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Este artículo fue publicado en el invierno 2001 en el
Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación
anti-SIDA de San Francisco.
La complejidad de la prevencíon
primaria
Invierno 2001 Contenido
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Por Tim Teeter, BSN, MA
Traducción y adaptación de Christopher Gortner, MA
En 1997, epidemiólogos de la Organización Mundial de Salud (OMS) y del
Programa del VIH/SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA) presentaron la
cifra conservadora de que cada 10 segundos, en alguna parte del mundo,
una persona resulta infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Además, la transmisión sexual del VIH es responsable del 10% aproximadamente
de los nuevos casos del VIH a escala mundial. A finales de 1999, se calculó
el total cumulativo de personas con VIH y SIDA en todo el mundo en 33,6
millones.
En junio de 1981 se hicieron los primeros informes sobre esta enfermedad-
identificada en ese tiempo como  “Deficiencia
Inmunológica relacionada con [el hombre] Gay” (en inglés: GRID) y finalmente
denominada como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) – a los
Centros para el Control y la Prevención de los EE.UU. Ese mismo año, en
Nueva York y Los Angeles, se hicieron los primeros informes de lesiones
cutáneas cancerosas, identificadas como sarcoma de Kaposi (SK) y de una
neumonía poca común por Pneumocystis carinii (PCP), entre hombres
gay, es decir, hombres que se identificaron como homosexuales. No es exageración
decir que en los próximos años el SIDA “corrió como la pólvora” entre
las comunidades homosexuales masculinas en áreas metropolitanas de Nueva
York, Canadá, el oeste de Europa, y Australia. En los dos años que siguieron
a los primeros informes, se estableció que las vías principales de transmisión
del VIH, el virus que causa el SIDA, eran el contacto sexual y la sangre
infectada. Desde ese tiempo hasta el presente, muchos hombres gay y bisexuales
han modificado de manera drástica sus prácticas sexuales con objeto de
prevenir la transmisión del VIH. De hecho, los hombres gay y bisexuales
han enseñado a otras poblaciones que es posible adoptar comportamientos
de mayor protección, ayudando así a retrasar la propagación de la epidemia
en poblaciones heterosexuales y bisexuales de países desarrollados en
todo el mundo.
La frecuencia del VIH (número total de casos) incrementó a mediados de
los años 80 entre los hombres gay y bisexuales en zonas urbanas y luego
empezó a reducirse a finales de los 80 y principios de los 90, como resultado
de la mortalidad y una reducción gradual en el número de nuevos casos.
En los últimos diez años, la incidencia del VIH (número de nuevos casos
por año) se ha estabilizado entre los hombres gay y bisexuales. Sin embargo,
el VIH y el SIDA continúa afectando a los hombres gay y bisexuales en
los EE.UU. de manera desproporcionada, particularmente a los hombres de
color. Este artículo presentará las tendencias actuales de la epidemia
persistente entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
(HSH) y la necesidad de seguir trabajando en asuntos de salud entre este
grupo de hombres.
Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres incluyen a
hombres que se identifican como gays, bisexuales, o personas amantes de
su mismo género, además de aquellos que no se identifiquen como homosexuales.
Para este artículo, empleamos el término más inclusivo de hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, o HSH. Cuando resulte posible,
los datos sobre HSH incluirán datos sobre HSH que también se inyectan
drogas.
Historia y epidemiología
Los nuevos casos de VIH no se registran en todos los
estados de los EE.UU., aunque sí se registran de manera universal todos
los casos de SIDA. Por esta razón, ningún informe puede documentar correctamente
la propagación y los números actuales de nuevas infecciones entre los
HSH o entre cualquier población en los EE.UU. Sin embargo, el análisis
de las cifras del SIDA puede ayudar a identificar tendencias en la epidemia.
Los CDC definen al SIDA como la infección documentada por el VIH más
un diagnóstico de una enfermedad oportunista o un número de linfocitos
CD4 menor de 200 linfocitos/mm3. A partir del 31 de diciembre
de 1999, se  notificaron
733.734 casos del SIDA a los CDC, institución que mantiene y ha publicado
estadísticas sobre el SIDA en los EE.UU. desde 1981; de estos casos, el
59% ha fallecido y el 41%, o más de 300.000 personas, estaban en ese momento
viviendo con SIDA. La tasa de la epidemia del SIDA entre toxicómanos y
heterosexuales ha aumentado en los EE.UU. durante la última década, pero
los HSH siguen representando el mayor número de personas diagnosticadas
con SIDA cada año. De los 724.656 casos de SIDA en adolescentes y adultos
notificados a los CDC, desde los primeros casos en 1981 hasta el 31 de
diciembre de 1999, 388.179 (el 53,6%) han sido entre HSH. En 1999, se
registraron 19.144 nuevos casos de SIDA entre HSH (incluyendo HSH que
se inyectan drogas), comparados con 8.624 casos entre toxicómanos y 4.191
casos entre hombres y mujeres que adquirieron el VIH y luego desarrollaron
el SIDA a través del contacto heterosexual.
Para 1998, el gobierno canadiense había registrado alrededor de 20.00
casos de SIDA, de los cuales los HSH formaban el 75%. (La vigilancia del
VIH en Canadá no es completa por que no es obligatoria en todas las provincias).
Desde 1981 a 1990, los números anuales del VIH y SIDA entre HSH en el
oeste de Europa excedieron el número de casos entre personas con otros
factores de riesgo; desde 1990, los casos del VIH/SIDA entre toxicómanos
han sobrepasado los casos en HSH, pero por un escaso margen de diferencia.
La epidemia del VIH en Australia ha afectado principalmente a los HSH.
La vigilancia de casos en Latinoamérica es por lo general incompleta;
a pesar de esto, investigaciones en la región sugieren que más del 50%
de las infecciones registradas en los 80 ocurrieron entre HSH.
 En
una presentación por póster de la XIII Conferencia Internacional sobre
el SIDA en Durban, Sudáfrica, en julio de 2000, J. Blair y sus colegas
de los CDC verificaron tendencias en la incidencia y supervivencia del
SIDA entre HSH en los EE.UU. Entre 1996 y 1998, la incidencia del SIDA
en los HSH se redujo en un 30%; la mortalidad relacionada con el SIDA
se redujo en un 61%. Estas reducciones significativas son atribuibles
en gran parte a la introducción y amplio empleo del tratamiento antirretrovírico
de combinación (TARGA, o tratamiento antirretrovírico de gran actividad).
Sin embargo, aunque se haya reducido de manera drástica la incidencia
entre todos los HSH, hay diferencias claves cuando se considera raza.
De los casi 167.000 casos de SIDA diagnosticados en HSH desde 1993 a 1998,
la proporción de HSH de color con SIDA incrementó de un 39% en
1993 a un 52% en 1998. Desde 1996 a 1998, la reducción menor en
la incidencia del SIDA en los EE.UU. fue entre HSH latinos y afroamericanos.
Las incidencias de reducción fueron del 43% entre HSH de origen asiático
o isleños del Pacífico, el 39% entre HSH blancos, el 35% entre HSH indios
americanos/ nativos de Alaska, el 26% entre HSH latinos, y el 23% entre
HSH afroamericanos. Los autores concluyeron que “entre los HSH, los afroamericanos
y hombres latinos sufren una proporción creciente de casos de SIDA.”
Pueden derivarse cifras provisionales entre los HSH en los EE.UU. a través
de evaluaciones de clínicas de las enfermedades transmitidas sexualmente
(ETS). Aunque los resultados de tales evaluaciones no incluyen datos sobre
todos los HSH, ya que no todos los HSH acceden a servicios prestados por
clínicas de las ETS, tienen un carácter informativo general. En 1997,
los CDC presentaron los resultados de evaluación sobre la incidencia del
VIH entre HSH que accedieron servicios en clínicas de ETS en 13 ciudades
estadounidenses. La incidencia varió de un máximo del 36% en Atlanta,
notable particularmente en HSH afroamericanos, hasta un mínimo del 4%
en Seattle. Los CDC concluyeron que “las incidencias más elevadas de infección
por el VIH se descubrieron en poblaciones en riesgo de adquirir el mal
a escala nacional entre HSH que acudieron a clínicas [de ETS]. El promedio
de incidencia en dichas clínicas fue del 19,3%.”
En 16 estados incluyendo California, el VIH, al contrario del SIDA, no
es una condición de salud de declaración obligatoria. Sin embargo, 34
estados y dos territorios de los EE.UU. notifican a los CDC los resultados
de pruebas confidenciales del VIH en adultos y adolescentes. Los informes
de los CDC incluyen solo aquellos que hayan resultado VIH positivos y
no hayan desarrollado SIDA. Para el año entre julio de 1999 y el 20 de
junio de 2000, se registraron 21.589 nuevos casos del VIH. (Nota: estos
casos representan nuevos diagnósticos del VIH, no necesariamente nuevas
infecciones recientes.) De todos los nuevos casos registrados, el 32,3%
fueron mujeres y 6.646, o el 31%, fueron HSH por notificación propia.
Es de interés que entre los 14.580 nuevos casos en hombres, 5.224, o el
36%, no identificaron un factor de riesgo para adquirir el VIH; por esta
razón, es probable que un número mayor de hombres de los notificados contrajo
el VIH a través del contacto homosexual. Obviamente, el VIH continúa propagándose
con carácter epidémico entre los HSH de los EE.UU.
Desdichadamente, hay menos datos que documenten el crecimiento de la
epidemia entre los HSH de muchos países en Latinoamérica, Europa del Este,
Asia y las Islas del Pacífico, y África. Se están ampliando estudios
en algunas de estas regiones, aunque con frecuencia son difíciles de llevar
a cabo porque el comportamiento sexual entre hombres no es abierto en
muchas partes del mundo. Además, los números crecientes de mujeres y hombres
heterosexuales con el VIH en muchas partes del mundo, junto con las proscripciones
religiosas y sociales acerca de la penetración sexual entre personas del
mismo género, pueden ejercer un impacto negativo sobre la notificación
voluntaria de HSH acerca de sus comportamientos sexuales, complicando
la disponibilidad a analizar el VIH entre HSH.
Tendencias actuales
Una gran parte de la información citada en este artículo sobre tendencias
actuales en el mundo procede de presentaciones orales y por póster de
estudios inaugurados durante la Conferencia del SIDA en Durban; también
se han incluido informes de estudios publicados después de la conclusión
de la conferencia. Como hemos mencionado, se han realizado pocos estudios
entre los HSH fuera de los EE.UU., Canadá, el oeste de Europa, y Australia,
dejando vacíos sustanciales en el cuadro mundial del VIH entre los HSH,
aunque ahora se están empezando a notificar datos procedentes de algunas
regiones de Latinoamérica.
La investigación ha establecido que el mayor factor de riesgo para la
transmisión del VIH es ser la pareja receptiva durante la penetración
anal sin protección (PAS), y muchos de los datos en este artículo se derivan
de estudios sobre PAS – tanto de parejas receptivas como penetradoras
– en los HSH. Hay pocos casos documentados de transmisión oral del VIH.
Sin embargo, en un estudio presentado durante la 7ª Conferencia sobre
Retrovirus y Enfermedades Oportunistas de 2000 por investigadores de la
Universidad de California en San Francisco, se ofrecieron datos sobre
122 personas con infección nueva documentada (adquirida en los últimos
12 meses). De estos casos, 8, o el 6,6%, fueron clasificados como “transmisión
oral probable”, después de emplear un criterio estricto de evaluar la
vía de transmisión. Es posible que el riesgo de transmisión oral-genital
del VIH sea más alto que el riesgo estimado.
Norteamérica
Los
EE.UU.
En relación con otros países, los EE.UU. han publicado recientemente
más estudios sobre las incidencias actuales entre los HSH. Por lo tanto,
los datos estadounidenses son los más destacados en este artículo. A pesar
de ello, es difícil determinar el número absoluto de nuevas infecciones
incluso en los EE.UU., ya que casi un tercio de los estados no notifican
la infección por el VIH a los CDC. Secciones separadas presentarán información
sobre los HSH jóvenes y los HSH de color. Puesto que los HSH jóvenes han
crecido en la época del SIDA, las incidencias en esta población merecen
particular atención. Como se ha mencionado, el VIH ha ejercido un impacto
enorme y desproporcionado sobre los HSH de color en los EE.UU.
Estudios
multicéntricos en los EE.UU.
Varios estudios recientes han evaluado la frecuencia del VIH además
de las tendencias de comportamiento sexual entre HSH en los EE.UU. Las
mayores concentraciones de HSH residen en áreas urbanas de los EE.UU.,
en contraste con las áreas rurales; por esta razón, las ciudades tienen
incidencias del VIH más elevadas. Basándose en una evaluación hecha en
1997 y 1998 en casi 3.000 hogares de HSH en Chicago, Los Angeles, la ciudad
de Nueva York, y San Francisco, un estudio declaró que el promedio de
incidencia del VIH en estas ciudades era del 18%. Un análisis de variables
múltiples descubrió que en realidad la frecuencia del VIH era significativamente
más alta en hombres con un historial de uso de drogas recreativas (inyectables
y no inyectables), hombres más “abiertos” sobre su sexualidad, hombres
afroamericanos, hombres con menos educación, y hombres de edad media o
más mayores.
Los CDC realizaron entrevistas con más de 5.000 HSH en 12 ciudades en
12 estados, entre enero de 1995 y diciembre de 1998. El análisis tomó
en consideración al 38% de estos hombres (1.949 HSH) que sabían de su
estado seropositivo por más de un año. Del 47% de este grupo que declaró
haber tenido alguna forma de penetración anal (PA) en el último año, el
33% reportó haberlo hecho sin preservativo (penetración anal sin protección,
o PAS). Los hombres entrevistados entre 1997 y 1998 resultaron significativamente
más propensos que aquellos entrevistados antes de declarar la PAS. También
se descubrió una fuerte conexión entre múltiples parejas sexuales y PAS.
Este estudio además concluyó que no hubo asociación ente la frecuencia
de PAS y el uso actual de TARGA.
 Otros
estudios han descubierto una asociación entre el uso de TARGA y un incremento
en comportamientos sexuales arriesgados. Estos estudios elucidaron la
idea frecuentemente expresada por HSH de que una baja carga de ARN del
VIH en la sangre y el semen reduce el riesgo de transmitir el VIH. En
1984 y 1985, y de 1987 a 1991, el Estudio Cohorte Multicéntrico del SIDA
(en inglés: MACS) inscribió a HSH en áreas urbanas principales en todos
los EE.UU. En 1999, los investigadores hicieron encuestas a los hombres
inscritos en MACS para determinar si TARGA influía en sus actitudes sobre
la PAS. Los hombres VIH negativos declararon haber tenido más parejas
sexuales masculinas que los hombres VIH positivos, pero no se detectaron
diferencias por seroestado en cuanto a las incidencias de PAS reportadas.
Tanto los hombres VIH negativos como los VIH positivos que afirmaron que
TARGA redujo su preocupación sobre la transmisión del VIH mostraron incidencias
más frecuentes de PAS. En los hombres VIH positivos, la fatiga por el
luto causado por la epidemia o su disconformidad con el sexo con protección
fueron asociados con una mayor frecuencia de PAS, tanto por parejas receptivas
como penetradores.
En un estudio más enfocado, los CDC realizaron entrevistas estructuradas
a partir de agosto de 1998, hasta febrero de 1999 en siete ciudades estadounidenses.
Se les preguntó a los participantes si serían menos propensos a tener
relaciones sexuales con protección a causa de la mejoría en los tratamientos
para el VIH. El 13% de los HSH que rellenaron la encuesta dijeron que
sí; entre este grupo, aquellos con diversas parejas sexuales declararon
incidencias más elevadas de PAS en los últimos 12 meses que aquellos que
no estaban de acuerdo con la pregunta. En un estudio reciente de 395 HSH
de 23 a 29 años de edad en cinco ciudades de los EE.UU., los CDC descubrieron
que, mientras que el conocimiento de la disponibilidad de profilaxis
anti-VIH (en inglés: PEP, la administración de un breve curso del tratamiento
antirretrovírico de combinación luego de la probable exposición sexual
al VIH) y TARGA no resultaron estar asociados con PAS ni con el número
total de parejas sexuales en los últimos seis meses, las actitudes
optimistas sobre la capacidad de TARGA de controlar al VIH y menos ansiedad
sobre la infección por el VIH sí estuvieron asociadas con un incremento
en comportamientos arriesgados.
El investigador Remien y otros entrevistaron a parejas HSH de opuestos
seroestados (uno VIH negativo y el otro VIH positivo), de las cuales la
pareja VIH positiva estaba tomado TARGA. La falta de adherencia al régimen
resultó estar significativamente relacionada con incidencias más frecuentes
de PAS; los autores de este estudio concluyeron que tal asociación podría
contribuir al desarrollo y la transmisión del VIH resistente a múltiples
fármacos a las parejas no infectadas.
Informes
de ciudades individuales en los EE.UU.
Un poco antes de la Conferencia de Durban, el Departamento de Salud Pública
de San Francisco (en inglés: SFPDH) publicó un informe provisional sobre
los resultados de diversos estudios sobre HSH en San Francisco. Estos
estudios reportaron incrementos en la incidencia de la gonorrea rectal,
indicador de PAS (se reportaron 72 casos en 1994, en comparación con 159
casos en 1998). Es preciso resaltar que durante estos años también hubo
un incremento en la evaluación clínica de la gonorrea rectal, lo cual
puede explicar en parte el incremento de casos registrados. Durante una
conferencia celebrada en diciembre de 2000, los CDC anunciaron que las
incidencias nacionales de todos los casos de gonorrea, luego de una reducción
en casi el 75% entre 1975 y 1996, habían incrementado en un 9% de 1997
a 1999.
Los nuevos casos del VIH entre HSH que acudieron a servicios en las clínicas
de ETS de San Francisco aumentaron del 7,3% en 1994 al 8,5% en 1998. Entre
HSH que recibieron pruebas anónimas del VIH en clínicas de ETS, la incidencia
del VIH aumentó del 2,1% en 1996 al 3,4% en 1999. Un subgrupo de 124 HSH
que recibieron pruebas en estos centros fue entrevistado sobre sus experiencias
PAS más recientes. Todos los hombres entrevistados resultaron VIH negativos
en su prueba de anticuerpos más reciente y todos habían participado en
el sexo anal sin protección con un hombre VIH positivo o de seroestado
desconocido en el último año. Las actitudes declaradas con más frecuencia
fueron:
- los preservativos reducen el placer sexual (90%)
- fue de casualidad (por ejemplo, “no estaba bajo mi control”) (81%)
- pérdida de control (por ejemplo, “el sexo era tan bueno que no pudi
mos interrumpirlo para usar un condón”) (77%)
- el sexo anal sin protección es rico (76%)
- la apariencia de la pareja, su forma de hablar o su comportamiento
pa reció indicar que no estaba infectado (69%)
Entre 1994 y 1998, el Proyecto STOP AIDS de San Francisco lleva a cabo
más de 26.000 entrevistas primarias en la calle con HSH. Estas entrevistas
demostraron una reducción en el empleo continuo de preservativos para
el sexo anal, del 70% de los entrevistados en 1994 al 54% en 1999. De
forma similar, aquellos que declararon tener parejas múltiples y PAS aumentó
del 24% en 1994 al 43% en 1999.
El SFDPH concluyó que la combinación de los resultados (de estos y otros
estudios) demostraban que el comportamiento sexual arriesgado iba en aumento
entre los HSH y que el número de todos los casos nuevos de infección por
VIH, el cual había permanecido estable en aproximadamente 500 casos por
año desde 1992 (el 67% entre HSH), podría también estar aumentando en
San Francisco.
En un informe provisional publicado por el SFDPH en enero de 2001, se
calcula que el número de todas las nuevas infecciones por el VIH en San
Francisco podría haber incrementado en más de 700 durante el último año.
La proyección de nuevos casos para el año actual podría ser tan alto como
892. Aunque estas cifras incluyen tanto HSH como no HSH, el SFDPH calcula
que la incidencia entre HSH, incluyendo HSH que se inyectan drogas, incrementará
en 6,8% este año, desde el 3,03% del año pasado. Los investigadores que
prepararon este informe están de acuerdo en que estas cifras son solo
aproximaciones, y no números que puedan ser confirmados, ya que, como
se ha mencionado, no se registran casos del VIH en California.
El condado de Los Angeles llevó a cabo el proyecto Suplemental de Vigilancia
del VIH/SIDA de 1995 a 1997. De los 168 participantes HSH que declararon
haber practicado penetración anal receptiva durante este periodo, el 27%
no siempre usó preservativo. Otros estudios en Los Angeles han calculado
una incidencia estable de frecuencia del VIH de entre el 30% y el 33%.
El promedio de incidencia de frecuencia del VIH entre los HSH que acudieron
a cuatro clínicas de ETS en Los Angeles entre 1998 y 1999 fue del 16%.
El Departamento de Salud Pública de la Ciudad de Nueva York informó en
Durban sobre un estudio de 3.640 HSH que acudieron a clínicas de ETS entre
1990 y 1998. El 70% de esta población eran hombres de color y el 30% blancos.
La frecuencia del VIH disminuyó desde 1990 (el 47%) a 1998 (el 19%), con
la mayor reducción observada entre los hombres blancos y la menor reducción
entre hombres afroamericanos. Sin embargo, la frecuencia del VIH entre
los HSH con gonorrea o sífilis en cualquiera de los cuatro centros permaneció
estable en 40% a 50% a través del periodo de nueve años, y los HSH diagnosticados
con cualquiera de estas dos ETS resultaron ser significativamente menos
propensos a someterse a una prueba del VIH que los hombres diagnosticados
con otras ETS. El diagnóstico de gonorrea fue cuatro veces más frecuente
en hombres VIH positivos, en comparación con los hombres VIH negativos.
Klitzman et al, de la Universidad de Columbia de Nueva York realizó entrevistas
detalladas con 26 HSH VIH positivos y 15 HSH VIH negativos. Al ser analizadas,
las entrevistas indicaron que “[estos hombres] padecen repetidamente temas
de desconfianza en cuanto a la toma de decisiones sobre la revelación
de su seroestado VIH [o la de su pareja]y si deben practicar la actividad
sexual con protección.” Algunos de los hombres VIH negativos erróneamente
creyeron que sus parejas sexuales también eran VIH negativos. Esta percepción
estaba basada en presunciones que hicieron acerca de sus parejas sexuales,
o la declaración equivocada de las parejas de que eran VIH negativos;
varios hombres VIH positivos afirmaron que adquirieron el VIH de esta
forma. (En un tema relacionado, el Centro de Estudios para la Prevención
del SIDA de San Francisco [en inglés; CAPS] y la Fundación del SIDA de
San Francisco han realizado entrevistas cualitativas extensas con HSH
que han practicado comportamientos sexuales de alto riesgo en los últimos
años. Los temas que han surgido como factores contribuyentes al comportamiento
arriesgado de estos hombres incluyen una percepción de aislamiento, depresión,
presunciones acerca del seroestado de la pareja sexual sin discusión directa
de tal estado, despersonalización, y el ver a otros hombres primariamente
como objetos de fantasía sexual).
Tendencias
entre HSH jóvenes
Los HSH jóvenes (HSHJ), generalmente definidos como hombres entre 15
y 25 años de edad, están madurando y empezando a tener relaciones sexuales
con otros hombres en la época del SIDA. Los informes de los últimos diez
años que han evaluado el comportamiento sexual de los HSHJ con frecuencia
lamentan el fracaso de los esfuerzos de prevención entre esta población.
El Estudio de la Salud del Hombre Urbano, llevado a cabo con 2.800 participantes
en cuatro ciudades principales de los EE.UU. durante los últimos 14 años,
demuestra una incidencia del VIH del 11% entre los HSHJ de 18 a 29 años
de edad. En 1999, investigadores entrevistaron a más de 2.600 HSHJ en
locales gay de 10 áreas urbanas; de estos, el 78% reportó que se había
sometido a la prueba del VIH. De aquellos que se hicieron la prueba, el
1,5% resultó VIH positivo. Sin embargo, un estudio reciente de 541 HSHJ
inscritos en centros públicos de la Ciudad de Nueva York descubrió una
frecuencia del VIH del 12,1% entre este grupo. Los investigadores señalaron
que la frecuencia fue del 5,0% entre jóvenes de 15 a 18 años de edad,
y del 16,4% entre jóvenes de 19 a 22 años de edad. Koblin et al también
señalaron que el 46,1% de estos hombres declaró haber practicado PAS en
los últimos seis meses.
Entre 1994 y 1998, se llevó a cabo la Encuesta de los Hombres Jóvenes
(en inglés: YMS) como una encuesta de probabilidad de HSHJ inscritos en
centros públicos de siete ciudades. De los 3.449 HSHJ que recibieron la
prueba de anticuerpos, el 7,2% resultó VIH positivo. Entre 1996 y 1998,
en la ciudad de Baltimore, 415 hombres jóvenes se inscribieron voluntariamente
en YMS; el 87% había tenido relaciones sexuales con otros hombres. Los
participantes fueron inscritos en bares y discotecas gay para recibir
la prueba del VIH y encuestas sobre su comportamiento. De estos, el 37%
reportó que no había usado un preservativo durante su encuentro sexual
más reciente, durante el cual el 27% tomó drogas y/o alcohol. El 9% de
esta muestra de HSHJ era VIH positivo.
Finalmente, datos procedentes de participantes en el Estudio de Salud
de Hombres Jóvenes en San Francisco indicaron que la declaración de PAS
incrementó del 38% en 1997 al 50% en 1999.
La combinación de estos datos sugiere que las incidencias de frecuencia
del VIH entre los HSHJ podrían aproximarse a las incidencias entre HSH
más mayores. Se calcula que la frecuencia del VIH en los HSH de todas
las edades en áreas urbanas es entre el 18% y el 30%.
Tendencias
entre HSH de color
Varios informes validan el impacto desproporcionado del VIH y el SIDA
sobre todas las poblaciones afroamericanas y latinas; igualmente, es un
hecho para los HSH de estas comunidades, aunque en cada ciudad hay gran
variedad en la frecuencia del VIH entre los HSH de color en los EE.UU.
Por ejemplo, se calcula que la frecuencia es más alta en Nueva York y
Atlanta, y más baja en San Francisco y Seattle.
Como se mencionó en el informe del Departamento de Salud Pública de la
Ciudad de Nueva York, la frecuencia del VIH entre los HSH afroamericanos
experimentó menos reducción entre 1990 y 1998 que la frecuencia en cualquier
otro grupo racial. El estudio de Koblin sobre los HSHJ en la Ciudad de
Nueva York descubrió que la frecuencia del VIH entre los afroamericanos
fue del 18,4%, mientras que fue del 8,8% entre los latinos y del 3,1%
entre los blancos. La Encuesta sobre Hombres Jóvenes de Los Angeles descubrió
que mientras que los HSHJ manifestaron una frecuencia total del VIH del
10%, esta frecuencia fue del 20% entre los HSHJ afroamericanos. La incidencia
de frecuencia del VIH entre los hombres latinos fue del 8%, y del 13%
para hombres de otros grupos raciales.
En San Francisco, entrevistas individuales con 238 HSH afroamericanos
(donde el 43% manifestó ser seropositivo) confirmó que este grupo tiene
conocimiento sobre las vías de transmisión del VIH. A pesar de esto, entre
estos hombres, el 25% había practicado PAS con parejas de seroestado desconocido
u opuesto.
El
impacto del abuso sexual infantil y el uso de metanfetaminas
El Estudio de Salud del Hombre Urbano también descubrió incidencias más
elevadas de PAS, además de abuso de sustancias, entre HSH con historiales
del abuso sexual infantil (ASI). Se puede definir ASI como haber sido
sometido involuntariamente a actividad sexual antes de los 16 años de
edad. Un estudio de 456 hombres VIH positivos en San Francisco y Nueva
York descubrió que un historial de ASI estaba significativamente relacionado
con el número de encuentros sexuales en los últimos 90 días que incluyeron
PAS con parejas VIH negativos o de seroestado desconocido. (Estudios de
ASI entre mujeres jóvenes también han demostrado una asociación con comportamientos
sexuales inseguros en la madurez). Es de interés que este estudio descubrio
que el ASI no es un pronóstico del consumo de drogas o alcohol, la sexualidad
compulsiva, o la homofobia interna.
Alrededor de un tercio de los 908 HSH inscritos en un estudio en Los
Angeles, el cual fue publicado en 1999, declaró haber consumido metanfetaminas
(por ejemplo, cristal) en los últimos 30 días. Los usuarios de metanfetaminas
fueron más propensos a tener comportamientos sexuales de alto riesgo,
y eran con más frecuencia blancos. Este estudio refleja las experiencias
comunicadas en otras áreas de los EE.UU. (Desdichadamente, no se incluyó
información sobre el seroestado de estos hombres.)
Canadá
Un estudio presentado durante la conferencia en Durban por el Ministerio
de Salud de Ontario evaluó a HSH que se sometieron voluntariamente a la
prueba de anticuerpos del VIH dos o más veces entre 1992 y 1998. Los resultados
indicaron una reducción en la incidencia del VIH entre 1992 y 1996 – de
1,9 por 100 personas - años a 1,0 por 100 personas – años. Una persona
– año representa una persona evaluada por un año, o dos personas evaluadas
por medio año, etc.
Latino América
Durante la conferencia en Durban hubo una sección llamada Programa Comunitario,
en la cual se realizaron sesiones diarias de “Mamelang Comunitario” (mamelang
significa “escuchar” en zulú y se refiere a los simposios de comunidad
realizados durante la conferencia). Un simposio en esta serie se tituló
“Manteniendo la Protección – el mantenimiento de prácticas sexuales gay
protectoras ante el tratamiento del VIH.” El presentador, Jorge Huerdo,
procedente de México, afirmó que las campañas de prevención son poco comunes
en Latinoamérica. Argentina, Brasil, Panamá, Costa Rica, y Uruguay son
los únicos países de la región que ofrecen el tratamiento anti-VIH universal;
el tratamiento en otros países depende de la capacidad del individuo para
pagarlo. Lamentablemente, reportó Huerdo, la mayoría de los hombres VIH
positivos gay en la Ciudad de México – y presuntamente en muchas otras
regiones de Latinoamérica – “ignoran su estado VIH hasta que se enferman.”
En São Paulo, Brasil, se inscribieron 912 HSH en un estudio longitudinal,
realizado entre 1994 y 1999, con la meta de calcular la incidencia del
VIH y factores sociales del comportamiento relacionados. Los voluntarios
fueron entrevistados y se sometieron a la prueba de anticuerpos cada 6
meses, mientras participaban en actividades como las discusiones en grupo
donde fueron animados a seguir practicando sexo con protección. Durante
los cinco años del estudio, la frecuencia de PAS permaneció constante
en un 36% para PAS penetrador y un 43% para PAS receptiva con parejas
regulares, y un 16% PAS penetrador y un 43% PAS receptiva con parejas
casuales (no primarios o no regulares). Sorprendentemente, el porcentaje
de participantes en el estudio que declararon que no conocían el estado
VIH de sus parejas regulares incrementó del 44% en el primer año al 70%
en el quinto año. Igualmente, el 71% de los participantes no conocía el
estado VIH de sus parejas casuales en el primer año; a la conclusión del
estudio, esta cifra había aumentado al 92%. Los autores concluyeron que
“una proporción [alta] de [aquellos hombres sin] ningún conocimiento del
seroestado de [sus] parejas y con prácticas sexuales de alto riesgo subrayan
la vulnerabilidad persistente de la población estudiada”.
De todos los casos de SIDA registrados en Perú hasta finales de diciembre
de 1999, el 48% han afectado a HSH. En un estudio de 1998 en seis ciudades
en Perú, se les ofreció a HSH la prueba voluntaria del VIH, sin importar
sus declaraciones sobre su propio seroestado, a todos los que se presentaron
en las clínicas para una evaluación de las ETS. Se recopilaron muestras
de sangre de más de 6.200 hombres, 4.858 de ellos procedentes de Lima.
La frecuencia del VIH para los HSH en Lima fue del 12,2%; solo la ciudad
de Iquitos manifestó una frecuencia más elevada, del 14,5%. La incidencia
de frecuencia del VIH más elevada se detectó entre travestidos (en este
caso, definidos como HSH que se visten como mujeres), un 34,8%. Es sorprendente
que aunque solo el 12,4% del grupo del estudio declaró que había empleado
preservativos de manera consistente, el empleo irregular de preservativos
no fue asociado estadísticamente con la infección por el VIH. También
debe señalarse que el 46% de los participantes del estudio declararon
que habían tenido relaciones sexuales recientes con mujeres.
El oeste de Europa
Durante la sesión de Mamelang Comunitaria mencionada anteriormente, Rainer
Schilling de AIDS Hifle en Alemania declaró que “entre los hombres gay
están declinando las prácticas [sexuales] con protección” en su país.
Observó que la normalización del SIDA – en otras palabras, que el SIDA
es una enfermedad crónica pero controlable – ha llevado a la necesidad
de incrementar la educación sobre salud. Una estrategia que se está empleando
en Alemania es desarrollar programas que ayudan a los hombres gay jóvenes
a “autoidentificarse” (es decir, identificar, aceptar, y comunicarse sobre
su orientación sexual), y a practicar el sexo con protección.
Dos estudios presentados en Durban fueron elaborados en Holanda y Suecia,
y evaluaron la incidencia creciente de PAS en relaciones estables (de
largo plazo) de HSH en esos países. El estudio holandés evaluó a 143 seroconversiones
(resultado VIH positivo por prueba de sangre) que ocurrieron entre 1985
y 2000 entre HSH en Amsterdam; se determinó la causa de infección por
el VIH en 133 de estos hombres. Los investigadores determinaron que dichos
hombres fueron más propensos a contraer el VIH de sus parejas estables
si eran más jóvenes y su seroconversión fue más reciente. Específicamente,
el papel de la pareja estable como fuente de infección en los hombres
jóvenes (menos de 33 años de edad) incrementó de un 12% entre 1985 y 1978
al 46% entre 1996 y 2000. En otras palabras, hoy en día los HSH manifestaron
mayor probabilidad de contraer el VIH de parejas primarias que en los
primeros años de la epidemia.
El estudio sueco también evaluó los comportamientos sexuales en parejas
estables. HSH en todo el país completaron casi 1.400 cuestionarios; el
estudio además incluyo diarios sobre relaciones sexuales y entrevistas
detalladas. Los investigadores señalaron que el empleo de la Red facilitó
la comunicación con HSH “[que no tienen] prácticamente ningún enlace con
la comunidad gay y hombres que residen en áreas rurales.” Los resultados
sugirieron que el sexo sin protección es mucho más común en relaciones
estables en vez de relaciones casuales, y que PAS en las relaciones casuales
estuvo relacionada con “un cálculo de los riesgos potenciales de [adquirir]
el VIH,” aunque el estudio no incluyó datos de incrementos en seroconversiones
como resultado de los encuentros sexuales casuales. Se publicaron
informes parecidos en el Reino Unido (RU) a finales de 2000. En enero
de 2001, el Servicio de Laboratorio de Salud Pública (en inglés: PHLS)
indicó que más de 20.000 adultos en el RU están actualmente infectados
por el VIH. Se hicieron más diagnósticos del VIH en 1999 que en cualquier
año desde 1985, y el PHLS espera que la cifra de 2000 será por lo menos
un 7% mayor que la cifra de 1999. De acuerdo con PHLS, los HSH siguen
siendo la categoría de personas de mayor riesgo, con 1.096 (el 38%) de
los 2.868 nuevos diagnósticos de 2000 que se registraron para enero de
2001.
Australia
Andy Quan informó durante la sesión Mamelang Comunitaria sobre un incremento
lento pero creciente en el sexo sin protección entre 1996 y 2000, con
incidencias más elevadas de PAS registradas entre HSH VIH positivos que
entre HSH VIH negativos. También indicó que la cultura sexual emergente
donde está ocurriendo PAS es “mejor conocida por los hombres positivos
que los negativos.” Sin embargo, el número de nuevos casos de VIH en Australia
ha permanecido estable en los últimos cuatro años, lo cual sugiere que
los HSH de este país podrían estar haciendo decisiones más informadas
en cuanto a PAS.
La Evaluación Periódica de la Comunidad Gay de Queensland en Australia,
elaborada cada año desde 1998, es una evaluación sobre las prácticas sexuales
en los últimos seis meses entre HSH que son inscritos a través de una
variedad de centros comunitarios gay. En junio de 2000, se llevó a cabo
la evaluación más reciente con la participación de 1.285 HSH; la edad
media de los participantes era de 33 años. Casi dos tercios de estos hombres
tuvieron relaciones sexuales con parejas regulares en los seis meses previos,
mientras que un poco más de dos tercios tuvo relaciones con parejas casuales.
Los HSH resultaron significativamente más inclinados a declarar haber
practicado penetración anal, tanto como pareja penetradora como receptiva,
con sus parejas regulares que con parejas casuales. (Igual que en años
anteriores, alrededor de un tercio de HSH en relaciones estables declararon
que tenían un acuerdo mutuo con su pareja primaria de participar en sexo
anal sin preservativo.) Casi dos tercios de aquellos que reportaron relaciones
sexuales casuales en los previos seis meses no declararon su estado VIH
a sus parejas; un porcentaje parecido de participantes tampoco conocía
el estado VIH de la pareja. El 69% de los participantes manifestaron haber
tenido sexo anal con parejas casuales; de estos, el 43% de los participantes
VIH positivos, el 25% de los VIH negativos, y el 23% de aquellos que desconocían
su propio seroestado, declararon no haber usado siempre preservativo durante
el sexo anal. Un cuarto de los participantes declaró el abuso de metanfetaminas
y más del 40% afirmó haber tomado otras drogas recreativas durante los
seis meses previos. Sin embargo, el uso de drogas inyectables no fue común
entre este segmento de hombres.
Asia y las Islas del Pacífico
Brenton Wong, de Singapur, discutió temas relacionados con Asia y las
Islas del Pacífico durante el simposio Mamelang. Debe señalarse que hay
pocos datos disponibles sobre los HSH de esta región, ya que la homosexualidad
tiende a ser escondida y se considera un comportamiento ilícito. Wong
explicó la aparición de organizaciones comunitarias en China diseñadas
para organizar la comunidad HSH. Parte de la meta de tales organizaciones
es promover las normas culturales chinas en cuanto a familia y sociedad,
desechando los métodos de confrontación de muchas organizaciones HSH occidentales.
Puesto que los HSH en Indonesia están casi siempre casados con mujeres,
dijo Wong, y no se identifican como HSH, no existen programas de prevención
en ese país dirigidas hacia los HSH. En Camboya y Singapur, los planes
de prevención del VIH tampoco mencionan la transmisión de hombre a hombre.
Según Wong, los servicios comerciales de sexo masculino en Japón no apoyan
el sexo con protección, y el gobierno no anima a los HSH a tener relaciones
sexuales con protección, factores que contribuyen al aislamiento social
entre la comunidad HSH de ese país. Wong concluyó que la reducción en
atención internacional hacia los HSH y el VIH ha ocasionado una escasez
en la disponibilidad de información y servicios para los HSH de la región.
Un estudio del VIH en Japón presentado en Durban relató sobre una incidencia
creciente del VIH en los hombres japoneses, tanto por contacto heterosexual
como homosexual. El 72% de todos los nuevos casos del VIH registrados
en 1999 correspondieron a hombres. M. Kihara mencionó, aunque sin extenderse
sobre ello, varios estudios que sugieren que “el sexo sin protección es
todavía común entre los HSH, y el riesgo de adquirir la infección por
el VIH, especialmente en los centros de baños, es muy alto.”
Resumen
PAS ha incrementado recientemente entre algunos HSH en países del mundo
desarrollado, aunque hasta la fecha los informes de incrementos en la
incidencia del VIH son todavía relativamente infrecuentes. Sin embargo,
como se ha mencionado al principio de este artículo, debe considerarse
esta información en el contexto de los enormes y en su mayoría persistentes
cambios que los HSH hicieron en su comportamiento sexual a mediados de
los 80 para proteger su salud y la salud de sus parejas a través del sexo
con protección. A pesar de esto, para algunos HSH, este esfuerzo se ve
ahora amenazado por aumentos en comportamientos arriesgados, y esto podría
resultar en una incidencia incrementada del VIH entre los HSH.
Protegiendo
el futuro
Dado el historial de cambios drásticos en las prácticas sexuales de muchos
HSH durante los años iniciales de la epidemia, y los informes recientes
sobre incrementos en PAS, es una tentación renovar las campañas de prevención
del VIH que enfatizan a los HSH que usen un preservativo cada vez que
tengan sexo oral o anal. Aunque la idea parezca razonable, este método
no ha resultado realmente útil para los hombres sexualmente activos, ya
que el mensaje, aunque al ser practicado es capaz de prevenir la transmisión
del VIH, tiene el defecto de no tomar en cuenta las complejidades psicológicas
y emocionales implicadas en la sexualidad. En los primeros años de la
epidemia – es decir, antes de la disponibilidad del tratamiento antirretrovírico
eficaz - muchos hombres padecieron enfermedades intratables o desmejoras
repentinas de salud, y fueron testigos de las muertes de amigos y parejas.
La avalancha de mortalidad y enfermedad en esos años fue una evidencia
horripilante de lo que les podría pasar a las personas con el VIH. El
miedo despertó fuerte motivación en cuanto al inicio de cambios en prácticas
sexuales y al desarrollo de mensajes de prevención que educaron al público
para implementar tales cambios. Sin embargo, con el paso del tiempo, se
ha atenuado el miedo al VIH y el SIDA, y los mensajes de prevención simplistas
quizás ya no sean suficientes. Algunos HSH están cansados de mantener
vigilancia constante ante el VIH, las manifestaciones visibles de la devastación
que puede causar el VIH son menos, y TARGA puede controlar el mal, quizás
de por vida, cuando se toma según lo recetado.
Empleando las normas de hoy en día, los avisos de prevención iniciales
no son incorrectos, sino ya no ejercen el mismo impacto. Como señaló la
SFDPH en su documento de política para el 2000, elaborado en respuesta
a cifras actualizadas sobre la infección por el VIH en San Francisco,
“si las personas consideran el VIH como sentencia de muerte, hacen ciertas
decisiones sobre el riesgo [que estén dispuestas a tomar]. Sabemos ahora
que con la percepción del VIH como enfermedad crónica y controlable, están
haciendo diferentes decisiones. Para los hombres gay, podrían no servir
aquellos esfuerzos de prevención y educación de salud que dependen del
miedo a la muerte o la mortalidad como motivación.” El documento continúa
con lo siguiente:
‘Hay muchos factores complicados y personales que una persona considera
al escoger su propio nivel aceptable de riesgo. En la época de TARGA (tratamiento
antirretrovírico de gran actividad), muchos hombres toman su decisión
basándose en la firme creencia de que vivir con el VIH es una opción aceptable.
Otros hacen la determinación tomando en cuenta el potencial de transmisión
de una pareja dada, basándose en información (o la percepción) sobre el
estado VIH o [nivel] de carga vírica. . . En la epidemia del SIDA ha comenzado
una era nueva y compleja. Es hora de que los esfuerzos de prevención tomen
como fundamento estas nuevas realidades.’
Para frenar la propagación del VIH entre los HSH, el SFDPH ha propuesto
varios pasos de acción. Estos incluyen la erradicación de las enfermedades
venéreas bacterianas (ETS) entre los HSH, el desarrollo y la expansión
de programas de prevención del VIH diseñadas por y para las personas VIH
positivas, la expansión de servicios de asesoría, y la administración
de una agenda de salud más amplia para la comunidad HSH. Las ETS no tratadas
(por ejemplo, la gonorrea, sífilis, y clamidia) incrementan el riesgo
de adquirir y transmitir el VIH por dos a cinco veces en personas que
padezcan ETS. Y a la inversa, el tratamiento exhaustivo de las ETS reduce
la incidencia de nuevas infecciones por el VIH.
Varios estudios presentados en Durban también intentaron contestar el
dilema de la prevención del VIH entre los HSH. Un estudio estadounidense,
en el cual se asignó al azar a 422 HSH una práctica de dos días sobre
salud sexual o un vídeo de tres horas sobre la prevención del VIH, evaluó
a estas intervenciones en cuanto a su eficacia en promover la salud sexual.
A partir de un proceso de seguimiento de 12 meses, el grupo que acudió
a la práctica manifestó un incremento del 8% en el uso de preservativos
durante el sexo anal, mientras que el grupo del vídeo reportó una reducción
del 29%. Los resultados sugieren que las intervenciones detalladas podrían
ser más eficaces en cuanto al cambio de comportamiento, y en el mantenimiento
de tales cambios, que intervenciones superficiales o avisos simplistas
de prevención.
Dos estudios incluyeron la Red como instrumento de comunicación con los
HSH. El estudio sueco mencionado anteriormente, a pesar de que no fue
diseñado para influir en el comportamiento sexual, indicó que los investigadores
lograron comunicarse con hombres que de otra forma no hubieran sido incluidos
debido a enlaces débiles con la comunidad o al aislamiento geográfico.
En un estudio realizado en Silicon Valley en California, los investigadores
descubrieron que el 12% de aquellos que acudieron a clínicas para el tratamiento
de las ETS declararon que en el último año habían conectado con una pareja
sexual a través de la Red. Los HSH fueron más propensos a conectarse con
parejas por la Red, en comparación con los no HSH, y fueron más propensos
a manifestar incidencias más frecuentes de sexo de alto riesgo con tales
parejas. La conexión con parejas en la Red fue el mecanismo de un brote
reciente de sífilis entre HSH VIH positivos y negativos en San Francisco.
Sin embargo, ya que los HSH están empleando la Red para conectarse sexualmente
con otros HSH, los investigadores concluyeron que este método de comunicación
también presenta nuevas oportunidades para divulgar mensajes de salud
y de prevención, particularmente a HSH que no son accesibles por otras
medios, como foros comunitarios, clínicas, y ferias de alcance a la comunidad.
Las iglesias, en particular entre las comunidades afroamericanas y latinas,
podrían jugar un papel en la prevención entre los HSH, aunque muchos HSH
dicen que se sienten excluidos de sus iglesias comunitarias.
Aunque presenta desafíos, también es importante proporcionar a los hombres
jóvenes (HSH y no HSH) educación explícita y considerada sobre la sexualidad,
preferiblemente antes de que empiecen a tener relaciones sexuales. Tal
educación debe incluir información sobre la homosexualidad y debe estar
integrada en la educación sobre la salud, la sexualidad, y el VIH desde
la escuela infantil, y continuada e intensificada con la madurez. Además,
las organizaciones dedicadas a los HSH pueden ser instrumentales en educar,
guiar y apoyar a los HSHJ mientras que lidian y acepten su identidad sexual.
Finalmente, un estudio de los CDC presentado durante la conferencia en
Durban enfatiza la importancia de desarrollar un microbicida (que elimine
el VIH) para emplearlo durante el sexo anal. Después de recibir por escrito
la descripción de un gel microbicida rectal experimental, se les preguntó
a 385 HSH que manifestaran sus preferencias en cuanto al nivel de eficacia
y sus intenciones de usar tal producto. En promedio, los HSH prefirieron
un gel de un 84% de eficacia de prevención de la transmisión del VIH antes
de usar el producto sin un preservativo. Mientras que el estudio no comentó
sobre el número de hombres que usaron o no usaron consistentemente un
preservativo, este dato señala la necesidad de dichos productos en un
tiempo cuando el uso de los preservativos está declinado entre los HSH.
Desde luego, las ideas citadas aquí como sugerencias para apoyar la salud
de los HSH no pretenden ser exhaustivas. Simplemente subrayan la evolución
constante en la prevención y los cuidados médicos al comienzo de la tercera
década de la epidemia del VIH. Las estrategias e intervenciones de prevención,
y los mensajes sobre la salud sexual, tendrán que contener relevancia,
enfoque, y dirigirse a las subpoblaciones de HSH, además de tener significado
para la comunidad HSH mundial.
Tim Teeter, BSN, MA, es Director Asociado de Apoyo
a Tratamientos y Publicaciones de la Fundación del SIDA de San Francisco.
Christopher Gortner,
MA, es el editor de BETA en español.
Extracto de bibliografía
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