Este artículo fue publicado en el invierno de 2001 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Invierno 2001 Contenido

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Notas Breves

por Liz Highleyman
Traducción y adaptación de Christopher Gortner

Nuevas pautas recomiendan retraso del tratamiento

En febrero, los Institutos Nacionales de la Salud (en inglés: NIH) de EE.UU. actualizaron sus pautas para el tratamiento de la enfermedad por el VIH. Las nuevas pautas representan un cambio de la exhortación iniciada en los 80, cuando se recomendó el empleo del tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA) para personas en la etapa temprana de la enfermedad por el VIH, además de para aquellas con menos de 500 linfocitos/mm³ y una carga vírica mayor de 10.000 copias/mL. Los NIH ahora recomiendan que se considere el empleo de TARGA para personas con menos de 350 linfocitos/mm³ y una carga vírica mayor de 30.000 copias/mL con la prueba bDNA ó de 55.000 copias/mL con la prueba PCR. Las pautas también mantienen la recomendación de emplear el tratamiento antirretrovírico en toda persona con la enfermedad VIH sintomática, sin importar el número de linfocitos CD4 o el nivel de carga vírica.

El riesgo de desarrollar efectos secundarios y problemas de resistencia asociados con los medicamentos anti-VIH están entre las razones de la revisión del gobierno de sus pautas oficiales diseñadas para profesionales de la salud. Estudios recientes han demostrado que una persona tendría que tomar el TARGA un mínimo de 70 años antes de erradicar el virus del cuerpo. Muchos investigadores y activistas del SIDA han comentado que el uso prolongado de fármacos anti-VIH podría disminuir la eficacia de los medicamentos y llevar al desarrollo de graves reacciones adversas, tales como disfunción hepática, insuficiencia renal, e incrementos agudos del colesterol y los triglicéridos. Por estas razones, creen que solo las personas con inmunodeficiencia aguda deben tomar el tratamiento antirretrovírico. Sin embargo, diversas investigaciones recientes sugieren que iniciar un régimen TARGA durante la etapa temprana de la enfermedad VIH podría ayudar a reforzar el restablecimiento inmunológico y reducir el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer. Las pautas completas están disponibles en inglés en www.hivatis.org. [N. Cheonis]

Nueva formulación de ddI (Videx) aprobada

En octubre, la FDA aprobó la nueva formulación de ddI, que lleva el nombre comercial de Videx EC. La nueva cápsula de capa entérica está asociada con menos efectos secundarios como diarrea y molestias gastrointestinales. Participantes en estudios clínicos declararon que la nueva formulación tiene mejor sabor y es más fácil de tomar. En comparación con la tableta original, no es necesario disolver la nueva cápsula antes de tomarla. Un portavoz de la FDA comentó que hay menos probabilidad de interacción entre la nueva formulación y otros fármacos porque no contiene el compuesto neutralizante de la pastilla original. Videx EC es  uno de dos fármacos antirretrovíricos aprobados para tomar una vez al día.

Trizivir recibe aprobación

En noviembre, la FDA otorgó la aprobación acelerada al nuevo fármaco triple antirretrovírico Trizivir de Glaxo Wellcome, una combinación de 3TC, AZT y abacavir (Ziagen) en una sola tableta. La Comisión Europea secundó la aprobación en enero. Trizivir puede tomarse solo o en regímenes de combinación con otros fármacos, con excepción de 3TC, AZT, abacavir, o Combivir (la pastilla de 3TC/AZT de Glaxo). La dosis recomendada es de una pastilla dos veces al día; no hay restricciones alimenticias. Entre los efectos secundarios potenciales de Trizivir se incluyen la acidosis láctica, daño hepático, anemia (número bajo de glóbulos rojos), neutropenia (número bajo de glóbulos blancos), miopatía (daño muscular), náuseas, y fatiga. Además, síntomas como fiebre, salpullido cutáneo, y síntomas gastrointestinales podrían indicar una reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal a abacavir, uno de los componentes de Trizivir; dicha reacción afecta a alrededor del 5% de las personas que toman abacavir. No se recomienda Trizivir para niños o adultos con un peso corporal menor de 90 libras (40 kg). Glaxo anticipa que la nueva formulación mejore el cumplimiento al reducir el número de pastillas necesarias.

Tuberculosis (TB) en personas VIH positivas

De acuerdo con un informe presentado en octubre, las personas VIH positivas con tuberculosis tienen más probabilidad de experimentar recidivas (reaparición de la enfermedad) de TB que las personas VIH negativas. Sin embargo, las personas VIH positivas no fueron más propensas a sufrir recidivas si habían tomado el fármaco isoniazida (INH). El estudio se realizó en Port-au-Prince, Haití, bajo la dirección del Dr. Daniel Fitzgerald y sus colegas de la Escuela Médica de la Universidad de Cornell. Los resultados fueron publicados en la edición del 28 de octubre del The Lancet.

Después de recibir un curso exitoso de seis meses de tratamiento para la TB activa, los 142 participantes VIH positivos y 91 VIH negativos recibieron isoniazida o placebo durante un año. Los participantes VIH positivos mostraron más de 10 veces más probabilidades de experimentar una recidiva de TB que los VIH negativos. Se documentaron 7,8 recidivas de TB activa por cada 100 personas VIH positivas por año que no habían tomado isoniazida, en contraste con 1,4 rebrotes por cada 100 personas VIH positivas por año que habían tomado el fármaco; las personas VIH negativas experimentaron solo 0,4 recidivas por 100 por año. Entre las personas VIH positivas, isoniazida redujo la incidencia de recidivas de TB de 13,4 a 2,9 casos por 100 personas-años. Los investigadores concluyeron que la profilaxis secundaria a largo plazo con isoniazida podría ayudar a prevenir la recidiva de la TB en las personas VIH positivas.

En un estudio relacionado con el anterior, publicado en la misma edición, E. Francis Bowen y sus colegas del Hospital St. George en Londres evaluaron muestras de sangre aisladas de personas con TB que recibieron tratamiento en tres clínicas de la ciudad. Los investigadores descubrieron que más del 11% de las 202 personas con TB también eran VIH positivas, casi el doble de la incidencia señalada por estudios previos. Los autores del informe sugirieron que todas las personas diagnosticadas con TB deberían recibir la prueba rutinaria del VIH.

Finalmente, investigadores de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland, publicaron en la edición del 15 de agosto del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome que la coinfección por TB está asociada con un incremento en la amplificación de “cuasicepas” del VIH, o variantes; esta mayor diversidad se correlaciona con la progresión de la enfermedad por el VIH. Eric Arts y sus colegas evaluaron muestras de 16 personas VIH positivas, siete de las cuales también padecían TB activa. Descubrieron que las muestras coinfectadas mostraban una mayor variación genética en el gen env (túnica) del VIH y mayor incidencia de mutaciones. De acuerdo con Arts, “el incremento en la heterogeneidad [variación] del VIH-1 junto con la TB puede ejercer un profundo impacto sobre la progresión de la enfermedad,” y por esta razón, “el diagnóstico y tratamiento temprano de la TB en las personas VIH-1 positivas puede disminuir los efectos a largo plazo sobre dicha progresión.”

d4T y ddI durante el embarazo

También en enero, Bristol-Myers Squibb publicó advertencias sobre el uso de dos de sus fármacos análogos nucleósidos, d4T y ddI, en mujeres embarazadas. La advertencia se realiza como consecuencia de la muerte de tres mujeres embarazadas que tomaron regímenes antirretrovíricos que incluían los fármacos mencionados. Las mujeres fallecieron de acidosis láctica, afección en la cual el ácido láctico se acumula en la sangre, ocasionado un nivel peligrosamente reducido de pH que puede dañar órganos como el páncreas o el hígado. En estudios de farmacovigilancia –destinados a observar los efectos de un fármaco cuando ya ha salido al mercado- también se han observado varios casos de acidosis láctica no mortal en mujeres embarazadas que tomaron regímenes de combinación con d4T más ddI, d4T más 3TC (Epivir), o sólo ddI. La compañía recomienda que las mujeres embarazadas tomen los fármacos únicamente cuando “el beneficio potencial obviamente sobrepase el riesgo potencial”, como por ejemplo, cuando se carezca de otras opciones de tratamiento. Las mujeres embarazadas que tomen d4T y ddI deben recibir evaluaciones regulares y minuciosas para controlar la acidosis láctica y la toxicidad hepática.

Inhibidores de proteasa (IP) y Hepatotoxicidad

Investigadores del Centro Médico Académico en Amsterdam publicaron en la edición del 22 de diciembre de AIDS que las personas VIH positivas con infección crónica por hepatitis B (VHB) o por hepatitis C (VHC) que habían iniciado un régimen TARGA con IP resultaron de 2,5 a 3 veces más propensas a experimentar graves aumentos en el nivel de enzimas hepáticas (hepatotoxicidad) que las personas VIH positivas sin hepatitis. En su estudio de 394 participantes VIH positivos, el Doctor Joep Lange y sus colegas holandeses definieron la elevación del nivel de enzimas hepáticas como concentraciones plasmáticas de ALT (alanina aminotransferasa) o AST (aspartato aminotransferasa) que superen en un mínimo de cinco veces el límite superior normal de tales concentraciones, e incrementos del nivel absoluto de enzimas de al menos 100 U/L (unidades por litro). A pesar de que la hepatotoxicidad es un efecto secundario grave, las elevaciones de enzimas hepáticas mejoraron en los participantes del estudio al margen de si interrumpieron o no el tratamiento de IP. Por esta razón, los investigadores recomendaron que no se suspenda TARGA para revertir las anormalidades hepáticas observadas en personas coinfectadas por el VIH y la hepatitis. [N. Cheonis]

Incidencia de linfoma y supervivencia estables a pesar del empleo de TARGA

Investigaciones publicadas en la edición de octubre de la revista clínica Blood demostraron que la incidencia del linfoma relacionado con el SIDA (cáncer del tejido linfático) no ha disminuido a pesar del mayor uso de TARGA en el mundo desarrollado. El Doctor Mark Bower y sus colegas, del Hospital Chelsea y Westminster en Londres, evaluaron datos de 7.840 personas VIH positivas. Aunque las incidencias de otras EO se han reducido, la incidencia de linfoma ha permanecido estable. La incidencia de linfoma no Hodgkin osciló entre el 3% y el 7%, lo mismo que antes de la disponibilidad amplia de TARGA.

Los resultados de un estudio relacionado con el anterior, publicados en diciembre en la misma revista, demostraron que TARGA tampoco ha mejorado la incidencia de supervivencia en las personas VIH positivas recientemente diagnosticadas con linfoma. La Doctora Alexandra Levine y sus colegas de la Universidad del Sur de California (USC) en Los Angeles evaluaron datos procedentes de 369 casos de linfoma relacionado con el SIDA y datos basados en poblaciones del condado de Los Angeles que se recopilaron de 1982 a 1998. Aunque sí se documentó una reducción en la incidencia de linfoma de células pequeñas segmentadas (LCPS, un tipo de cáncer agresivo de células B que afecta con más frecuencia a los niños), la incidencia de linfoma difuso de células grandes (uno de los tipos más comunes de linfoma agresivo) incrementó durante el período del estudio. Los investigadores también descubrieron que el promedio del número de linfocitos CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma se había reducido significativamente durante este tiempo, sugiriendo, de acuerdo con los autores, que desde el inicio de TARGA, “estas personas simplemente podrían haber sobrevivido lo bastante como para terminar desarrollando linfoma como una complicación a largo plazo de la enfermedad VIH”. Aunque TARGA no resultó ser un factor significativo en la reducción del promedio de incidencia de supervivencia, los datos sí indicaron una posible mejora en dicha incidencia en las etapas finales del estudio, señalando que de hecho “TARGA podría ejercer un efecto beneficioso sobre el pronóstico de las personas sometidas a quimioterapia [para el linfoma], tal como han sugerido otros estudios.”

La vacuna anti-gripal no asociada a la
progresión de la enfermedad VIH

De acuerdo con investigadores de los CDC, la vacuna contra la influenza (gripe) no ocasiona una aceleración de la progresión de la enfermedad VIH. Al contrario, la evaluación de fichas médicas llevada a cabo por Patrick Sullivan, DVM, PhD, y sus colegas demostró una leve reducción en la progresión a enfermedades oportunistas del SIDA (EO) entre personas VIH positivas que recibieron la vacuna anti gripal. La evaluación incluyó fichas médicas de más de 25.000 participantes en el Proyecto de Vigilancia del Espectro de la Enfermedad VIH en el Adulto y Adolescente, elaborado entre 1990 y 1999 en 113 clínicas de diez ciudades estadounidenses. El 42% de los participantes había recibido la vacuna contra la gripe. No se observaron cambios en los números de linfocitos CD4 o cargas víricas ARN del VIH en personas inoculadas, en contraste con personas no inoculadas. Algunos estudios anteriores habían demostrado que el número CD4 reduce y/o la carga vírica incrementa después de la administración de la vacuna anti-gripal. La cantidad mayor de participantes y tiempo prolongado de seguimiento en este estudio indica que la inoculación de personas VIH positivas contra la gripe no está asociada con un incremento en el riesgo de la progresión. De acuerdo con los investigadores, “Los médicos no deben negarles la vacuna contra la influenza a pacientes VIH positivos debido a preocupaciones sobre potenciales efectos detrimentos a largo plazo que incluyan un incremento de la replicación vírica.” Se publicaron los resultados del estudio en la edición del 1 de diciembre de AIDS.

VIH, otras ETS en fluidos genitales

Dos estudios publicados en octubre evaluaron los niveles en fluidos genitales de organismos transmitidos sexualmente. El primer estudio, realizado por Ann Anderson Kiessling, PhD, y sus colegas del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, descubrió que la carga vírica del VIH en el semen tiene poca relación a la carga vírica en la sangre. Los investigadores determinaron los niveles del VIH en el semen y en la sangre de doce hombres VIH positivos, todos de los cuales menos dos estaban tomando el tratamiento antirretrovírico. Algunos de los hombres con cargas víricas indetectables en la sangre manifestaron VIH detectable en su semen, lo cual llevo a los investigadores a la conclusión de que el tratamiento anti-VIH ejerce un impacto diferente en la sangre y el semen. Los descubrimientos de Anderson Kiessling fueron presentados durante la reunión anual de la Sociedad Americana de la Medicina Reproductiva.

El segundo estudio, realizado por Sara Mostad y colegas en la Universidad de Washington en Seattle y publicado en la edición de octubre del American Journal of Obstetrics and Gynecology, demostró que los niveles del citomegalovirus (CMV) y del virus del herpes simple (VHS) fueron mayores de los anticipados en 450 muestras aisladas cada día por un mes de 17 mujeres coinfectadas por el VIH, VHS, y CMV.  La administración de pruebas PCR reveló niveles detectables del VHS en por lo menos una ocasión en muestras procedentes del 71% de las mujeres y el 10% de las 450 muestras completas; el 52% de las 450 muestras manifestó evidencia del CMV. Los niveles de descarga del VHS fueron mayores en mujeres con números CD4 más bajos (menos de 200 linfocitos/mm³), mientras que la descarga del CMV fue significativamente mayor durante la fase luteal del ciclo menstrual.  La descarga asintomática del CMV y VHS es capaz de transmitir estas infecciones, y podría también estar implicada en la transmisión de madre a hijo durante el parto. Los resultados de ambos estudios apoyan las precauciones del sexo con protección a pesar de la presencia de síntomas o empleo del tratamiento antirretrovírico.

Nuevas pautas para el tratamiento perinatal

El 24 de enero, el gobierno federal de los EE.UU. publicó la actualización de sus Pautas sobre el Uso de los Fármacos Antirretrovíricos en Mujeres Embarazadas Infectadas por el VIH-1 para la Salud Materna e Intervenciones para Reducir la Transmisión Perinatal del VIH-1 en los Estados Unidos. Las pautas, preparadas por el comité de acción del Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (en inglés: USPHS), presentan lo más reciente en cuanto a la normativa de cuidados médicos para mujeres embarazadas y la mejor forma de prevenir la transmisión perinatal (de madre a hijo durante el parto) del VIH. Entre los cambios se incluye una nueva sección sobre los efectos secundarios de los fármacos antirretrovíricos en las mujeres embarazadas, incluyendo la toxicidad mitocondrial y la acidosis láctica relacionada con los análogos nucleósidos. También hay una sección nueva sobre la asesoría antes de la concepción y los cuidados médicos para la mujer VIH positiva. Las recomendaciones específicas de tratamiento incluyen: el uso de AZT (Retrovir) a partir del tercer trimestre para todas las mujeres VIH positivas embarazadas que no hayan recibido tratamiento antirretrovírico previo, el uso de AZT para todo bebé VIH positivo en las primeras 6 - 12 horas después de nacer, y el empleo de pruebas de resistencia durante la infección aguda (temprana) por el VIH o en caso de insuficiencia del tratamiento. Las pautas actualizadas están disponibles en www. hivatis.org.

No se recomienda nevirapina (Viramune) para la profilaxis anti-VIH

El 4 de enero, los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC) advirtieron que el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTR) nevirapina no debe emplearse para la profilaxis anti-VIH después de sufrir un pinchazo de jeringa accidental o de tener relaciones sexuales sin protección. Entre marzo de 1997 y septiembre de 2000, los CDC y la FDA identificaron 22 casos de daño muscular grave – y en algunos casos potencialmente mortal – asociado con el uso de nevirapina como profiláctico. Las reacciones adversas ocurrieron en un promedio de dos semanas después de iniciar el tratamiento con el fármaco. Nevirapina no está aprobado por la FDA para la profilaxis anti-VIH; todavía se recomienda para el empleo en regímenes anti-VIH de combinación en personas VIH positivas y para prevenir la transmisión a los bebés de mujeres embarazadas. No se han documentado reacciones adversas graves en tres grandes estudios sobre el empleo de nevirapina en la prevención de la transmisión perinatal, y tanto los CDC como el Programa del VIH/SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA) mantienen que los beneficios del fármaco sobrepasan sus riesgos. Sin embargo, la posibilidad de adquirir el VIH por pinchazo accidental es más baja que por transmisión perinatal, y podría no merecer el mismo nivel de riesgo asociado con nevirapina. Los CDC actualmente recomiendan un curso de cuatro semanas de profilaxis anti-VIH con otros fármacos antirretrovíricos después de la exposición accidental al VIH.

Liz Highleyman es escritora médica.

Christopher Gortner es el editor de las publicaciones de tratamiento en español de SFAF.

Revisado el 14 de mayo 2001

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