuado. En primer lugar, los asesores deben comprometerse a escuchar y aprender de la madre, en lugar de darle mera información. Los médicos y otros profesionales con experiencia en el campo coinciden en afirmar que las madres seropositivas consideran abrumadora la cantidad de información que se les ofrece y que la forma de dársela es importante. En segundo lugar, los asesores deben fomentar la confianza de la madre brindándole apoyo, no con críticas ni dando lecciones, ya que ello mina la confianza de la madre y el objetivo final de reducir la TMAH. En este seminario, al igual que en las demás reuniones de la conferencia, se resaltó la importancia de que los asesores recibieran una formación apropiada y continua.

Un participante de Botswana sugirió que se impartiera la formación adecuada a otros empleados de los centros médicos para que todas las personas que trabajan en hospitales comprendan por qué se recomiendan ciertas medidas poco comunes, tales como la lactancia materna exclusiva. Por ejemplo, las mujeres que limpian los suelos estaban en una posición excelente para observar los procedimientos del hospital mientras hacían su trabajo; pero como sus tareas no tienen relación con la PTMAH no les explicaron los métodos del hospital. Cuando esas mujeres salieron del trabajo, comentaron lo que vieron dando su interpretación, propagando a menudo información confusa o que se presta a malinterpretaciones y minando los esfuerzos del programa de PTMAH. Si se educara a los testigos indirectos del programa podría conseguirse un mayor apoyo de la comunidad.

La extracción de la leche materna (a mano o con un extractor mecánico a un recipiente limpio de vidrio o plástico) para alimentar al bebé cuando la madre no pueda hacerlo es un concepto nuevo para muchas mujeres. Las madres que tienen que separarse de sus hijos para acudir al trabajo permiten a menudo que se les administren otros alimentos, y esa es una de las causas de la alimentación mixta. Un participante relató la eficacia de este método en una aldea rural, donde las abuelas se encargaban de alimentar al bebé con leche extraída de la madre mientras ésta iba a trabajar. La leche materna puede utilizarse durante 8–10 horas fuera de la nevera siempre que se conserve tapada. Si se guarda en la nevera, la leche puede conservarse durante tres días, y si se introduce en el congelador se conserva seis meses. Una vez descongelada, no puede volverse a congelar.

Un participante describió el éxito de asesores sin formación especial en un programa de PTMAH en KuaZulu- Natal, Sudáfrica. Otra persona procedente de India describió las asociaciones de mujeres como una buena cantera para seleccionar asesoras. En Kenia, los profesionales de la salud seleccionan e instruyen a sus ciudadanos para que trabajen en las comunidades enseñando higiene, planificación familiar y para que colaboren en las campañas de inmunización.

Hace diez años, la OMS y UNICEF pusieron en marcha la Iniciativa “Hospitales Amigos del Niño” (BFHI) para potenciar la lactancia natural en los hospitales. Cada hospital tenía que cumplir diez pasos para instruir y apoyar a las madres antes y después del parto. Con objeto de dar preferencia a la lactancia materna, esta iniciativa no permitía el uso de leche artificial con promociones de regalo o descuentos. La Dra. Vallenas afirmó que en el contexto del VIH y con los datos disponibles hasta el momento, la pregunta es “¿Debemos abandonar la iniciativa “Hospitales amigos del niño” o debemos adoptarla?” Si se sigue la iniciativa, dejará de haber leche artificial en los hospitales. Sin embargo, si consideramos la naturaleza caprichosa de las normas sobre el VIH y la distribución de la leche artificial, la OMS reconoce que la leche artificial ofrece una alternativa válida para algunas mujeres seropositivas. Por ello, otra pregunta es: si se ofrece leche artificial en los hospitales para las mujeres seropositivas, ¿cómo pueden evitar los médicos y hospitales la propagación de ideas confusas con respecto a la alimentación del lactante? El hecho de que la leche artificial estuviera destinada a las mujeres seropositivas pero no a las seronegativas podría prestarse a interpretaciones equivocadas. ¿Cómo puede afrontar

La extracción de la leche materna (a mano o con un extractor mecánico a un recipiente limpio de vidrio o plástico) cada hospital la divulgación de mensajes de salud potencialmente confusos?

En el Hospital Mulago de Kampala, una vez que se identifica a las mujeres y madres seropositivas, se les ofrece asesoramiento individualizado tantas veces como la mujer lo desee. También se ofrecen sesiones de seguimiento a domicilio si surgen problemas, tanto si la madre elige la lactancia materna como si se decide por la lactancia artificial. En un hospital de Botswana se suministra leche artificial en un lugar central, y a las madres se les da sólo una taza y leche, no el envase, hasta que reciben el alta hospitalaria (protegiendo así su anonimato en el hospital). En Zambia, las madres que deseen ocultar su seroestado mezclan la leche en una sala privada en el hospital y luego la llevan a sus cuartos (aunque otro participante señaló que ir a la “sala privada” delata que son seropositivas). Un participante de Kenia mencionó que los padres adoptivos o las mujeres que no tienen suficiente leche utilizan a menudo otros tipos de leche animal, como la leche de vaca, de búfalo o de cabra; otro participante indicó que el uso de leche de vaca como sustituto es también común y aceptable en la India. Estas observaciones podrían llevar a una estrategia que puede ayudar a proteger la confidencialidad de las madres seropositivas. Sin embargo, esta opción no está libre de problemas, ya que la leche animal puede ocasionar indigestión al lactante, a veces es portadora de patógenos y no contiene suficientes proteínas para los bebés.

Otra posible solución es la pasteurización o esterilización por calor de la leche materna siempre que sea posible. En algunos lugares de India y Tailandia, este método ya se practica. Las madres de estos países señalan que la esterilización es más sencilla cuando el lactante cumple seis meses, porque se sienten menos cansadas y la familia deja de vigilarlas tan estrechamente. Estas mujeres consideran factible y práctica la esterilización por calor introduciendo la leche materna en un tarro de vidrio y dentro de una cazuela de agua a 60 grados centígrados (al baño María). Lo ideal para las madres seropositivas sería esterilizar la leche en los primeros seis meses de vida del lactante, y si es posible desde el primer día.

La Dra. Grace John declaró, “Tratamos de ofrecer recomendaciones globales, pero probablemente nunca tendremos soluciones que sean útiles por igual. Es nuestro deber, como proveedores de salud, compartir información y estrategias para adaptar las pautas según sea oportuno”. La Dra. Vallenas añadió “debemos educar a la comunidad para que no estigmaticen a las mujeres por elegir la lactancia artificial ni por ser VIH positivas”, aunque admitió que seguramente sólo podrían reducirse los prejuicios trabajando desde otras áreas como la de derechos humanos. Concluyó el seminario sugiriendo que los asesores y los trabajadores de la salud deben considerar su trabajo como una orientación para que cada madre tome su decisión después de recibir una evaluación de riesgos. La Dra. Vallenas recomendó “Empezar por lo que la madre ha reflexionado al respecto así como sus deseos”.

Intento de Reconciliar los Datos Científicos con los del Mundo Real

La Dra. Michele Magoni del Hospital Nsambya en Kampala y la Dra. Coutsoudis dirigieron otro seminario dedicado al debate de la alimentación del lactante. La Dra. Magoni inició el debate con una firme declaración sobre la “imposibilidad práctica” para muchas mujeres africanas tanto de ceñirse a la opción de lactancia artificial como a la lactancia natural exclusivamente, ya que ambas infringen las normas culturales.

En un momento anterior de la jornada, durante la sesión plenaria del lunes, la Dra. Magoni había presentado un estudio sobre la factibilidad y eficacia de un programa de PTMAH en Kampala. En el centro de servicios anti-TMAH del hospital, casi el 15% de las mujeres VIH positivas que optaron por la lactancia artificial (renunciando por completo a la lactancia natural) admitieron haber dado el pecho también. De aquellas que optaron por la lactancia natural exclusivamente, sólo el 10% cumplió su decisión. Por ello, la Dra. Magoni afirmó: “es obvio que para la mayoría de las mujeres ugandesas, resulta muy poco práctica tanto la lactancia natural como la artificial. La alimentación mixta es una realidad persistente”. La Dra. Magoni señaló además que el incumplimiento de las recomendaciones sobre la alimentación del lactante por parte de las mujeres está minando los esfuerzos nacionales de reducir la TMAH, y que es necesario ejercer una supervisión activa en los centros de prevención de contagio de los hospitales.

El Dr. Pope Kosalaraksa del departamento de Pediatría de la Universidad Khon Kaen en Tailandia coincidió en afirmar que, optar exclusivamente por la lactancia natural o artificial, es culturalmente inadecuada para las mujeres africanas. Aun así, los grandes esfuerzos realizados en Tailandia han conseguido algunos cambios sociales, y las opciones de lactancia natural o artificial exclusivas resultan ahora más aceptables. Esto ha sido posible gracias a la firme determinación y al compromiso del gobierno tailandés, según declaró el Dr. Anupong Chitwarakorn, del Ministerio de Sanidad tailandés.

Un participante de Brasil comentó que allí no se hacía ningún bombo publicitario con la lactancia natural y que era una decisión personal. Sin embargo, puesto que la situación de los países africanos parece muy distinta, la solución para reducir el contagio del VIH a los lactantes debería ser diferente también. Añadió que “el nacimiento de un bebé origina una gran variedad de ceremonias culturales, sociales y personales”, muchas de las cuales giran en torno a la lactancia natural o a la alimentación del bebé. La estigmatización y discriminación que existe alrededor del VIH/SIDA complica aún más la búsqueda de una posible solución para prevenir el contagio del virus de madre a hijo.

Conclusión

La investigación científica ha delineado en gran medida los métodos que pueden prevenir el contagio del VIH de madre a hijo. El principal reto que afronta la comunidad preocupada por el VIH es cómo implantar las ventajas de estos hallazgos científicos en una gran variedad de comunidades. El reto secundario será mantener los esfuerzos para reducir el estigma asociado al VIH/SIDA y abordar las desigualdades de género y otros factores sociales y culturales que pueden obstaculizar la prevención de la TMAH.

Bibliografía Selecta

Connell, L. and others. Attitudes to infant feeding choices in HIV positive pregnant women attending the antenatal clinic at Chris Hani Baragwanath Hospital. Third conference on Global Strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants. Kampala, Uganda. September 9–13, 2001. Abstract 15.

Coutsoudis, A. Breast-feeding: what is a mother to do? Third conference on Global Strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants. Kampala, Uganda. September 9–13, 2001. Plenary session. Coutsoudis, A. and others. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durbán, South Africa: a prospective cohort study. The Lancet 354(9177): 471. August 7, 1999.

Kreiss, J. and others. Morbidity and mortality of breastfed and formulafed infants of HIV-1-infected women: a randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association 286: 2413-2420. November 21, 2001.

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Magoni, M. and others. Feasibility and effectiveness of the prevention of mother-to-child transmission program in an urban hospital in Kampala, Uganda. Third conference on Global Strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants. Kampala, Uganda. September 9–13, 2001. Abstract 16.

Para consultar información exhaustiva sobre la conferencia, visite el sitio Web de Estrategias Globales en www.globalstrategies.org.

Leslie Hanna es editora de BETA.

Revisado el 3 de abril 2002

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