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Este artículo fue publicado en el invierno
de 2001 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra
el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.
Invierno 2001 Contenido
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Realizado e escrito para BETA por Carlos Biendicho
López
Entre el 7 y el 12 de
julio de 1996, se celebró en la ciudad de Vancouver, Canadá, la XI Conferencia
Internacional sobre el SIDA. Julio Montaner, MD. fue el presidente y en
la actualidad trabaja en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del St.
Paul’s Hospital de la University of British Colombia y como codirector
de la Red Nacional de Ensayos Clínicos del SIDA de Canadá. Quiero recordar
que fue durante la XI Conferencia cuando se introdujo TARGA (tratamiento
antirretroviral de gran actividad). 3TC, saquinavir, indinavir y ritonavir
habían sido aprobados por la FDA el año anterior, junto con la prueba
de la carga vírica como instrumento de determinación de la eficacia de
TARGA y/o del fracaso o insuficiencia terapéutica.
El pasado día 18 de febrero
del 2001, la compañía Roche Farma organizó el VII Simposio SITGES 2001,
en el que entre otros ponentes, Julio Montaner presentó ante más de 1.000
médicos sobre la “Actualización del Tratamiento con los IP [inhibidores
de proteasa] y la Elección Estrategíca del Tratamiento de Rescate”.
De origen argentino, nos
concedió una entrevista que transcribimos respetando íntegramente los
términos y modismos del español hablado en Argentina, para no desvirtuar
el sentido y contenido de lo expresado por Julio Montaner.
BETA: Fuiste
en 1996 responsable de la Conferencia Mundial del SIDA que revolucionó
la historia de la infección por VIH ¿Puedes hablarnos de ello?
JULIO MONTANER: Como vos decías, ciertamente, a partir de 1996,
hemos visto un cambio dramático, impresionante, en la situación. Y ha
cambiado para mejor. Finalmente tenemos una estrategia de tratamientos,
que es cierto ha transformado desde el punto de vista médico a una enfermedad
crónica, como pueden ser otras enfermedades, como la diabetes, la falla
renal. Pero lo que no tenemos es cura. El gran desafío en los países desarrollados
es poder mantener el esfuerzo que significa para los pacientes, el mantener
el tratamiento de forma tan estricta, como tiene que ser, porque aun los
tratamientos más sencillos no tienen perdón. Los tratamientos, a uno le
guste o no le guste, son muy estrictos. Y hay que mantenerlos a largo
plazo, porque lamentablemente tenemos ahora la noticia de que no habrá
erradicación posible a corto o medio plazo, por lo menos. Si sucede en
10, 15 ó 20 años, no podemos saber, pero la verdad es que tenemos muchas
dudas de que sea así, y entonces esto se ha transformado en un desafío
impresionante.
Fíjate, que esto es aún sin contar con el tema de las
resistencias, sin contar con el tema de los efectos colaterales, los cuales
se montan para hacer todavía la cosa más complicada. Así que el entusiasmo
que había en el ’96 se ha atemperado por la realidad que significa las
dificultades que tenemos para controlar la enfermedad a largo plazo, con
las estrategias de tratamiento disponibles.
Y todavía la situación se ha puesto mucho más seria todavía
al darnos cuenta de la gravedad de la situación a escala mundial. Fíjate
que el 90% de los pacientes que están infectados no tienen acceso a tratamientos
y como decís vos, a mí me preocupa mucho que la gente, que la prensa y
los demás, enfocan el tema de la falta de tratamiento en la droga. Pero
en realidad, lo que tienen falta es de una situación de salud pública
que les permita, aunque hubiera tratamiento, beneficiarse del tratamiento.
Y en realidad, como decía Jonathan Mann, esto no es un problema de salud
pública, sino que es un problema social, político y económico. Porque
en realidad, poco nos vale que pongamos hospitales en medio de África,
sino tienen una situación social tal, que les permita poder de repente,
no ya tener acceso a la droga, sino a toda la infraestructura que hace
falta para poder tener un tratamiento adecuado. Y como está la cosa, yo
creo que el desafío más grande que tenemos es poder implementar una estrategia
que evite el colapso de las sociedades de países desarrollados.
Si vos me preguntas a mí, que es lo que más me preocupa
en el momento actual desde el punto de vista de SIDA, es el impacto que
el SIDA como enfermedad va a tener en la sociedad que le dejamos a nuestros
hijos y a los hijos de nuestros hijos. Porque con la incidencia altísima
de SIDA en los países en vías de desarrollo, con el colapso de la clase
productora, con la gran cantidad de huérfanos que se producen es realmente
de terror. Y yo creo, el problema grave es que los políticos no se dan
cuenta que la falta de inversión en SIDA hoy, para poder evitar esta catástrofe,
nos va a costar muchísimo más a largo plazo. Nos va a costar en problemas
sociales, políticos y económicos.
El problema a escala individual,
para mí, se trata de poder sobrellevar la situación con mis pacientes,
poder mantenerlos no detectables, simplificando el tratamiento, mejorando
el problema de los colaterales y eso, desde el punto de vista digamos
mío médico, a diario me resulta un problema difícil. Muy difícil.
A escala social, el problema es todavía mucho mas complicado y, honestamente,
yo no veo donde está la salida. Porque la única manera de poder atacar
a este problema social, que se realiza alrededor del SIDA, es elevando
la situación socioeconómica de los países en vías de desarrollo y esto
no se puede hacer de la noche a la mañana, con las deudas espectaculares
que tienen los países en vías de desarrollo, con las diferencias culturales,
sociales, que tienen.
A mí no me queda claro cual es la situación de acá a 10, 15, 20 años
y de ahí para delante. Todavía mucho peor. Y todavía sigue la gente pensando
que este problema es de ellos y no de nosotros, cuando en realidad el
impacto va a ser global y finalmente severo. O sea, digamos, estamos en
un momento de transición. Tenemos la euforia del 96 que se ha atemperado,
pero todavía seguimos con una caída de la mortalidad por SIDA de alrededor
del 95% en la provincia de Colombia Británica. Nadie me puede decir que
esto no es un logro espectacular.
BETA: ¿Dices
que ha caído un 95%?
JM: ¡Ha caído por un 95%! Desde ese punto de vista
estamos orgullosos, pero en el fondo de nuestro corazón, sabemos que esto
es muy frágil. Se puede romper en cualquier momento. Porque con la acumulación
de pacientes que tienen falla de tipo virológica. ¡Que se nos acaban las
drogas! Yo te conté ayer, tengo pacientes tratados con múltiples drogas.
¡Que no me queda más nada! Cuando falle eso, no sé que hago. Y como está
el desarrollo de nuevas drogas y estrategias, no, no tengo respuestas
disponibles en forma inmediata.
BETA: ¿A corto
plazo?
JM: ¡A corto plazo! ¡Y tengo un grupo muy grande
que está así! Tengo, yo te diría, alrededor de 300 personas por lo menos,
de las 2.500 que tengo en tratamiento con múltiples drogas. No ya cuatro,
sino estoy hablando de seis drogas. ¡Una cosa por el estilo! Esos individuos
están frenados.
BETA: Una curiosidad.
De las diapositivas que nos proyectaste ayer, la historia de los resistogramas
que nos proyectaste, de pacientes tratados con seis o más drogas. ¿Eran
homosexuales? Arriba llevaban las letras MSM.
JM: La mayoría de nuestros pacientes siguen siendo
homosexuales.
BETA: Yo te
llevo a este terreno, en cuanto a que en una de las revistas en la que
escribo en España, que es ZERO, que está en todos los quioscos de prensa,
es la principal publicación gay española, estilo a The Advocate
o OUT. Vamos siempre en vanguardia de la sociedad, haciendo de
locomotora en tema SIDA. En España esta sucediendo lo mismo que en EE.UU.
en estos momentos, el colectivo homosexual creo que ha bajado la guardia.
¿Ha sucedido esto en Canadá?
JM: Sí. Nosotros hemos tenido un aumento en la
incidencia de VIH en homosexuales. El grupo nuestro tiene una cohorte
de homosexuales. Como bien decías, el homosexual joven, no ha visto el
SIDA que hemos visto nosotros.
BETA: ¿Puedes
repetir esto otra vez? Para el homosexual joven, el que tiene ahora entre
15 y 25 años, cuando lea este mensaje. ¡El que no ha vivido la década
de los 80 y los 90!
JM: Es obvio que para los años 90, si bien no teníamos
la cosa bajo control, la mortalidad por SIDA estaba en descenso porque
el tratamiento doble había mejorado el panorama de forma muy importante.
El tratamiento triple ha puesto la enfermedad en remisión. ¿Quién sabe
por cuanto? Pero el resultado de esto es que la generación joven, como
también los médicos jóvenes; estos médicos no conocen el SIDA que conocimos
nosotros. Yo tengo chicos que se han recibido en los 3, 4, 5 últimos años
y no han visto sarcoma de Kaposi, candidiasis de esófago como veíamos
nosotros en su momento. Porque en British Columbia, con el acceso a los
medicamentos universal, digamos, hay algún caso, pero no lo mismo que
antes. Cuando trabajaba de residente clínico, me caía uno detrás de otro.
El PCP (Pneumocytis Carinii) ocurría todos los días, además de toxoplasmosis,
tuberculosis, las micosis. ¡Teníamos de todo! Hoy por hoy, la realidad
ha cambiado y han perdido el sentido de lo que significa. Han perdido
el miedo. Y cuando pierden el miedo, de repente es como que, bueno, es
otro problema más. Es como decir, “si fumaste, te va dar cáncer de pulmón.
Sí, algún día puede ser.” Viste. Pero en realidad la gente no lo tiene.
No es tangible como fue el SIDA hace 10 años.
Yo creo que el problema por el que los jóvenes han bajado
la guardia, es porque aunque se sientan vulnerables, no tienen la dimensión
real de la magnitud del problema y por el otro, tienen, en su percepción,
ellos piensan, que si, es un problema grave, pero “yo conozco un montón
de gente que está infectada, que están en tratamiento, y están bien”.
Digamos entonces, tienen la sensación de que, bueno, “es un problema grave,
pero en realidad . . . bueno, si pasa algo, voy al médico,” sin darse
cuenta de que el tratamiento, como esta planteado, es un desafío impresionante.
Entonces, este creo que es un poco de la responsabilidad de los médicos
pero también de los que están infectados, de que eduquen a los que están
a riesgo.
BETA: ¿Los que
están infectados tienen una responsabilidad importante?
JM: ¡Pero fundamental! Porque, digamos, que el
mensaje que yo puedo transmitir a la gente es distinto del que puede transmitir
una persona como vos, que dice “¡Mira, esto es mucho más serio de lo que
pensabais!” En el mensaje diario, en el mensaje de uno a uno, es totalmente
distinto de que cuando me pongo en el podio y hablo. Se lo toman como
“bueno, los médicos son así de conservadores”. Pero lo que tiene que surgir
es un mensaje mucho más fuerte que el optimismo asociado a lo que hemos
logrado con el tratamiento. Algunos lo han mal interpretado, como que
si fuera cura. El único que puede decir: “¡Señores, esto no es
una cura!” son ustedes los que están infectados y los afectados, porque
pueden explicar “no, el Kaletra será muy bueno, pero si vos podéis tener
una vida sin Kaletra sería mucho mejor.”
¿De acuerdo? Es ese el tipo de razonamiento que no penetra
en el momento fácil y a nosotros nos preocupa muchísimo.
BETA: Tocando
rápidamente temas, pues no nos queda mucho tiempo de entrevista. El doctor
José Alcamí publica un artículo en Diario Médico, en ZERO y en BETA en
el que nos cuenta de la gran dificultada para conseguir una vacuna frente
al VIH. En Durban, hubo clínicos que bajaron el nivel de exigencia de
protección de la vacuna. Si frente a otras infecciones una vacuna protege
entre el 80% y 90%, en Durban, los clínicos que están en el día a día
bajaron el nivel de exigencia al 30% o 40%. Ayer hablabas de resistencias
del VIH a los fármacos, pero personalmente me quedé con las ganas de hablar
de los subtipos, recombinantes y recombinantes circulante y estos nos
están dando un índice de que las personas están transmitiendo distintos
subtipos de VIH. Y encima los convierten en circulantes, pues hoy, con
los distintos medios de transporte, saltamos de continente a continente.
En España estamos acostumbrados a ir al Caribe, a Cuba, a República Dominicana,
a Brasil, a Tailandia, y en esos países hay un auténtico mosaico de subtipos
recombinantes circulantes, con las dificultades de tratamiento. Hay que
decirles que muchos de esos subtipos recombinantes circulantes son resistentes
de por sí a los IPs y al final toda una familia de fármacos anulada. ¡Crónico,
crónico, pero menos!
JM: ¡Claro! Desde el punto de vista de desarrollo
de la vacuna, yo creo que la gente se tiene que dar cuenta de que la vacuna,
hoy por hoy, continua siendo una utopía. Y hablar de una vacuna que sea
parcialmente protectora, en realidad, desde el punto de vista de salud
pública, es muy bueno, pero es muy peligroso. Porque voy a vacunar a una
cantidad de gente y si vos creéis que bajo la guardia en el momento actual,
cuando yo tenga una vacuna que sea el 40% protectora, va a generar todavía
más problemas. Pero si la gente, por tener una vacuna aumenta el doble
sus prácticas de riesgo, resulta que el efecto de la vacuna no solo esta
contrastado, sino que es mucho más peligroso.
BETA: Hablabas
de que tienes pacientes con múltiples drogas o fármacos.
JM: Así es.
BETA: ¿Serán
todos multirresistentes?
JM: Así es.
BETA: ¿Qué esperanza
pueden tener estos pacientes?
JM: Claro, los multirresistentes que son tratados
adecuadamente con múltiples drogas, la estrategia que nosotros tenemos
es mantenerlos no detectables lo más que podemos para que no progresen
las resistencias. O sea que están congeladas a la espera de los nuevos
fármacos. Entonces, cuando vengan los nuevos fármacos, los cambiamos.
BETA: ¿Inhibidores
de entrada, inhibidores de fusión, bloqueadores de los correceptores CCR-5
y CXCR4?
JM: Claro, esperamos que cuando lleguen los nuevos
fármacos podamos reducir el régimen a una cosa que sea más tolerable y
compatible con una vida normal.
Yo tengo gente - que te presente ayer, los dos primeros
que te presente - que habían sido no detectables con 9 drogas [fármacos
anti-VIH]; hoy están por debajo de los límites de detección o no detectables
con 6 drogas más modernas. Hemos podido disminuir la intensidad del tratamiento.
Entonces, la idea es que cuando venga el T-20 o venga lo que venga, lleguemos
a simplificar y disminuir la toxicidad y los problemas del tratamiento.
Que quede bien claro: [Tomar] múltiples drogas no es una cosa agradable.
BETA: Y los
efectos secundarios.
JM: Los efectos secundarios son una consideración
importante, pero el tratamiento debe mantener congelado al virus por seis
meses, un año, dos años, el tiempo que haga falta hasta tener una nueva
estrategia de tratamiento.
BETA: Muchas
gracias, Doctor Montaner, y que sepas que como persona con SIDA desarrollado,
con leucoencefalopatía multifocal progresiva, el tiempo que me quede,
que me temo es poco, en mi día a día transmitiré el mensaje que me ha
dado en esta entrevista.
Carlos Biendicho
López es presidente de la Plataforma Popular Gay de España y coordinador
de la sección Salud-SIDA de la revista ZERO. Carlos puede ser contactado
a través de la dirección: cabiendicho@hotmail.es
Revisado el 14 de mayo 2001
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