Este artículo fue publicado en el invierno de 2001 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Una Epidemia en la Mujer

Invierno 2001 Contenido

Página principal

beta@sfaf.org

Traducción y adaptación
de Christopher Gortner, MA

Activistas de la salud de la mujer han inculpado por años a los organizadores y a las redes de estudios clínicos por la falta de un número suficiente de mujeres participantes en estudios de investigación sobre el VIH, particularmente en los estudios de tratamientos experimentales. Si las mujeres no son incluidas en dichos estudios, que pueden resultar en la aprobación de tratamientos por la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (en inglés: FDA), ¿cómo reconoceremos los efectos diferentes que tales compuestos pueden producir en la mujer? Sin datos concluyentes, ¿cómo podrán las mujeres afectadas confiar siquiera en el uso de los fármacos aprobados?

Estudios dedicados a la mujer

La mayoría de lo que se sabe sobre la patogénesis (desarrollo) de la enfermedad por el VIH ha sido el resultado de estudios con hombres, y con frecuencia, de estudios en los que participan solo hombres. En los primeros años de la epidemia, los investigadores emplearon datos procedentes del Estudio de San Francisco sobre la Salud del Hombre Gay para comprender mejor la enfermedad por el VIH. El Estudio Multicéntrico de Cohorte del SIDA (en inglés: MACS), en el cual todos los participantes fueron hombres, proporcionó información esencial empleada por el Doctor John Mellors para desarrollar un estándar en la interpretación de los resultados de las pruebas de carga vírica. Además, el tratamiento actual de la enfermedad VIH fue aprobado basándose en estudios donde la mayoría de los participantes eran hombres.

Por lo general, se sabe que la enfermedad VIH afecta de manera parecida a ambos géneros en edad adulta. Los tratamientos aprobados funcionan de forma similar en ambos géneros. A pesar de ello, algunas características patogénicas son exclusivas de las mujeres, y la necesidad de comprender mejor la patogénesis de la enfermedad VIH en la mujer ha representado un punto clave en la agenda de investigación femenina. Entre los temas relacionados pero insuficientemente investigados está la cuestión de cómo el tratamiento antirretrovírico afecta a la mujer en relación con el hombre, por ejemplo, con respecto a factores como un peso corporal más bajo, diferencias en la composición corporal, diferencias hormonales y endrocrinas, sin mencionar el embarazo y la diferencia en cuanto a efectos inmunológicos y víricos.

Algunas de estas preguntas ya han sido investigadas por estudios concluidos o actualmente en pie. Muchos de los patrocinadores de estudios clínicos han hecho el esfuerzo de inscribir a un número de mujeres proporcional a las determinaciones epidemiológicas (es decir, a un número que sea un reflejo la población general). Sin embargo, todavía hay diversos impedimentos a la inscripción de mujeres y las mujeres continúan sin representación adecuada en los estudios clínicos. Estas barreras incluyen criterios de elegibilidad que prohíben la participación de mujeres de edad fértil y factores relacionados con el estilo de vida de muchas mujeres VIH positivas, que si son madres necesitan ayuda con el cuidado infantil y si son personas urbanas de bajos ingresos necesitan asistencia dedicada para poder acceder al sistema de cuidado de salud. Por estas razones, muchos de los temas fundamentales se siguen abordando sólo parcialmente.

A pesar de lo mencionado, hace casi diez años, con la meta principal de responder a este tipo de preocupaciones, se realizaron dos grandes estudios clínicos únicamente con mujeres, patrocinados por el gobierno. El Estudio de Investigación de la Epidemiología del VIH (en inglés: HERS) empezó a inscribir participantes en 1992 y proporcionó mucha información singular hasta su conclusión oficial el año pasado; desde entonces, aunque pueda parecer que HERS ha cumplido sus objetivos, podría haber una cascada posterior de información adicional con la reciente aprobación de fondos para seguir con el análisis de datos. El Estudio Interagencias sobre el VIH en la Mujer (en inglés: WIHS) comenzó en 1993. Con la inscripción ahora cerrada, WIHS todavía sigue recopilando y produciendo datos.

El gobierno reacciona ante el número creciente de mujeres con el VIH/SIDA

A principios de los 90, hubo una nueva y creciente conciencia de la epidemia en la mujer y la consiguiente necesidad de mejor información. Una conferencia nacional celebrada en diciembre de 1990 sobre la mujer y el VIH, patrocinada por el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (en inglés: PHS), y que fue la primera de su clase, despertó el interés e impulsó al Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAD) a llevar a cabo investigaciones especializadas. De hecho, un comité en dicha conferencia que incluyó a mujeres VIH positivas, además de proveedores de cuidados médicos y servicios sociales, realizó una serie de recomendaciones dirigidas al PHS y al NIAD.

Como resultado, el NIAD y los Centros de los EE.UU. para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) decidieron establecer en colaboración los primeros grandes estudios sobre el curso natural de la enfermedad por el VIH en la mujer. La sección NIAD del estudio fue denominada WIHS, y el componente de los CDC, copatrocinado por NIAD, fue HERS. Ambos fueron diseñados como estudios multicéntricos y prospectivos del curso natural de la enfermedad en las mujeres estadounidenses. Ambos inscribieron a mujeres VIH positivas y mujeres VIH negativas en situación de “alto riesgo” por comportamientos como el uso de drogas intravenosas o un elevado número de parejas sexuales distintas, además de prácticas sexuales consideradas inseguras (por ejemplo, el intercambio de sexo por dinero o alojamiento). Todas las participantes se sometieron a exámenes semestrales que incluyeron entrevistas, exploraciones físicas y pruebas de sangre.

Las mujeres VIH negativas constituyeron un componente importante de control porque en muchos factores, con excepción de su seroestado, ambos grupos de mujeres eran muy parecidos, permitiendo así que los investigadores realizaran una mejor evaluación de las alteraciones resultantes del VIH. Con frecuencia, se presentaron los resultados de los análisis de datos presentando los de ambos grupos: el de las mujeres VIH positivas y el grupo de control VIH negativo.    

Las metas fundamentales de dichos estudios fueron la identificación de síntomas clínicos de infección por el VIH en la mujer, la descripción del método y desenlace del deterioro inmunológico, y la evaluación de los cofactores potenciales que pueden influir en la progresión de la enfermedad. Los investigadores también evaluaron en concreto temas que afectaban al período de supervivencia y la calidad de vida de las mujeres VIH positivas. Puesto que la mayoría de las mujeres VIH positivas en los EE.UU. residen en zonas urbanas y tradicionalmente se enfrentan a grandes desafíos en cuanto al acceso a servicios de salud, ambos estudios - y HERS en particular - enfatizaron la evaluación de los factores psicosociales y culturales que influyen en el acceso de la mujer a la atención médica.

Para poder investigar los aspectos clínicos, analíticos (por ejemplo, inmunológicos y víricos), y psicosociales de la enfermedad VIH en la mujer de manera prospectiva y multicéntrica, WIHS requirió una inversión significativa en el desarrollo de una infraestructura compleja. Tal esfuerzo implica un periodo de varios años de investigación en colaboración, así como el seguimiento de la cohorte para que se pueda acumular el máximo provecho científico. Además, también hubo que controlar cambios en el curso natural del VIH y factores asociados que ocurrieron como resultado de avances en el campo del tratamiento y en el aumento de la supervivencia. Durante el curso de ambos estudios, los avances logrados en los campos de investigación y tratamiento del VIH/SIDA necesitaron una flexibilidad inherente para poder modificar metas y ajustar la infraestructura de forma que reflejaran la nueva información y  la metodología actualizada.

Las siguientes secciones son resúmenes de informes divulgados el año pasado. La mayoría de ellos fueron presentados en Durban, Sudáfrica, durante la XIII Conferencia Internacional del SIDA.

Mortalidad no relacionada con el SIDA en la cohorte del WIHS 

La Doctora Mardge Cohen, fundadora y directora del Programa anti-VIH para las Mujeres y los Niños en el Hospital Cook County en Chicago, y otros evaluaron las causas de mortalidad entre las mujeres de la cohorte de WIHS que no fallecieron a consecuencia de trastornos relacionados con el VIH. También compararon las causas de mortalidad antes y después del inicio de TARGA para determinar si hubo cambios en algún factor relevante después de que las mujeres empezaran a tomar TARGA. Con objeto de analizar tendencias, los investigadores revisaron certificados de defunción y cuando resultó posible entrevistaron a proveedores primarios para determinar las causas de la mortalidad de 308 mujeres. De las 407 mujeres fallecidas de un total de 2.059 mujeres VIH positivas inscritas en WIHS entre octubre de 1994 y octubre de 1999, no se logró determinar de manera adecuada la causa de mortalidad para más de 100 mujeres. En consecuencia, hubo información correcta sobre el 76% de las mujeres que fallecieron.

El empleo de una fórmula que tomaba en consideración la causa de mortalidad y el número CD4 en el momento de la última visita del estudio ayudó a clasificar si las muertes habían sido consecuencia del VIH/SIDA o no. Con esta fórmula se determinó que 227 de las 308 muertes (con causa conocida) estaban relacionadas con el VIH/SIDA; 67 no estaban relacionadas con el VIH/SIDA; y 14 terminaron resultando indeterminables. Entre las mujeres que no fallecieron de SIDA, las causas de mortalidad fueron las siguientes: insuficiencia hepática (9), sobredosis de drogas (10), neumonía (7), enfermedad pulmonar (9), tumores malignos no relacionados con el VIH (7), y muerte violenta, como asesinato, suicidio, o accidente (7).

Los investigadores también compararon el promedio de la última carga vírica de mujeres que fallecieron de SIDA con el de las mujeres que fallecieron por otras causas. Para las mujeres en WIHS que fallecieron por otras causas, el promedio al momento de fallecer fue de 33.000 copias/mL, comparado con 250.000 copias/mL para mujeres que fallecieron de causas relacionadas con el VIH/SIDA. El 72% de las mujeres que fallecieron de causas no relacionadas con el VIH, y el 45% de aquellas que fallecieron de causas relacionadas con el VIH/SIDA, padecían infección por hepatitis C (VHC). El historial de uso de drogas intravenosas también fue significativamente más alto entre las mujeres que fallecieron de otras causas (el 70% en contraste con el 30%).

En general, fallecieron menos mujeres por cualquier causa en la época de TARGA (de julio 1996 en adelante), en contraste con el periodo antes de TARGA (octubre de 1994 – junio 1996). A pesar de esto, la incidencia de mortalidad por causas no relacionadas con el VIH/SIDA permaneció estable. Por esta razón, concluyeron los investigadores, una pequeña proporción de muertes entre las mujeres VIH positivas en los EE.UU. (el 16% de toda mortalidad y el 2% de la mortalidad por causas establecidas en la cohorte WIHS) podría no estar relacionada con el VIH/SIDA, sino deberse a causas como la insuficiencia hepática, el desarrollo de tumores malignos, la violencia y el abuso de drogas. Puesto que el número de muertes por SIDA se ha reducido de manera significativa desde la disponibilidad de TARGA, la mortalidad no relacionada con el SIDA podría constituir una proporción mayor de muertes entre las mujeres VIH positivas.

Factores asociados con la suspensión de TARGA

L. Ahdieh, del Departamento de Epidemiología de la Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad John Hopkins en Baltimore, y otros han investigado las razones por las que algunas mujeres que empiezan a tomar TARGA cambian posteriormente a regímenes menos potentes, o dejan de tomar el tratamiento antirretrovírico por completo. El estudio incluyó mujeres de WIHS que iniciaron sus regímenes antirretrovíricos entre octubre de 1995 y marzo de 1999. Cada seis meses, se evaluó si las mujeres seguían tomando su régimen inicial y  se analizaron factores como el número de linfocitos CD4 y la carga vírica para determinar la posible relación entre la suspensión o continuación de TARGA.

De 1.002 mujeres que iniciaron TARGA durante el periodo del estudio, en el periodo de evaluación 195 (el 19,5%) cambiaron a regímenes menos potentes y 177 (el 17,7%) suspendieron el tratamiento. Las mujeres con números de CD4 bajos, cargas víricas elevadas, e incrementos en la carga vírica, tuvieron significativamente más tendencia a suspender TARGA en todos los periodos de evaluación, lo cual aparentemente refleja insuficiencia por parte del tratamiento. Sin embargo, los efectos de tales factores sobre el éxito del tratamiento no fueron los mismos para todos los periodos: en el último periodo (hasta junio de 1999), las mujeres con factores pronósticos no beneficiosos tuvieron casi la misma tendencia a suspender TARGA que las mujeres con factores beneficiosos. De mayor importancia es que en el último periodo, las mujeres que suspendieron el tratamiento antirretrovírico potente no manifestaron cambios en factores que señalan progresión de la enfermedad, en contraste con periodos previos (por ejemplo, diciembre de 1997).

De esta manera, se descubrió que con el paso del tiempo (tres años de seguimiento), una proporción creciente de mujeres que estaban tomando tratamiento antirretrovírico potente suspendieron sus regímenes, en algunos casos por razones desconocidas. Las diferencias en el número de CD4 y la carga vírica no fueron pronósticos coherentes de suspensión y no se observaron consecuencias inmediatas inmunológicas y víricas de tal suspensión en el periodo de evaluación inmediatamente posterior. Estas observaciones sugieren que con el tiempo las mujeres empezaron a suspender sus regímenes potentes por razones distintas a la insuficiencia, razones que requieren elucidación para poder optimizar la toma de decisiones sobre el tratamiento.

TARGA, anemia y supervivencia

La anemia (menor capacidad de la sangre para transportar oxígeno debido a un nivel reducido de hemoglobina, o un número reducido o anormal de células rojas, ocasionando fatiga y debilidad entre otros síntomas) es común en la mujer VIH positiva. Se ha establecido que la anemia está correlacionada con un nivel vírico más elevado en el plasma, un menor número de linfocitos CD4, el SIDA clínico (por ejemplo, progresión patogénica), el uso de AZT (Retrovir), y la raza afroamericana. En este análisis, la Doctora Alexandra Levine, de la Universidad del Sur de California, y otros determinaron el efecto de (1) la anemia sobre la supervivencia y (2) el efecto de TARGA y otras variables sobre el nivel de hemoglobina (Hb) en las mujeres VIH positivas.

Se inscribieron un total de 2.078 participantes de WIHS que completaron una visita clínica inicial entre octubre de 1994 y noviembre de 1995, y una última visita de seguimiento a partir de abril de 1996 (cuando TARGA resultó ampliamente disponible).

A nivel basal, un total de 1.575 mujeres VIH positivas no manifestaron anemia. El desarrollo subsiguiente de anemia fue asociado con los siguientes factores: raza afroamericana, número CD4 bajo, carga vírica elevada, SIDA clínico, y el uso de AZT en los seis meses previos. El uso de TARGA por 18 meses o más estuvo asociado a una reducción en el riesgo de desarrollar anemia. Entre las 503 mujeres VIH positivas que resultaron anémicas a nivel basal, los incrementos del número de CD4 y el uso de TARGA por 18 meses o más, fueron asociados a la resolución de la anemia. El uso continuo de AZT consiguió aumentar el nivel de hemoglobina. El desarrollo de anemia se asoció al incremento estadístico en el riesgo de mortalidad; la resolución de anemia se asoció a una reducción de dicho riesgo.

Los investigadores concluyeron que la anemia es un factor de riesgo independiente en la reducción de supervivencia de las mujeres VIH positivas; TARGA ejerce un efecto protector contra el desarrollo de la anemia; y el uso de TARGA por parte de las mujeres anémicas está asociado a la mejora del nivel de hemoglobina con el paso del tiempo.

Satisfacción con el cuidado de salud entre mujeres de bajos ingresos

Aunque se ha establecido que el tratamiento del VIH/SIDA en los EE.UU. ha mejorado para muchas personas, se sabe menos sobre las mujeres VIH positivas. Muchas mujeres VIH positivas tienen bajos ingresos, y muchas pertenecen a grupos raciales que han tenido poco acceso y satisfacción con la calidad de los servicios de cuidado de la salud. Jane Burke, MS, de la Universidad de Illinois en Chicago, y otros han empleado un establecido método para determinar la satisfacción, el RAND PSQ-18, que evalúa la satisfacción de las participantes del WIHS con su cuidado de salud. En particular, los investigadores quisieron establecer la utilidad del método entre mujeres de grupos raciales de bajos ingresos, así que compararon los resultados con datos de una muestra normativa de la población general.

Como parte del seguimiento normal de los participantes, se administraron 16 de los 18 temas de PSQ-18 anualmente a WIHS. Se obtuvieron datos mediante entrevistas con 1.303 mujeres en dos etapas de la enfermedad por el VIH. Los investigadores descubrieron que el promedio de cada tema de RAND resultó generalmente más alto en los datos de WIHS que en los datos normativos, indicando que las respuestas de las mujeres del WIHS eran probablemente sobre estimaciones de su satisfacción y sugiriendo que el método no es muy útil para este segmento de la población. Los investigadores recomendaron llevar a cabo evaluaciones de la sensibilidad cultural de los temas establecidos y realizar ajustes para así poder desarrollar un instrumento que refleje con mayor eficacia las experiencias de todas las mujeres VIH positivas con los servicios del cuidado de salud.

El riesgo de SIDA y mortalidad varía cuando se inicia TARGA

   La Doctora Kathyrn Anastos, Profesora Asociada de Medicina en el Colegio Albert Einstein de Medicina, y otros evaluaron factores asociados con la progresión al SIDA o la mortalidad en relación con el inicio de TARGA en diferentes etapas de la enfermedad por el VIH. Empleando una cohorte de 893 mujeres VIH positivas con datos establecidos sobre el inicio de TARGA (margen de seis meses), los investigadores evaluaron el tiempo transcurrido desde el inicio de TARGA al desarrollo de SIDA y la mortalidad (hasta julio de 1999), además del grupo racial, edad, número de linfocitos CD4, carga vírica, y si las mujeres tenían experiencia con el tratamiento antirretrovírico antes de iniciar su régimen TARGA.

Entre 474 mujeres sin SIDA al inicio de TARGA, 44 desarrollaron la enfermedad y 18 fallecieron en un promedio de seguimiento de 2,2 años. En contraste con las mujeres que tenían más de 350 linfocitos CD4/mm³ al inicio de TARGA, el riesgo relativo de progresión para aquellas con números CD4 de 200-350 linfocitos/mm³ y menos de 200 linfocitos/mm³ fue de 1,06 años y 2,89 años, respectivamente. En otras palabras, el riesgo de padecer progresión fue solo un poco más elevado en mujeres que iniciaron TARGA con 200-350 linfocitos/mm³, pero fue significativamente mayor para las mujeres que no iniciaron TARGA hasta que mostraron menos de 200 linfocitos/mm³.

Con el tiempo, sin embargo, los resultados entre los dos grupos con números CD4 más altos al iniciar TARGA empezaron a ser divergentes. A partir de un año y un año y medio, quienes iniciaron el tratamiento con más de 350 linfocitos CD4/mm³ manifestaron una leve mejoría en su pronóstico que no se observó en aquellas con 200-350 linfocitos CD4/mm³.

Los investigadores también evaluaron las cargas víricas en el momento de iniciar TARGA y compararon los niveles con el pronóstico. Las mujeres que iniciaron TARGA con menos de 5.000 copias/mL tuvieron el mejor resultado; aquellas con 5.000-50.000 copias/mL fueron comparativamente más propensas a padecer progresión, y las mujeres con cargas víricas mayores de 50.000 copias/mL fueron las más propensas a experimentar progresión.

De 60 mujeres que fallecieron, 42 tenían el SIDA clínico antes de iniciar TARGA: la supervivencia a partir del inicio de TARSA se asoció de manera negativa a un diagnóstico previo de SIDA. Se documentó también una tendencia creciente al riesgo del SIDA con la edad. Además, se documentó un efecto protector potente, pero no estadísticamente significativo, contra la mortalidad entre mujeres cuyo primer régimen antirretrovírico fue un régimen TARGA (dado que solo el 10% de las mujeres carecía de historial de uso del tratamiento antirretrovírico, fue difícil elaborar conclusiones definitivas). La raza no se asoció a la progresión o la mortalidad.

Los investigadores concluyeron que las mujeres que no iniciaron TARGA hasta que manifestaron un número CD4 entre 200 y 350 experimentaron una progresión al SIDA en el primer año y año y medio parecida a la progresión experimentada por mujeres que iniciaron el tratamiento en una etapa de enfermedad más temprana, cuando tenían números CD4 de 350 linfocitos/mm³. Sin embargo, a partir del primer año y medio, el grupo que inició el tratamiento más tarde pareció experimentar posiblemente mayor tendencia a progresar con el paso del tiempo. Es necesario tener un periodo de seguimiento más largo (de por lo menos tres años o más) para poder determinar el beneficio actual de iniciar TARGA en una etapa de la enfermedad más temprana. Los resultados subrayan el papel que pueden jugar los estudios de cohorte a largo plazo en la provisión de información sobre el momento óptimo de iniciar TARGA.

Repaso de estudios anteriores

Durante los últimos años, WIHS y HERS han generado una cantidad ingente de datos y descubrimientos no solo acerca de los aspectos clínicos y científicos del VIH en la mujer, sino también sobre factores psicosociales que afectan a la mujer VIH positiva.

En un subestudio, Rosemarie Gottileb entrevistó a 44 mujeres sobre sus opiniones acerca de su salud, para determinar si las opiniones personales podrían estar relacionadas con la percepción de las mujeres sobre  su calidad de vida. Para estas mujeres urbanas, Gottileb dijo que resultó evidente que tener una actitud optimista (reflejada por la declaración de opiniones tal como “una persona puede tener el VIH pero no enfermarse”) estuvo directamente relacionada con la manifestación personal de que se lleva una calidad de vida positiva. Por ejemplo, las mujeres con opiniones optimistas sobre la salud también declararon que disfrutaban de “excelente salud” y que estaban contentas. Las mujeres que manifestaron un denominado sistema de opinión pesimista (tal como la opinión personal de que no creían que una persona tenía control [de su salud] si no tenía buenos servicios médicos o que el cumplimiento no valía la pena) generalmente también manifestaron tener una calidad de vida negativa. Estas mujeres mostraron mayor tendencia a declarar sentimientos actuales de “malestar” o “fatiga”. Aunque Gottlieb presentó obvias correlaciones, este pequeño estudio no logró determinar causa y efecto, o cuál ocurrió primero: una calidad negativa de vida, por ejemplo, el sentirse mal, o un estado pesimista de opiniones establecidas. A pesar de esto, el informe sugiere que los proveedores de cuidados de salud podrían mejorar sus interacciones con pacientes VIH positivas al abordar con ellas tanto sobre su enfermedad como sus sentimientos, y animarlas a tener pensamientos optimistas sobre su salud, las cuales podrían traducirse en hechos directos como mejor cumplimiento a un régimen.

Varios informes han descrito una alta incidencia de violencia doméstica y abuso infantil entre las mujeres VIH positivas. En uno de estos estudios, Judith Cook analizó datos procedentes de 1.200 participantes VIH positivas y 340 VIH negativas en WIHS para descubrir asociaciones entre un historial de abuso sexual infantil y comportamientos de riesgo en cuanto al VIH. La mitad de las mujeres manifestaron un historial de abuso sexual, y el 80% de estas también declaró que el abuso ocurrió en la niñez. Aunque el seroestado VIH no se relacionó significativamente con la violencia doméstica o el abuso físico o sexual, los tres factores estaban significativamente relacionados con comportamientos de riesgo, incluyendo el uso de drogas intravenosas y el intercambio de sexo por drogas, dinero o alojamiento.

Jean Richardson evaluó de manera detallada la incidencia de depresión entre la cohorte WIHS completa. Concluyó que entre las mujeres VIH positivas es común tener un nivel elevado de depresión y que este es parecido al nivel de depresión de las mujeres VIH negativas, aunque la depresión en la mujer VIH positiva estaba relacionada al número CD4. En ambos grupos de mujeres, la depresión sí se relacionó con bajos ingresos, uso actual de drogas, uso de alcohol, y el abuso físico y sexual. Por estas razones, se concluyó que la depresión entre la cohorte de WIHS tuvo más tendencia a reflejar factores de estrés culturales y sociales, tal como la pobreza, la violencia, y el consumo de drogas, que factores del VIH.

Experiencias con el sistema de servicios de salud

Los investigadores de WIGS y HERS, además de otros estudios, han declarado que las mujeres VIH positivas tienen una gama más amplia de experiencias con el sistema de servicios de salud. Se ha observado que en contraste con los hombres VIH positivos, las mujeres tienden a buscar servicios médicos cuando padecen una etapa más avanzada de deterioro inmunológico, y también en contraste con los hombres de este país, afrontan obstáculos personales que impiden sus oportunidades de disfrutar de un nivel óptimo de atención médica. Por ejemplo, las mujeres, en contraste con los hombres, tienen más posibilidades de ser relativamente pobres, de tener un nivel de educación más bajo, de pertenecer a las denominadas minorías raciales, y de carecer de seguro médico: todos son factores asociados a un cuidado de salud subóptimo. Como han mostrado otros estudios en hombres, los estudios de mujeres que toman el tratamiento antirretrovírico manifiestan haber tenido experiencias contradictorias en cuanto a la toma de decisiones y satisfacción con el tratamiento. Alice Kim evaluó a mujeres en Chicago, quienes declararon que las experiencias positivas incluyeron mejoras clínicas como un mayor nivel de energía y de salud, números más elevados de linfocitos CD4, menor carga vírica, y mayor esperanza y autoestima. Las experiencias negativas con frecuencia incluyeron efectos secundarios, dificultades para cumplir regímenes complejos que requieran la toma diaria de una gran cantidad de píldoras a horas estrictas, y malestar general emocional en forma de sentimientos de desesperación sobre su salud. Muchas mujeres se mostraron ambivalentes acerca de TARGA; apreciaban su eficacia pero no les gustaba el impacto negativo que TARGA ejercía sobre su calidad de vida. Las mujeres también reportaron que la suma de sus sentimientos y experiencias con TARGA influyó en sus probabilidades de continuar o no con el tratamiento.

Temas ginecológicos

Los investigadores de WIHS y HERS han elaborado muchos informes con el paso de los años sobre las afecciones ginecológicas en la mujer VIH positiva. Por ejemplo, una ingente cantidad de datos demuestra con claridad que las mujeres inmunocomprometidas tienen mayor tendencia que las mujeres sin dicho compromiso a padecer candidiasis vaginal aguda o recurrente. Uno de los temas de menos claridad concierne a la menstruación en las mujeres VIH positivas. Informes de casos personales demuestran que muchas mujeres han relatado cambios o anormalidades en su ciclo menstrual, desde amenorrea (ausencia o cese anormal de las menstruaciones), a hemorragia grave o prolongada, a dolores inusualmente severos.  Los resultados de investigaciones de años han sido confusos y generalmente no han demostrado datos concluyentes científicos de diferencias menstruales relacionadas con el VIH (a la frustración de muchas mujeres VIH positivas, que dicen que perciben diferencias).

De acuerdo con Sioban Harlow, del Departamento de Epidemiología de la Universidad de Michigan, que evaluó la función menstrual entre las mujeres de WHIS y HERS, el estado VIH positivo fue asociado de manera leve con ciclos muy cortos (por ejemplo, menos de tres semanas) o muy prolongados (más de tres meses). Por lo general, sin embargo, el seroestado VIH ejerció poco efecto sobre la menstruación. El índice de masa corporal y el consumo de drogas pareció ejercer un mayor efecto sobre las características del ciclo menstrual. En este estudio, se recopilaron datos a través de “diarios menstruales” de las participantes; como con cualquier instrumento de estudio que requiera declaraciones personales pudieron existir problemas en cuanto a la fiabilidad de datos. En otro análisis, el único efecto relacionado con el VIH reportado sobre la menstruación fue una correlación entre la amenorrea y la deficiencia inmunológica grave, detectada en un 13% de las mujeres con menos de 50 linfocitos CD4/mm³.

También se han presentado diversos informes sobre la creciente frecuencia de vaginitis y herpes en las mujeres VIH positivas. La Doctora Ruth Greenblatt, Profesora Asociada de Medicina Clínica en el Departamento de Epidemiología y Bioestadística en la Universidad de California en San Francisco, y otros publicaron un informe sobre la tasa de infecciones genitales y los síntomas asociados en una cohorte completa. Los resultados demostraron que las mujeres VIH positivas fueron significativamente más propensas que las mujeres VIH negativas a padecer gonorrea (34% contra 22%), sifilis  (20% contra 11%), herpes genital (25% contra 9%), y tricomoniasis (38% contra 27%). La enfermedad por el VIH fue asociada a la candidiasis vaginal (el 15% de las VIH positivas contra el 9% de las VIH negativas) y y a las verrugas genitales (10% contra 1%). La vaginosis bacteriana resultó ser la infección más común entre todas las mujeres pero no fue asociada al estado VIH (45% contra 42%). Los investigadores analizaron los datos de diferentes formas para tomar en cuenta el impacto de la edad, la frecuencia de penetración sexual, el número de parejas, el uso de preservativos, y factores del VIH como estado y número de linfocitos CD4. Concluyeron que las mujeres VIH positivas fueron más propensas a tener historial de ETS pero menos propensas a padecer una ETS aguda actual. Para las mujeres VIH positivas, el tener una ETS crónica vírica (por ejemplo, herpes, papilomavirus o VPH) fue asociado con la disminución de CD4. En otro análisis, los datos de HERS demostraron que por lo general las mujeres VIH positivas, en relación con las VIH negativas, padecieron la infección por VPH más persistente.

Cáncer

El Doctor Joel Palefsky, Profesor Asociado de Medicina de Laboratorio en la Universidad de California de San Francisco, evaluó la infección por el VPH y las lesiones escamosas intraepiteliales (LEI), afección precursora del cáncer uterino, y el cáncer entre las mujeres de WIHS. Sus descubrimientos confirman otros informes de que las mujeres VIH positivas corren mayor riesgo de infectarse con múltiples tipos de VPH, aunque hay poca diferencia en el espectro de cepas entre las mujeres positivas y negativas. El 42% de las mujeres VIH positivas mostró infección por múltiples tipos del VPH, comparado con el 16% de las mujeres VIH negativas. Entre las mujeres VIH positivas, un número de CD4 más bajo, una menor edad, y el hábito de fumar fueron asociados a un riesgo elevado de infección por el VPH. En otra evaluación de las lesiones uterinas, A.L. French de Chicago descubrió que las mujeres VIH positivas con LEI manifestan una elevada tasa de deficiencia de la vitamina A.

La Doctora Alexandra Levine y otros de USC presentaron datos sobre casos poco comunes de cáncer de mama en mujeres VIH positivas relativamente jóvenes. Los investigadores evaluaron las fichas médicas de las mujeres que al inicio del estudio tenían historial de cáncer de mama. Durante el año posterior de seguimiento, solo otras dos mujeres VIH positivas y ninguna mujer VIH negativa presentó un nuevo diagnóstico de cáncer de mama. Las fichas médicas de siete casos confirmados por patología (biopsia positiva de tejido) indicaron que la edad media en el momento del diagnóstico fue de 47 años; el promedio de número CD4 al inicio del estudio fue 196 linfocitos/mm³.

El futuro de la investigación del VIH específica a la mujer

Hace poco tiempo se mostró un gran entusiasmo sobre el inicio e inscripción de HERS y WIHS. Ahora que HERS y WIHS han dejado de inscribir participantes, ¿hay alguna novedad en el campo de estudio del VIH y la mujer? ¿O hemos aprendido lo básico sobre el VIH en la mujer que ya no requerimos hacer investigaciones específicas?

La contestación a ambas preguntas es no. Algunos nuevos estudios clínicos de mujeres están inscribiendo participantes actualmente, tal como el estudio del Tratamiento Antirretrovírico Dedicado al Género y Tratamiento (en inglés: AT LAST). AT LAST inscribirá alrededor de 200 mujeres y hombres VIH positivos que están tomando tratamiento antirretrovírico que no incluye un inhibidor de proteasa sin buenos resultados (experimentando intolerancia o falta de supresión de la carga vírica a niveles menores de 500 copias/mL). Todos los participantes recibirán un nuevo régimen que incluya indinavir (Crixivan), ritonavir (Norvir), d4T (Zerit), y ddI (Videx) para determinar si es seguro, tolerable, y eficaz. Se compararán los resultados de ambos géneros y se recopilarán datos específicos al género, incluyendo determinaciones de masa corporal, lípidos en la sangre, niveles hormonales, y perfiles farmacocinéticos (relacionados con la acción de los fármacos en el cuerpo, como el proceso de absorción, metabolismo, transformación, penetración en los tejidos, y eliminación). Los centros del estudio incluyen Berkeley, Boston, Dallas, FT. Lauderdale, Los Angeles, Nashville, Rio Piedras y San Juan (Puerto Rico), Nueva Orleans y Nueva York, entre otros. En el área de San Francisco, donde el estudio está inscribiendo participantes actualmente, puede llamar a Cindy Hopewell en EBAC al 510-204-1870. Para información general sobre el estudio o para localizar centros afuera de San Francisco, puede llamar a Ana Rodríguez de Women Alive al 800-554-4876.

El estudio DYNAMIC, que está evaluando efectos específicos por género, también está inscribiendo a hombres y mujeres. Los investigadores están evaluando el efecto potencial de las hormonas de reproducción (por ejemplo, niveles hormonales que varían durante el ciclo menstrual) sobre la farmacocinética de TARGA. El estudio está abierto a mujeres y hombres con diversos números de CD4, y con cargas víricas mayores de 10.000 copias/mL. Los participantes también deben carecer de experiencia de tratamiento con inhibidores de proteasa. Las mujeres deben tener entre 18 y 45 años de edad y tener ciclos menstruales regulares. Para mayor información, puede llamar a Sarah Ellison en San Francisco al 415-502-8056.

Hay otros estudios dedicados a nuevos temas de investigación actualmente en pie o en fases de diseño o desarrollo. Estos incluyen estudios sobre la patogénesis (potencial para ocasionar enfermedad) y transmisión del VIH y diferentes subtipos del VIH, y sus interacciones con zonas específicas del cuerpo. Otros estudios están evaluando el impacto que el uso amplio de TARGA ejerce sobre la manera en que el VIH se desarrolla en la mujer en comparación con el hombre, especialmente en cuanto a evaluaciones de la grasa corporal y cambios metabólicos. También hay una gama amplia de modalidades de prevención pertinentes a la mujer que se están estudiando o están en planes de estudio, tal como el desarrollo de los microbicidas (geles tópicos y lubricantes anti-VIH) para la prevención de la infección primaria por el VIH y otras ETS, y estrategias para prevenir la transmisión de madre a hijo.

Sin embargo, no se han resuelto todas las preguntas originales. Los estudios del curso natural del VIH en la mujer siguen siendo de suma importancia, por ejemplo, para poder comprender mejor el desarrollo de tumores malignos relacionados con el VIH y para hacer vigilancia estricta del desarrollo de estos tumores en la mujer VIH positiva. Quedan muchas preguntas también sobre las interacciones entre los fármacos anti-VIH y las hormonas sexuales femeninas y el cuerpo durante el embarazo. Finalmente, una de las preguntas más básicas que queda por contestar es cómo incrementar el número de participantes femeninas en los estudios clínicos, para que las poblaciones en los estudios reflejen los acontecimientos actuales de la epidemia. Esta pregunta continuará presentando desafíos a los investigadores, particularmente mientras la incidencia del VIH en la mujer continúe aumentando drásticamente.

Sería trágico no seguir construyendo sobre los cimientos establecidos por WIHS y HERS.

Leslie Hanna es editora de BETA en inglés.

Christopher Gortner, MA, es el editor de BETA en español.

Sobre SIDA | Tratamiento | Prevención | Política | La Fundación | Voluntarios | Donaciones In English | Buscar | El Mapa del Sitio | Comentarios | La Página Principal