Explorando qué es positivo en la salud de los hombres gay - Resumen ejecutivo

“Hoy planeamos este foro con la creencia de que llegó el momento de desarrollar una perspectiva más amplia sobre la salud de los hombres gay. Un enfoque más amplio no es simplemente una estrategia para reducir el número de nuevas infecciones con el VIH, o para mejorar la salud de las personas que viven con el VIH; más bien queremos enfocarnos en mejorar la salud de los hombres gay con la hipótesis de que re-enfocándonos en la salud quizás cambie el ambiente en el que los hombres gay reconsideren las conductas de riesgo relacionadas con el VIH.”
—Mark Cloutier, Director Ejecutivo, San Francisco AIDS Foundation

El 10 de julio de 2007, la Fundación anti SIDA de San Francisco (San Francisco AIDS Foundation en inglés)—una de las organizaciones comunitarias de lucha contra el SIDA más antigua y grande de los Estados Unidos—convino a un grupo de líderes de la comunidad para un foro público titulado “Explorando qué es positivo en la salud de los hombres gay”. Con este evento se inauguró la serie HIVision, que presenta foros públicos diseñados para reunir investigaciones y evidencia a tener en cuenta en lo relacionado con cuestiones de política y programas; estos foros se desarrollan en un sitio seguro que permite involucrar a la comunidad en la discusión de temas posiblemente controversiales.

Los panelistas invitados incluyeron:

• Rafael M. Diaz, Profesor de Estudios Étnicos y Director del Instituto César E. Chávez, San Francisco State University
• Steve Gibson, Director de Magnet, San Francisco AIDS Foundation
• Ron Stall, Profesor y Presidente de Ciencias de la Salud y de la Conducta, Escuela de graduados en salud pública, University of Pittsburgh
• John K. Williams, Asistente de Cátedra, Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Bio-conducta, University of California, Los Angeles

Judy Auerbach, la Subdirectora Ejecutiva del Programa de política pública y ciencias de SFAF, sirvió como moderadora, y el Director Ejecutivo Mark Cloutier dio la bienvenida a participantes al primer acontecimiento en la nueva serie del foro de HIVision. El Subdirector de Programas y Servicios, Steven Tierney, brindó un resumen y se unió al panel durante la sesión de discusión y preguntas de la audiencia.

El propósito de este foro fue estimular una conversación significativa sobre cómo abordar los problemas para mejorar la salud de los hombres gay, alejándose del paradigma basado en la enfermedad y prevención, hacia uno que fomente, anime y apoye un abordaje positivo y orgánico para el bienestar de los hombres gay, tanto en lo individual como en lo comunitario.

Desde principios de la crisis del SIDA, la mayor parte de la discusión sobre la salud de los hombres gay se ha centrado en los desafíos específicos de salud que enfrentan los hombres gay: el riesgo relacionado con las conductas y prácticas sexuales, el papel del uso y abuso de drogas y alcohol, e incluso historias de violencia sexual.

Este foco ha surgido de la necesidad de responder a los riesgos y vulnerabilidades de salud específicos que enfrentan los hombres gay; los hombres gay padecen mayores grados de adicción, depresión, desordenes por ansiedad, suicidio e infección con el VIH que el resto de la población. Estos problemas de salud, tomados en conjunto, pueden ser abrumadores. Mayormente la discusión entre aquellos que están preocupados por la salud de los hombres gay, se ha centrado, por necesidad, en resolverlos déficit y las patologías.

Pero en el curso de resolver estos desafíos, la Fundación anti SIDA de San Francisco y otras organizaciones comunitarias del VIH/SIDA han aprendido una lección importante: si sólo nos concentramos en los déficit, podemos incursionar contra riesgos específicos para la salud, pero no los podemos eliminar completamente. Por ejemplo, si bien con el tiempo hemos reducido de manera dramática la incidencia del VIH entre los hombres gay en San Francisco, estamos muy lejos de llevar el grado de incidencia a cero.

Esta realidad brinda una oportunidad interesante. Si los métodos de prevención que hemos empleado hasta ahora no son suficientes, ¿Qué se debe cambiar? ¿Debemos continuar operando dentro del modelo de patología déficit, o ha llegado el momento de un abordaje más amplio para la salud de los hombres gay? ¿Podemos canalizar las fuerzas inherentes de la comunidad gay—fuerzas que claramente emergieron cuando la gente se unió a trabajar en respuesta a la crisis del SIDA—en un modelo positivo de salud para los hombres gay?

Ha llegado el momento de tener esta discusión. Nosotros en la Fundación anti SIDA de San Francisco creemos que si nos enfocamos más ampliamente en la salud de los hombres gay—incluyendo la salud de los individuos y de la comunidad—veremos surgir nuevas oportunidades que podrán ser traducidas en nuevas políticas, programas y esfuerzos comunitarios nuevos para promover y apoyar el bienestar de los hombres gay.

A continuación brindamos un resumen de los temas clave que surgieron durante el foro HIVision. Esperamos que este evento sirva de inauguración para un nuevo modelo de salud que aprovecha la conjunta creatividad, conocimiento y un afilado instinto de supervivencia, y que propicie el fomento de un futuro sano y vibrante para la comunidad.

¿Es posible re-formular nuestro modelo de salud de patología-déficit a algo más positivo?

“Por las cifras, puedo decir que los hombres gay están más deprimidos, los hombres gay sufren más violencia, los hombres gay tienen más problemas relacionados al abuso sustancias, los hombres gay tienen mayor incidencia de VIH—pero es muy difícil saber qué hacer con cualquiera de estos problemas si sólamente nos enfocamos en los problemas mismos. Si queremos solucionar algo, nos tenemos que enfocar en lo que funciona, ¿verdad? Este es el punto. Si vamos a abordar y trabajar en los problemas de salud que enfrenta la comunidad gay, tenemos que comenzar haciendo un inventario primero de nuestras fuerzas.”
—Ron Stall

Los panelistas comenzaron evaluando dónde nos encontramos hoy y cómo llegamos hasta aquí. En la opinión de John K. Williams, “uno de los mayores problemas que tenemos con la medicina en general es que comenzamos a analizar el problema de salud, que es lo que atrae a la gente”. Este enfoque es el cimiento del modelo de atención médica patología-déficit, y la adhesión a este modelo ha estado basada en un número de factores.

Primero y principal, muchas de las organizaciones de San Francisco han surgido de la necesidad de la comunidad gay de tener que lidiar con una amenaza a la salud muy real que los hombres gay enfrentaban y continúan enfrentando.

Segundo, como indicó Rafael Diaz, los fondos para estas organizaciones se han sustentado en un paradigma basado en la necesidad, que depende de la existencia de un problema. Para asegurar los fondos, nos hemos visto obligados a argumentar que existe un factor importante de riesgo, enfermedad o problema que requiere atención y a indicar una metodología para resolver el problema.

Tercero, las fuentes que proveen los fondos exigen resultados cuantificables, medibles y como indicó el panelista Steve Gibson, “[es] más fácil medir la enfermedad que medir la salud”. Es relativamente simple cuantificar cuántas personas tienen un diagnóstico positivo o reciben servicios en un determinado lugar, lo que refuerza el uso del modelo de déficit.

Por estas razones, los panelistas concuerdan, nuestras organizaciones comunitarias han operado, por necesidad, de acuerdo con el modelo basado en el déficit y la patología. Esto se puede ver como un obstáculo estructural importante, pero ha brindado un beneficio secundario interesante: ha llevado a que los hombres gay comprendan mejor cuáles son sus fuerzas como comunidad y al reconocimiento de su emprendimiento y habilidad para resolver dichos problemas de salud.

Como ejemplo, el panelista Ron Stall indicó la incidencia de la adición a fumar tabaco entre los hombres gay, mencionando estudios recientes que demuestran que el grado de prevalencia entre hombres gay ha sido reducido a la mitad; un número considerable de hombres gay han dejado de fumar, y lo han hecho sin haber acudido a programas para dejar de fumar que fueran específicamente gay. Este éxito es un indicador de la sólida fortaleza que existe dentro de la comunidad gay, y de la resistencia que tienen los hombres gay para tomar medidas activas y positivas que apoyan su propia salud y bienestar.

De la misma forma, Stall indicó que  hay “grados muy altos de prevalencia de uso de drogas pero grados comparativamente bajos de adicción” en la comunidad gay, lo que sugiere que algunos hombres gay pueden usar drogas “sin meterse en problemas”. ¿Cómo? No lo sabemos, dijo Stall, pero tenemos evidencia anecdótica de que muchos hombres gay son capaces de resolver adicciones por sí mismos y hacer elecciones positivas hacia conductas de salud más sanas. Una mejor exploración de la fortaleza que permite que un hombre gay evite o supere adicciones podría aportar información para nuevas intervenciones relacionadas con el abuso de sustancias; “si uno construye programas para evitar o superar adicciones basados en fortalezas y no en deficiencias”, dijo Stall, “tendremos mucho más para ofrecerle a la comunidad.”

¿Cómo avanzamos hacia un abordaje más realista sobre el rol de las sustancias?

 “Cuando comencé a estudiar problemas de uso de sustancias entre hombres latinos gay, me [conmocionó] el hecho de que los hombres hablaban de sus sustancias como de sus consuelos, como sus ayudas.”
—Rafael M. Diaz

Rafael Diaz explicó que, dentro de la comunidad gay (y de algunas agencias que brindan fondos), existe un prejuicio a creer que si un hombre gay usa sustancias, debe haber algo que está mal con él. Este prejuicio ha servido para enterrar cualquier oportunidad real de tener una discusión significativa sobre el uso de sustancias en la comunidad gay. La prevalencia del uso de sustancias entre hombres gay implica realizar una exploración más profunda de los beneficios percibidos con el uso de alcohol y drogas en esta población.

En el estudio de Diaz sobre el uso de metanfetamina entre hombres latinos gay, el primer motivador citado para usar metanfetamina fue el aumento de energía. La metanfetamina era vista como una manera de combatir el agotamiento que experimentaban los hombres por virvir en un ambiente urbano lleno de estrés. La droga brindaba la energía necesaria para salir, socializar y jugar. “Nuestra comunidad se refiere al sexo y a las drogas como “hacer ‘fiesta y jugar’ [‘party and play’ en inglés]”, dijo Diaz, “y creo que esa es una construcción cultural muy profunda.”

“Los seres humanos necesitan jugar para restaurar la homeostasis psico-fisiológica”, agregó Diaz. Los hombres de su estudio estaban muy al tanto de las consecuencias negativas del uso de drogas pero conscientemente eligieron usar metanfetamina por los posibles beneficios—más energía para divertirse—que pesaban más que las consecuencias.

Más allá del interrogante sobre la específica percepción de beneficios, ¿qué diferencia a un hombre gay que usa drogas como recreación de un hombre que tiene más posibilidades de volverse un adicto? De acuerdo con los panelistas, los marcadores subyacentes para el abuso de sustancias son alienación y aislamiento.

Como dijo Stall, los hombres gay que abusan sustancias típicamente son “chicos que están más solos, los chicos que tienen menos conexiones sociales, los chicos que están más deprimidos”, y los que pudieran tener más historia de violencia. La homofobia internalizada, dijo Stall, también juega un posible rol y los hombres gay que abusan de sustancias pueden sentir que participar en la cultura gay es “un arma de doble filo.”

Williams observó que generalmente estos son hombres que temen que si admiten que son gay (salen del closet) o adoptan por completo a la comunidad gay tendrán que pagar un costo en algún otro aspecto central de su identidad. Si primero se identifican como un hombre negro, por ejemplo, la amenaza de perder el apoyo de la comunidad negra puede pesar más que los posibles beneficios de admitir que son gay. El miedo a la pérdida, notó Williams, puede alentar las conductas clandestinas y de alto riesgo y fomentar el aislamiento social.

El panel acordó que es ahí mismo donde yace el desafío subyacente de tratar el abuso de sustancias en la comunidad gay: cómo tratar la ambivalencia de la propia identidad, los sentimientos de aislamiento y soledad, la incapacidad de desarrollar vínculos profundos y significativos y el conflicto por la competencia entre identificaciones culturales.

¿Cuál es el rol del sexo en la sensación de bienestar de los hombres gay?

“¿Qué quieres sexualmente? Existe poder y significado en cómo tenemos sexo y cómo hacemos el amor. Es muy importante darse cuenta de ello antes the hablar de ‘¡ponerse un condón! ¡Revelar el estado del VIH!’”
—Steve Gibson

Concordando con Steve Gibson, Diaz comentó que muchos “[lo ven] como parte de su llamado como hombres gay a ser liberado sexualmente…y creo que esa es una de nuestras más bellas fuerzas.” Stall notó que “el sexo es algo valorado; es cómo nos sentimos sanos; es cómo nos sentimos vivos. La mayoría de los hombres se sienten así, y una de las cosas tristes de la epidemia del SIDA es que nos ha hecho medicalizar nuestras maneras de encontrar conexiones y nuestras maneras de sentirnos vivos. Y nos ha hecho abordar un aspecto básico de quienes somos como humanos de una manera cautelosa y llena de miedo.”

¿Cómo lidiamos con las creencias conflictivas, a veces superpuestas, sobre la sexualidad y la expresión sexual? ¿Cómo ayudamos a los hombres gay a comprender sus propias necesidades y definir cuáles son las cosas verdaderas y profundamente satisfactorias sexualmente para ellos? ¿Cómo los ayudamos a tener el coraje para reclamar lo que necesitan y quieren al mismo tiempo que son responsables en medio de la epidemia que vivimos?

En las propias palabras de Diaz, “lo natural, normal es sentir la sensación…tibia, húmeda de piel a piel” del sexo. Pero, siguió diciendo, “la realidad es que estamos en una epidemia que es trágica, y tenemos que tomar precauciones para nuestra salud y la salud de nuestros hermanos.” La mayoría de los hombres gay en San Francisco, él dijo, mantienen un esfuerzo heroico para continuar expresando su sexualidad en medio de una epidemia que ya lleva 26 años. Sus esfuerzos deberían ser aplaudidos y apoyados, y como comunidad, Diaz comentó, debemos ayudarlos a encontrar maneras más seguras de experimentar sexo satisfactorio y sano.

¿Cuál es la eficacia de la selección serológica como herramienta para la prevención del VIH?

 “La respuesta está realmente en la comunidad, porque las agencias tienden a seguir a la comunidad. Los chicos gay lo están descubriendo ellos mismos y haciendo que funcione. Nosotros tenemos la responsabilidad de apoyarlos en esas decisiones.”
—Steve Gibson

La estrategia y práctica de la selección sexológica—la elección de parejas con el mismo estado de VIH para poder practicar sexo sin protección—ha evolucionado a partir de la fatiga de usar condones después de 26 años de SIDA; y como dijo Gibson, “los hombres positivos se cansaron de decir, ‘¿Sabes qué? No quiero preocuparme por infectar a alguna otra persona.’” A pesar de que la discusión sobre la selección serológica era animada, los panelistas acordaron que su efectividad como estrategia de prevención del VIH no está comprobada y reconocieron el dilema que representa para la salud pública apoyar y promover conductas cuya eficacia no ha sido establecida.

Dicho esto, la selección serológica es parte de la realidad actual de la conducta sexual gay, y como indicó Stall, hay que considerar interrogantes importantes: ¿A quién le da resultado la clasificación serológica? ¿En qué circunstancias funciona? Y ¿Cómo hacen los individuos para que les dé resultado, dado su estado de VIH y otros factores en sus vidas?

Para los hombres que son VIH positivos y que revelan su estado a sus parejas sexuales, la selección serológica ofrece la posibilidad de tener sexo sin condones, sin el miedo de transmitir el VIH a una pareja negativa. Stall comentó que para ellos, aparte del riesgo de contraer otras enfermedades de transmisión sexual, y la amenaza (aparentemente limitada) de la super-infección, quizás la selección serológica funcione bien.

Para los hombres VIH negativos que practican la selección serológica para tener sexo sin protegerse, los riesgos son mucho mayores; como indicó Stall, en algunos estudios “no hay una relacion fuerte entre el sero estado y la auto identidad entre los negativos.” Los hombres negativos hacen suposiciones sobre el propio estado de VIH y el de sus parejas y corren el riesgo de transmitir o adquirir el VIH sin querer. Efectivamente, tanto los hombres positivos como los negativos podrían asumir erróneamente el estado de VIH de su pareja basándose en una comunicación no-verbal; por ejemplo, dijo Williams, un hombre que tiene relaciones sexuales con una pareja de la que no sabe el estado de VIH podría pensar “si él me deja hacer tal cosa, debe ser positivo.” Es fundamental que las decisiones sobre la selección serológica sean comunicadas claramente—y que estén basadas en resultados de la prueba actuales.

Los panelistas estuvieron de acuerdo en que, a medida que continúan las investigaciones, los funcionarios del área de la salud pública y las organizaciones que prestan servicios a hombres gay pueden atender más efectivamente el tema de la selección serológica si educan a los hombres gay sobre los riesgos y beneficios posibles, y si los apoyan para que tomen decisiones informadas sobre su conducta sexual.

¿Los mensajes de prevención pueden ser positivos?

 “Los mensajes basados en el temor no funcionan cuando estamos hablando de una epidemia con la que hemos estado lidiando por un cuarto de siglo. Punto.”
—Ron Stall

Stall citó campañas para dejar de fumar como un ejemplo del efecto fugaz de los mensajes basados en el temor: “Le muestras una fotografía de un pulmón lleno de cáncer a alguien que fuma y dejan la sala jurando que nunca volverán a tocar un cigarrillo, y cuando llegan a la esquina, ya están fumando otra vez.”

Williams agregó, comentando que “una de las cosas que tenemos que hacer es cambiar el discurso” de los mensajes de prevención y mencionó una campaña reciente de prevención de la hepatitis C que mostraba a un hombre muerto sobre una losa de la morgue, hablando de sus experiencias con la enfermedad. La conexión entre la hepatitis y la muerte, si bien es real, no causó muchos cambios en una comunidad que ya había experimentado un constante ataque con mensajes que conectan a una conducta o enfermedad específica con la muerte: “hepatitis significa muerte, metanfetamina significa muerte; VIH significa muerte—todo significa muerte.”

En cambio, dijo Williams, el discurso de los mensajes de prevención debería cambiar “a algo que realmente abarque la salud individual y la responsabilidad compartida por la salud de los demás.”

¿Pueden los cambios legales de política institucional que no sean específicos de la salud tener un efecto sobre la salud?

 “Todos queremos sentirnos validados. …Queremos aceptación, queremos sentirnos orgullosos de quiénes somos. …Desde la perspectiva de la salud mental, es importante que las personas sepan que tienen acceso a todo—acceso, derechos, privilegios—lo que tengan acceso los demás.”
—John K. Williams

Los panelistas estuvieron de acuerdo en que los problemas de igualdad y de igualdad de derechos tienen un fuerte efecto sobre la salud. El tema del matrimonio fue usado como ejemplo. Stall indicó que “vivimos en un país donde el gobierno federal nos dice que la política oficial es la abstinencia hasta el matrimonio.… Sin embargo, si cualquiera de nosotros que somos hombres gay u hombres que tenemos sexo con otros hombres decidimos casarnos, ¡Socava completamente los cimientos del país!” Williams acordó que la negación de igualdad de derechos, como el derecho al matrimonio, “tiene un fuerte impacto sobre la manera en que nos vemos a nosotros mismos y la manera en que creemos que otros nos perciben” y tiene serias implicancias para la autoestima y la salud mental.

¿Cómo podemos organizar y brindar servicios de salud significativos y completos a los hombres gay?

 “La verdad es que tenemos que tener un enfoque diferente. Debemos construir comunidades fuertes y resistentes, programas fuertes y resistentes, organizaciones fuertes y resistentes, que puedan apoyar, como dijo Ron, no enfermedades sino salud y bienestar.”
—Steven Tierney

Gibson comentó que un abordaje basado en recursos para brindar servicios debe comenzar evaluando lo que la comunidad realmente necesita y quiere, y citó a la clínica Magnet de San Francisco como un modelo de cómo dicho principio funciona. La clínica comenzó a operar haciendo encuestas de la posible clientela; los miembros de la junta de asesores hicieron una campaña en el Castro, preguntando a los hombres gay “¿Qué te gusta del vecindario? ¿Qué no te gusta del vecindario? ¿Qué necesita el vecindario? ¿Cuál es la última cosa que el vecindario necesita?”

La intención de la organización era brindar pruebas diagnósticas para el VIH y enfermedades de transmisión sexual, pero los fundadores sabían que no daría resultado a no ser que Magnet combinara los servicios de diagnóstico con otros servicios estimados necesarios para la comunidad. Al escuchar y responder a esas opiniones—como indicó Gibson, “[nosotros] no asuminos que nosotros sabíamos todo”—la organización consolidó su credibilidad dentro de la comunidad.

En su resumen final, Steven Tierney indicó que este abordaje amplio y ecológico, claramente debe atender al contexto más amplio de salud y bienestar. Él citó un estudio de Kellogg sobre la salud de los hombres que determinó que los hombres tienen mayor tendencia a cuidarse a sí mismos—y tienen mejores resultados con respecto a la salud—“si pertenecen a una familia o sistema comunitario que afirma quiénes son como individuos.”

El abordaje de base comunitaria para lidiar con la adicción y la infección con el VIH debe comenzar construyendo la solidaridad en la comunidad: En las palabras de Tierney, “podemos controlar la metanfetamina, y podemos tratar las adicciones, y podemos controlar el VIH y otras cosas si trabajamos juntos—y, de hecho, no podemos hacerlo solos.” Él reconoció que los hombres gay viven en una sociedad más amplia que continúa tratándolos con estigma, discriminación y homofobia—y que por lo tanto es esencial construir en la comunidad la idea de que los hombres gay están trabajando para un bien común. “Queremos una comunidad que funcione, y cuando los hombres estén felices y cuando se sientan comprometidos no es cuando nos piden donar. Es cuando nos piden hacer.”

Este abordaje, sostuvo Tierney, no trata de crear una falsa ilusión; trata de crear un sentido de identidad común que afirme la valor del individuo en un sentido colectivo. Él le recordó a la audiencia que Harvey Milk solía decir en los primeros días de la crisis de salud, “Debemos darles esperanzas.” Tal vez haya parecido una respuesta facilista a la epidemia, pero existía un verdadero valor científico en esa perspectiva, dijo Tierney, citando estudios del Dr. Jerome Groupman, del Deaconess Hospital de Boston, que descubrió que los hombres VIH positivos a quienes se les daba la esperanza de supervivencia tenían cargas virales más bajas y una expectativa de vida más larga; su esperanza era expresada de manera tangible, incluyendo estrategias para acceder a la atención médica y apoyo comunitario. Fomentar la expectativa de un resultado positivo tenía un efecto beneficioso sobre el resultado mismo.

En terminos prácticos, esta investigación nos dice que la organización comunitaria debe brindar esperanza y optimismo en lo que hacemos; significa que nuestro enfoque debe incluir recursos al mismo tiempo que déficits. Ese sentido de esperanza y optimismo ha estado inherente en la respuesta a la crisis que los hombres gay enfrentaron como comunidad; cuando la epidemia del SIDA comenzó, no existían sistemas de atención médica que fueran culturalmente apropiados para hombres que aman a otros hombres. Entonces, observó Tierney, los miembros de la comunidad gay de San Francisco aprendieron a cuidarse unos a otros.

Los hombres gay construyeron sistemas y cambiaron la manera en que se brindan servicios de atención médica, servicios sociales y de vivienda. Y terminaron cambiando las instituciones no sólo para sí mismos. “El sistema de atención médica en este país y en el mundo es hoy radicalmente diferente gracias a lo que logramos”, dijo Tierney.

Conclusión

 “La meta no puede ser simplemente la prevención o manejo de enfermedades. Si esos fueran los objetivos primarios para organizarnos, requeriría que pensáramos sobre nosotros mismos como enfermos. La meta debe ser la salud y el bienestar definidos para nosotros y por nosotros.”
—Steven Tierney

El tema de este foro de discusión HIVision refleja un intento de desarrollar un abordaje más amplio para la salud de los hombres gay. Agregando a nuestas metodologías actuales sobre la prevención del VIH y del abuso de sustancias, tratamiento y atención médica, esta discusión exploró un territorio nuevo y desconocido, al participar en conversaciones francas y a veces incómodas sobre los problemas que los hombres gay enfrentan colectivamente todos los días.

Dentro de dicha conversación yace una manera nueva de hacer las cosas.

Como dijo Tierney, “la verdad es que tenemos que cambiar el diálogo de uno sobre enfermedad, como Ron dijo en sus comentarios anteriores, hacia uno sobre salud.” Esperamos que esta discusión franca nos ayude a cambiar el paradigma de la salud de los hombres gay, y a llevarlo desde la prevención y el manejo de enfermedades hacia un abordaje comprensivo basado en la salud y el bienestar.